萬海軍，袁柏思，魏 娟，吳 琳，陸 恒，王震凱，劉 炯，汪芳裕

1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京210002;2.解放軍75600 部隊醫(yī)院住院部

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，起源于黏膜肌層或固有肌層，多發(fā)生在食管中下段，其臨床癥狀不典型，易發(fā)生漏診和誤診，隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為該病重要的治療手段。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院近期行內(nèi)鏡下切除食管平滑肌瘤30例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年8 月-2015 年5 月南京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者30 例，均完成食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)，且均為單發(fā)病灶，主要癥狀為胸骨后不適感，或其他非特異性上消化道癥狀經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片、肝腎功及凝血機制。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前對病變行常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變的部位、大小、起源層次、回聲強度、生長方向、邊界以及與周圍臟器和大血管的關(guān)系。

1.3 治療方法 患者予靜脈基礎(chǔ)麻醉(丙泊酚)，常規(guī)心電監(jiān)護，內(nèi)鏡操作中采用CO2注氣設(shè)備。內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除 (endoscopic submucosal excavation，ESE)過程(見圖1):(1)內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準確定位;(2)選擇腫瘤瘤體表面做切口，選用生理鹽水亞甲藍腎上腺素混合液行黏膜下注射，Hook 刀切開黏膜;(3)透明帽輔助下IT 刀逐步分離切開黏膜下組織，暴露病變;(4)IT 刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離;(5)圈套器或異物鉗取出瘤體;(6)止血鉗處理出血灶及裸露小血管;(7)內(nèi)鏡直視下鈦夾縫合黏膜切口。標本送檢病理。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)過程(見圖2):(1)內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準確定位;(2)選擇距離腫瘤邊界做斜行切口，選用生理鹽水亞甲藍腎上腺素混合液行黏膜下注射，IT 刀橫向切開黏膜建立隧道口;(3)透明帽輔助下IT 刀逐步分離切開黏膜下組織，暴露病變;(4)IT刀沿腫瘤周圍分離黏膜肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體剝離;(5)圈套器取出瘤體;(6)止血鉗處理出血灶及裸露小血管，防止術(shù)后隧道內(nèi)出血;(7)內(nèi)鏡直視下鈦夾縫合黏膜切口。標本送檢病理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 30 例食管平滑肌瘤患者，男17 例，女13 例，年齡26 ～70 歲，平均年齡(52.3 ±11.7)歲。肌瘤主要位于食管中下段(中段16 例、下段9 例)，上段5 例。病變主要起源于黏膜基層(27 例)，固有肌層3 例。病變最大徑＜20 mm 29 例，≥20 mm 1 例。

圖1 ESE 手術(shù)過程 A:賁門下可見一黏膜下隆起性病變(黑色箭頭);B:沿病變邊緣用IT 刀作斜行切口;C:剝離瘤體;D:移除瘤體后的創(chuàng)面;E:鈦夾封閉創(chuàng)面;F:切除后的瘤體，大小約15 mm×12 mmFig 1 The endoscopic submucosal excavation procedure A:a submucosal tumor was found at the esophagogastric junction by endoscopy (black arrow);B:the tumor exposed after making a cross mucosal incision with IT knife;C:tumor exposure;D:the remnant submucosal and muscularis propria layer after tumor retrieval;E:closure of longitudinal mucosal incision by clips;F:The resected SMT size was 15 mm×12 mm

圖2 STER 手術(shù)過程 A:食管距門齒約25 cm 處可見一黏膜下隆起性病變;B:超聲內(nèi)鏡檢查提示病變起源于固有肌層(白色箭頭);C:于病變口側(cè)4 cm 處做2 cm 長橫切口;D:建立隧道;E:分離至瘤體上方;F:剝離瘤體;G:鈦夾封閉隧道;H:切除后的瘤體，大小約18 mm×20 mmFig 2 The submucosal tunneling endoscopic resection procedure A:a submucosal tumor (SMT)located at the middle of esophagus arising;B:endoscopic ultrasonography evaluation of the same tumor from muscularis propria (white arrow);C:making a 2 cm cross mucosal incision 4 cm far from the tumor;D:making a submucosal tunnel;E:exposure of the tumor top;F:tumor exposure completely;G:closure of the submucosal tunnel by clips;H:the resection specimen was a 18 mm×20 mm tumor

2.2 內(nèi)鏡下切除結(jié)果 食管黏膜肌層和固有肌層腫物完整切除率100%，術(shù)后病理證實均為平滑肌瘤，術(shù)中并發(fā)出血1 例，并發(fā)皮下氣腫1 例，無死亡病例。

2.3 并發(fā)癥處理 1 例發(fā)生術(shù)中明顯出血患者，分別采用熱活檢鉗、APC、鈦夾等方法在內(nèi)鏡下成功止血，無需輸血治療;1 例并發(fā)皮下氣腫，1 周后自行吸收。未發(fā)生食管穿孔及術(shù)后狹窄，未發(fā)生其他與手術(shù)或麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。

2.4 內(nèi)鏡隨訪 術(shù)后半年復(fù)查胃鏡未見復(fù)發(fā)，以后酌情每年隨訪1 次。

3 討論

食管黏膜下腫物是胃鏡檢查中常見的一種病變，多位于食管中下段，由于病變位于黏膜下，內(nèi)鏡無法進行活檢并進一步定性診斷，從而影響治療方案的確定。超聲內(nèi)鏡可分辨管壁層次，對食管黏膜下病變有較好的識別能力，定位準確率高，具有一定的定性能力，能夠判斷病變深度，從而在術(shù)前做到內(nèi)鏡下切除的評估［1］。本組病例內(nèi)鏡下治療前均行超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示，病變起源于黏膜肌層或固有肌層，并以低回聲光團為主要表現(xiàn)。

一般而言，起源于黏膜肌層的食管平滑肌瘤多以內(nèi)鏡下圈套電凝切除或黏膜剝離切除為主，而起源于固有肌層者多需行外科手術(shù)切除，新近采用的STER和ESE 的應(yīng)用可為起源于固有肌層腫物的切除提供一種新的微創(chuàng)治療方法［2-5］，即使出現(xiàn)穿孔，也可輕松閉合隧道口。本組病例對于≤1 cm 的病變，主要采取內(nèi)鏡下圈套電凝切除起源于黏膜肌層的食管平滑肌瘤，其操作時間短，患者恢復(fù)快，住院時間短，醫(yī)療費用較低，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。而對于病變≥1 cm 的病變，起源于黏膜肌層的食管平滑肌瘤，主要采用ESD方法進行切除。對固有肌層起源的食管平滑肌瘤，如病變≥1 cm，主要采用ESE 和STER 進行切除，可安全、完整地切除病灶，僅有1 例出現(xiàn)滲血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

有關(guān)食管平滑肌瘤手術(shù)切除的適應(yīng)證還存有一定爭議。對于起源于固有肌層的食管平滑肌瘤，既往多主張開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)處理。傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)是典型的小手術(shù)，大切口，由于創(chuàng)傷大、花費高、恢復(fù)慢，逐漸被胸腔鏡手術(shù)所代替。但胸腔鏡輔助食管平滑肌瘤切除術(shù)經(jīng)常會出現(xiàn)病變難以定位、某些部位病變操作困難等問題［6］。隨著內(nèi)鏡治療器械的開發(fā)和ESD 技術(shù)的成熟，ESE 和STER 技術(shù)的出現(xiàn)并應(yīng)用于起源于固有肌層的食管平滑肌瘤的治療中。該技術(shù)的優(yōu)點在于創(chuàng)面小，恢復(fù)快;保持了黏膜的完整性，當發(fā)生穿孔時，可以閉合隧道開口，由于穿孔處表面黏膜完整，可避免術(shù)后出現(xiàn)縱隔及胸腔感染，使手術(shù)風(fēng)險大大降低。相比外科開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)，STER 技術(shù)縮短了患者住院時間，減少了醫(yī)療費用，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性。

總之，本研究結(jié)果顯示食管黏膜下腫物通過術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估，內(nèi)鏡下治療十分安全。對大部分來源于黏膜肌層且直徑≤1 cm 的病變，可直接行套切，其操作簡單，并發(fā)癥極少，且切除創(chuàng)面干凈，患者恢復(fù)快。本研究對固有肌層起源的食管黏膜下腫物采用ESE和STER 切除，配合內(nèi)鏡下鈦夾的應(yīng)用，較為安全，可為食管黏膜下腫物的治療提供新的治療選擇。

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