胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

嵇建郭偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心胸外科， 江蘇 淮安 223300)

【摘要】目的探討胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律以及相關(guān)影響因素。方法回顧性研究行三野淋巴結(jié)清掃的食管癌手術(shù)病例123例，通過單因素分析及多因素統(tǒng)計(jì)其臨床病理資料與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系以及食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律。結(jié)果食管旁、氣管旁、隆突下為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域。單因素分析提示腫瘤長度、浸潤程度、分化程度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。多因素分析提示：腫瘤浸潤程度為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素(P=0.006)，其中T3、T4期較T1期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了6.681和7.827倍；食管旁、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，分別增加了6.896和5.277倍。結(jié)論胸上段食管癌容易出現(xiàn)頸部及氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)積極行頸部及中上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃；胸中段食管癌有上下雙向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，術(shù)中建議行胸、腹淋巴結(jié)清掃；而胸下段食管癌有腹部及下縱隔的食管旁、隆突下轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),可行中下縱隔及腹部區(qū)域淋巴結(jié)清掃。另外，因浸潤程度越深，越易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中可根據(jù)腫瘤浸潤情況，必要時(shí)行三野淋巴結(jié)清掃。

【關(guān)鍵詞】食管癌; 三野淋巴結(jié)清掃; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【中圖分類號(hào)】R 73-77

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.037

Abstract【】ObjectiveTo explore the rules and related factors of the lymphatic metastasis of thoracic esophageal carcinoma. MethodsWe have collected the clinical and pathological data of 123 cases from January 2013 to March 2014 underwent in three-field lymph node dissection for esophageal cancer，and through single factor analysis and multi factor analysis statistical methods analyzed the clinical and pathological data relationship with lymphatic metastasis and esophageal cancer with regional lymph node metastasis rule. ResultsThe paraesophageal, paratracheal, subcarinal had a good area of lymphatic metastasis of esophageal cancer. Single factor analysis showed that the tumor length, degree of differentiation, infiltration degree of lymphatic metastasis were statistically significant (P<0.05). Multivariate analysis showed that the depth of invasion had an important influence on the lymphatic metastasis of thoracic esophageal carcinoma (P=0.006),and comparing in T1 stage, the risk of lymphatic metastasis of T3 and T4 stage patients increased by 6.681, 7.827 times. Paraesophageal, paratracheal lymphatic metastasis were the risk factors to subcarinal lymphatic metastasis, increased by 6.896, 5.277 times.ConclusionUpper thoracic esophageal cancer prone to neck and paratracheal lymphatic metastasis should be done in the neck and upper mediastinal lymph node dissection. Middle thoracic esophageal carcinoma with upper and lower two-way characteristics of lymph node metastasis, intraoperative suggestions for thoracic and abdominal lymph node dissection. And the lower thoracic esophageal carcinoma has the characteristics of abdominal and lower esophageal mediastinal side, subcarinal transfer, feasible lower mediastinal and abdominal lymph node dissection. In addition, the degree of infiltration is deeper, more prone to lymph node metastasis.During the operation, according to the tumor infiltration, We should clean up the lymph nodes in three-field when necessary.

通訊作者：郭偉，主任醫(yī)師，E-mail:799501150@qq.com

收稿日期：( 2015-03-31； 編輯： 陳舟貴)

AnalysisofthelymphaticmetastasischaracteristicsandriskfactorsforthoracicesophagealsquamouscellcarcinomaJIJian,GUOWei

(Department of Thoracic Surgery, Huai’an First People’s Hospital, Nanjing Medical University, Huai’an 223300, Jiangsu, China)

【Keywords】Esophagealcarcinoma;Three-fieldlymphnodedissection;Lymphaticmetastasis

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，病程進(jìn)展迅速、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，治療上仍以外科治療為主。傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)方式5年生存率仍維持在30%左右[1，2]。近年來，日本學(xué)者倡導(dǎo)對(duì)胸段食管癌患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，以期提高食管癌分期的準(zhǔn)確性、局部控制率及患者長期生存率[3，4]。而大量研究也已證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是食管癌預(yù)后的最重要影響因素[5]。本研究回顧性分析我院胸外科2013年1月至2014年3月行三野淋巴結(jié)清掃的胸段食管鱗癌患者123例臨床資料，探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床手術(shù)合理清掃淋巴結(jié)提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料2013年1月～2014年3月在我科行三切口三野淋巴結(jié)清掃的胸段食管鱗癌患者123例，其中男性75例，女性48例，年齡42～74(60.98±6.28)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌，胸腹部CT等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前未接受放化療治療；術(shù)中淋巴結(jié)清掃在12枚以上。全部病例資料采用最新食管癌國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版(UICC, 2009版)分類處理。本組123病例共清掃淋巴結(jié)2234枚，平均18.16枚。

1.2手術(shù)方法三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)方法：經(jīng)右胸后外側(cè)第5肋間切口探查腫瘤位置、大小及與周圍組織關(guān)系，確定能夠切除后，常規(guī)行食管腫瘤的游離切除和縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢關(guān)胸。轉(zhuǎn)平臥位，經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，游離胃、離斷賁門，并用一次性切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，并清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁等腹腔淋巴結(jié)，同時(shí)經(jīng)頸部切口清掃氣管食管旁、鎖骨上及頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)，將管狀胃通過膈肌裂孔經(jīng)食管床自頸部拉出，離斷近端食管，將食管與胃行端側(cè)吻合，送入胃管及十二指腸營養(yǎng)管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(%)為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/總病例數(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(%)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清除淋巴結(jié)總數(shù)(枚)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其影響因素分析本組食管癌病例總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.27%(52/123)，總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為11.32%(253/2234)。單因素分析提示腫瘤長度、浸潤程度、分化程度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而腫瘤部位對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度無明顯相關(guān)影響(P>0.05)，見表1。多因素分析提示腫瘤浸潤程度為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素(P=0.006)，其中T3、T4期較T1期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了6.681、7.827倍；腫瘤部位、腫瘤長度、腫瘤分化程度對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無重要影響(P>0.05)，見表2。

2.2不同部位食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況本組資料顯示，食管旁、氣管旁、隆突下為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域。其中胸上段常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)轭i部及氣管旁，比例分別為23.81%和19.05%；胸中段常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)槭彻芘浴夤芘?、隆突下，比例分別為30.43%、17.39%和18.84%；胸下段常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)槭彻芘?、腹腔、隆突下，比例分別為21.21%、21.21%和15.15%，相關(guān)性檢驗(yàn)示：食管旁淋巴結(jié)與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈低度相關(guān)，r=0.344，P<0.01，見表3。

表1　123例胸段食管癌臨床病例資料

表2　食管癌腫瘤病理因素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

表3　食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況 [n(×10 -2) ]

2.3其他區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響Logistic多元回歸分析顯示，食管旁、氣管旁淋巴結(jié)陽性的患者較對(duì)應(yīng)該組淋巴結(jié)陰性的患者隆突下區(qū)域淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，分別增加了6.896和5.277倍，見表4。

表4　其他區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

3討論

目前手術(shù)仍是食管癌的主要治療手段，而如何提高手術(shù)根治性切除、減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移成為進(jìn)一步改善食管癌手術(shù)療效的關(guān)鍵。研究證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌患者預(yù)后的重要影響因素。但對(duì)于食管癌治療的具體手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍仍有爭議。日本學(xué)者提倡的行頸胸腹三切口淋巴結(jié)清掃的食管癌根治術(shù)，能夠徹底清掃腫瘤周圍的淋巴結(jié)，清除可能的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有益于提高患者5年生存率。既往研究也提示頸部、上縱隔、雙側(cè)喉返神經(jīng)、氣管旁、氣管旁、腹腔淋巴結(jié)為食管癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域。而經(jīng)右胸后外側(cè)切口能夠?qū)⑿g(shù)野完全暴露，有利于清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)、氣管旁、食管旁淋巴結(jié)，便于處理腫瘤與氣管膜部、隆突及主支氣管、奇靜脈和胸導(dǎo)管的關(guān)系，同時(shí)可以避免喉返神經(jīng)及對(duì)氣管、支氣管的損傷；而同時(shí)行頸部切口及上腹部正中切口可以利于徹底清掃頸部及腹部的淋巴結(jié)，還能夠避免對(duì)周圍臟器的損害，尤其是存在腹腔粘連造成解剖不清晰從而損從而害脾臟、結(jié)腸、胰腺等。但也有報(bào)道提示此手術(shù)方式存在著手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥及病死率高等缺點(diǎn)[6]，臨床上許多醫(yī)生對(duì)此種手術(shù)方式仍有較多疑慮。也有部分專家認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效差, 不建議行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)；而歐美專家多認(rèn)為食管癌是全身性的疾病，不提倡過分清掃周圍淋巴結(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤長度、浸潤程度、分化程度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而腫瘤部位對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因是因?yàn)槭彻莛つは聦拥牧馨凸艹龣M向穿透食管壁引流至附近的淋巴結(jié)，還存在垂直的縱向交通，這種不尋常的淋巴解剖使得食管癌早期即易廣泛轉(zhuǎn)移。一旦腫瘤侵犯至食管黏膜下層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著增加，而隨著腫瘤組織浸潤深度的增加，腫瘤出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也逐漸增加[7]。目前也有研究提示腫瘤分化程度食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[8]，腫瘤分化的程度越低，其惡性程度也就越高，更容易出現(xiàn)浸潤、轉(zhuǎn)移；腫瘤的長度在一定程度上反映了腫瘤生長的周期，隨著腫瘤周期的增加，也增加了其浸潤周圍組織、淋巴管從而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能。

本組研究發(fā)現(xiàn)食管旁、氣管旁、隆突下為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域，其中胸上段常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)轭i部及氣管旁，符合腫瘤可能沿著氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)；胸中段常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)槭彻芘?、氣管旁、隆突下，存在雙向轉(zhuǎn)移，但以上行為主；胸下段常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)槭彻芘?、腹腔、隆突下，也多為雙向轉(zhuǎn)移，并以下行向腹腔轉(zhuǎn)移為主。本研究結(jié)果與大多數(shù)胸段不同部位食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律相符合[9，10]。但也有報(bào)道存在食管病變段及相鄰區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移而遠(yuǎn)處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跳躍式轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[11]。同時(shí)既往研究也多報(bào)道食管旁、氣管旁淋巴結(jié)容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但較少報(bào)道隆突下淋巴結(jié)容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移[12，13]。但也有研究提示隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且可能為影響食管癌預(yù)后的重要因素[14]；還有專家認(rèn)為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是標(biāo)志上、下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的關(guān)鍵樞紐[15]。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)隆突下出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為14.63%，也為胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)區(qū)域之一。從解剖結(jié)構(gòu)上可以發(fā)現(xiàn)，隆突下淋巴結(jié)為食管旁-賁門胃小彎-胃左動(dòng)脈旁-腹腔動(dòng)脈旁途徑及沿食管旁兩側(cè)喉返神經(jīng)鏈向頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑之間的重要樞紐，可以同時(shí)匯集兩條路徑的淋巴匯入，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測率較高。不同區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析顯示，食管旁、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否轉(zhuǎn)移對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要影響，上述淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移相比，隆突下淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率分別提高了6.896、5.277倍。該結(jié)論更進(jìn)一步提示隆突下區(qū)域應(yīng)為食管癌上下兩條淋巴結(jié)鏈的中心，術(shù)中可作為前哨淋巴結(jié)指導(dǎo)胸上段或胸下段淋巴結(jié)的清掃。

4結(jié)論

研究結(jié)果顯示，胸上段食管癌容易出現(xiàn)頸部及氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)積極行頸部及中上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃；胸中段食管癌有上下雙向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，術(shù)中建議行胸、腹淋巴結(jié)清掃；而胸下段食管癌有腹部及下縱隔的食管旁、隆突下轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),可行中下縱隔及腹部區(qū)域淋巴結(jié)清掃。另外，因浸潤程度越深，越易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中可根據(jù)腫瘤浸潤情況，必要時(shí)行三野淋巴結(jié)清掃。

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