李勝華　鄒國榮　歐寧鋒　梁宇峰　陳欣健

[摘 要] 目的：探討肺腺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT影像轉(zhuǎn)移規(guī)律及相關(guān)影響因素。方法：2012年1月1日至2014年12月31日共收集101例經(jīng)病理確診的肺腺癌患者，患者入組治療前均給予胸部CT平掃+增強檢查?；仡櫺苑治龌颊呖v隔淋巴結(jié)的CT征象及影響因素。結(jié)果：101例患者中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移90例（89.1%），最常發(fā)生在10組（76.2%）、4組（69.3%）、7組（41.6%），其次多見于2組（31.7%）、5組（21.8%）、6組（20.8%）。其中單純的N1、N2、N3及N2+N3轉(zhuǎn)移率低（4%，4%，5%，3%）N1+N2轉(zhuǎn)移率30.7%，N1+N2+N3轉(zhuǎn)移率35.6%。單因素分析顯示吸煙、原發(fā)灶大小、肺外轉(zhuǎn)移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（P<0.05），多因素分析顯示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循由近及遠(yuǎn)、由肺門向縱隔、多站、逐站轉(zhuǎn)移的規(guī)律，出現(xiàn)孤立性、跳躍性轉(zhuǎn)移少見?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 肺腺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸部CT

中圖分類號：R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）06-004-04

DOI：10.11876/mimt201606002

Analysis on imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma LI Shenghua1，ZOU Guorong2，OU Ningfeng1，LIANG Yufeng1，CHEN Xinjian1. （1. Department of Radiology，Hexian Memorial Affiliated hospital of Southern Medical University，Guangzhou 511400 China；2.Department of Oncology，Panyu District Central Hospital， Guangzhou 511400 China.）

[Abstract] Objective： The aim of this study was to discuss the CT imaging regularity and influencing factors of mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma. Methods： 101 cases of pathologically confirmed lung cancer patients from January 1th， 2012 to December 31th， 2014 were enrolled， they were all given chest CT scan plus enhanced scanning. CT features and influencing factors of mediastinal lymph nodes in patients with retrospective analysis. Results： 90 cases of mediastinal lymph node metastasis in 101 lung adenocarcinoma patients （89.1%）， most often occurred in the group 10 （76.2%）， group 4 （69.3%）， group 7 （41.6%）， follwed group 2 （31.7%）， group 5 （21.8%）， group 6 （20.8%）. Among them， the simple N1， N2， N3 and N2+N3 transfer rate was low （4%， 4%， 5%， 3%）， N1+N2 transfer rate was 30.7%， N1+N2+N3 transfer rate was 35.6%. Univariate analysis showed that smoking， primary tumor size， pulmonary metastasis， UICCT staging and UICCM staging were the influencing factors of mediastinal lymph node metastasis in lung adenocarcinoma （P<0.05）， multivariate analysis showed that mediastinal lymph node metastasis was closely related to extrapulmonary transfer （P<0.05）. Conclusions： Mediastinal lymph node metastasis of lung adenocarcinoma is in accordance with the regularity， from near to the distant， from hilum to mediastinum， multi-stationed， station by station， but isolated skip metastasis is rare. Mediastinal lymph node metastasis is closely related to the metastasis of lung.

[Key words] lung adenocarcinoma； Lymph node metastasis； Chest CT

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見和主要的轉(zhuǎn)移途徑。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌療效及術(shù)后生存的重要因素。目前確診縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)手段是基于手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)的病理檢測和影像學(xué)檢查，而部分肺癌患者無法手術(shù)。因此CT作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢測手段，對術(shù)前及不能手術(shù)患者的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估尤為重要。肺腺癌在NSCLC中目前發(fā)病率呈上升趨勢，文獻(xiàn)報道肺腺癌相對于鱗癌容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。隨著基因分子病理檢測技術(shù)的發(fā)展，肺腺癌基因檢測日益完善，肺腺癌的EGFR突變率高，EGFR突變是肺腺癌患者使用小分子絡(luò)氨酸激酶最關(guān)鍵的預(yù)測因素。但EGFR突變患者是否預(yù)示著較少的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移？EGFR分型對肺腺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響目前不明確，國內(nèi)外少見報道?；谝陨媳尘?，我們對101例肺腺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT影像學(xué)特點及相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，同時分析EGFR狀態(tài)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，進(jìn)一步研究轉(zhuǎn)移規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院及番禺區(qū)中心醫(yī)院2012年1月至2014年12月期間圖像儲存與傳輸（ PACS） 系統(tǒng)中101例肺腺癌患者資料。入組患者均經(jīng)病理確診為肺腺癌，具有完整的臨床資料，治療前均給予胸部CT平掃+增強檢查。入組患者中位年齡63歲（27～85歲）；男56例，女45例；PS評分1-2分79例、3-4分22例；EGFR基因無突變66例（65.3%）、10因子突變19例（18.8%）、21因子突變14例（13.9%）、其他因子突變2例（2%）；臨床分期依照UICC肺癌TNM第七版分期標(biāo)準(zhǔn)I期8例（7.9%）、II期1例（1%）、IIIa期13例（12.9%）、IIIb期13例（12.9%）、IV期66例（65.3%）。

1.2 CT掃描方法

所有患者均行胸部CT平掃+增強掃描，采用GE Lightspeed plus 4排螺旋CT機，層厚5mm，螺距1.0，掃描范圍自肺尖至肺底，增強掃描自肘靜脈以3mL/s靜脈團注碘海醇（300 mgI/ mL） 80～100 mL，開始注射造影劑后20～25s為動脈期，60～70s為靜脈期。重建層厚、間距為5mm，必要時進(jìn)行2.5mm重建。

1.3 縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及陽性判定標(biāo)準(zhǔn)

縱隔淋巴結(jié)分組采用2009年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC） 最新胸內(nèi)淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)分為14組。淋巴結(jié)短徑≥10 mm且無鈣化為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT檢查結(jié)果記為陽性，<10 mm為陰性。記錄淋巴結(jié)的分組及與原發(fā)灶的位置關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Logist回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶情況

患者原發(fā)病灶大小：<2cm 10例（9.9%）；≥2～3cm15例（14.9%）；≥3～<5cm36例（35.6%）；≥5～<7cm19例（18.8%）。原發(fā)灶位于右上肺31例（30.7%），右中肺11例（10.9%），右下肺11例（10.9%），左上肺27例（26.7%），左下肺21例（20.8%）。

2.2 縱隔陽性淋巴結(jié)分布情況

入組患者90例（89.1%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)陰性者11例（10.9%）。101例患者中，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在10組（76.2%）、4組（69.3%）、7組（41.6%），其次見于2組（31.7%）、5組（21.8%）、6組（20.8%）。1組、3組、8組、9組、11組少見，見表1。

101例患者縱膈淋巴結(jié)分期N0期11例、N1期4例、N2期4例、N3期5例、N1+N2 期31例發(fā)生率30.7%、N1+N2+N3 36例發(fā)生率35.6%、N1+N3期7例（6.9%）、單純的N1、N2、N3及N2+N3 發(fā)生率不超過5%；跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率17.9%，其中N2跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率7%，N3跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率10.9%。

2.3 影響患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素分析

單因素分析顯示吸煙、原發(fā)灶大小、肺外轉(zhuǎn)移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素見表2，將上述因素納入多因素分析顯示僅肺外轉(zhuǎn)移是肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后因素（表3）。

3 討論

肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循由下到上，由近及遠(yuǎn)，由肺內(nèi)到縱隔的規(guī)律[1-2]，充分了解肺癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及規(guī)律，可為術(shù)中行淋巴結(jié)廓清及放療靶區(qū)設(shè)定提供重要依據(jù)。文獻(xiàn)報道肺腺癌比鱗癌更易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]，但專門針對肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報道少見[3-4]。本研究中101例肺腺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率89.1%，最常發(fā)生在10、4、7組，其次見于2、5、6組，與以往的文獻(xiàn)報道相似[5-6]?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，N1+N2 發(fā)生率30.7%，N1+N2+N3 發(fā)生率35.6%。單純的N1、N2、N3及N2+N3 發(fā)生率不超過5%，跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率17.9%，提示肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有循站轉(zhuǎn)移、多站轉(zhuǎn)移的規(guī)律，部分患者出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移。謝昭華等[6]報道跳過肺門直接轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)發(fā)生率為14.9%，與本研究一致。而王思愚等[7]報道縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率占胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30.7%，分析差異原因，王思愚等納入的176例患者均為能手術(shù)的Шa患者，本組患者IIIa期患者12.9%，IIIb期及IV期患者78.2%，入組患者分期晚，導(dǎo)致淋巴結(jié)多區(qū)域、多站發(fā)生轉(zhuǎn)移的機會增加。

NSCLC的原發(fā)部位在一定程度上可決定其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。不同肺葉發(fā)生的肺癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各有特點。文獻(xiàn)報道[2，8]上葉肺癌發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率比下（中）葉肺癌高。下（中）葉肺癌的下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較上葉肺癌高。但朱斌等[1]認(rèn)為肺癌?？鐓^(qū)域縱隔轉(zhuǎn)移，肺下葉癌縱隔轉(zhuǎn)移與肺上葉癌無差異。本文顯示肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與肺葉的位置無關(guān)?？赡芘c入組患者為腺癌，大部分為晚期患者，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例高，容易發(fā)生交通轉(zhuǎn)移相關(guān)。Nboukazu等[9]報道在多因素分析中肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小有關(guān)，當(dāng)腫瘤直徑>4.1cm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到50%。馬軍亮等[10]結(jié)果顯示：直徑>3cm的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較≤3cm的腫瘤發(fā)生率高。本研究單因素分析顯示吸煙、原發(fā)灶大小、肺外轉(zhuǎn)移、UICCT分期、UICCM分期為影響肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，但多因素分析僅顯示肺外轉(zhuǎn)移是影響縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素，可能與本研究入組患者病期晚、肺外轉(zhuǎn)移發(fā)生率高有關(guān)，值得進(jìn)一步對不同分期進(jìn)行分層探討。

肺腺癌的EGFR突變率高，在亞裔人群中可高達(dá)40%[11]。EGFR狀態(tài)明顯影響肺腺癌的治療策略及預(yù)后。文獻(xiàn)報道[12-13]EGFR突變可促進(jìn)肺腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但俞哲燕等[14]研究報道肺腺癌EGFR突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。本文入組患者EGFR突變率34.7%，顯示EGFR狀態(tài)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)；多因素分析也提示EGFR突變不是肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。馬育華[12]、鄭軍[13]等研究的入組患者均分期較早，T4及IV期病例少，本組IV期患者占65.3%。而影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素除受體表達(dá)以外，腫瘤T分期、原發(fā)灶的大小占有重要的因素。今后研究設(shè)計可針對不同分期的肺腺癌分層分析EGFR狀態(tài)對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。

綜上所述，肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循由近及遠(yuǎn)、由肺門向縱隔、多站、逐站轉(zhuǎn)移的規(guī)律，出現(xiàn)孤立性、跳躍性轉(zhuǎn)移少見。肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肺外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 朱斌，柳倉生.非小細(xì)胞肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素及規(guī)律的探討[J].中國腫瘤臨床，2012，39（15）：1115-1118.

[2] 田界勇，魏大中，馬冬春，等.非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析[J].中國癌癥雜志，2012，22（5）：385-388.

[3] 張鋒，石靜濱.肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 CT影像與病理診斷的一致性研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（10）：922-924.

[4] 崔永，李浩，常棟，等.直徑≤3 cm的周圍型肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（5）：413-414.

[5] 王長利，尤健，孫承軍，等.肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其臨床意義[J].中國肺癌雜志，2004，7（5）：438-441.

[6] 冉鵬，肖家榮，謝昭華.215例肺癌的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床分析[J].中國腫瘤臨床，2008，35（17）：988-990，997.

[7] 王思愚，吳一龍，區(qū)偉，等.非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的研究[J].中華腫瘤雜志，2001，23（3）：259-261.

[8] 羅凌青，張建中，崔海寧，等.155例肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究[J].中國肺癌雜志，2007，1O（5）：422-424.

[9] Fuwa N，Mitsudomi T，Daimon T，et al.Factors involved in lymph node metastasis in clinical stageⅠ non-small cell cancer-from stuidies of 604 surgical ceases[J].Lung Cancer，2007，57（3）：311-316.

[10] 馬軍亮，劉倫旭，蒲強，等.肺鱗癌和肺腺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析[J].中國腫瘤臨床，2009，36（20）：1156-1158.

[11] Siegelin MD，Borczuk AC.Epidermal growth factor receptor mutations in lung adenocarcinoma[J].Lab Invest，2014，94（2）：129-137.

[12] 馬育華，鄭燕，郟雁飛，等.EGFR 與 DEC1蛋白共表達(dá)促進(jìn)肺腺癌腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，50（3）：24-28.

[13] 鄭 軍，謝貴元，李 姣等.非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變的臨床意義研究[J].中國腫瘤臨床，2014，41（14）：904-907.

[14] 俞哲燕，周建婭，徐旋里，等.肺腺癌 EGFR突變的臨床特征及影像學(xué)特點[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34（2）：199-203.