常規(guī)超聲聯(lián)合CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

鄭健玲+陳瓊瑤+姚志勛

摘 要 目的：探討常規(guī)超聲聯(lián)合CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2012年2月至2014年2月期間我院術(shù)后病理組織學(xué)確診為甲狀腺乳頭狀癌患者病例141例，分成試驗(yàn)組（51例，常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查）、CT對(duì)照組（45例，單純CT檢查）和US對(duì)照組（45例，單純超聲檢查），比較三種方法在甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中各自的價(jià)值。結(jié)果：試驗(yàn)組行單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)48例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，共采集預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)226枚。診斷準(zhǔn)確率CT對(duì)照組為43.90%、US對(duì)照組為58.14%、試驗(yàn)組為70.59%，試驗(yàn)組明顯高于CT與US對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組Ⅰ-Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)的診斷陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查可顯著改善甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度，值得臨床進(jìn)一步實(shí)踐。

關(guān)鍵詞 常規(guī)超聲 CT 甲狀腺乳頭狀癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0049-05

The value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma with cervical lymph node metastasis*

ZHENG Jianling**， CHEN Qiongyao， YAO Zhixun

（The Peoples Hospital of Chaoyang District in Shantou City， Shantou 515100， China）

ABSTRACT Objective： To study the value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma （PTC） with cervical lymph node metastasis. Methods： The data from 141 PTC patients diagnosed by postoperative histopathology were retrospectively analyzed and the patients were divided into an experimental group （51 cases， examined with conventional ultrasonography combined with CT）， a CT control group （45 cases， examined only with CT） and a US control group （45 cases， examined only with conventional ultrasonography） and their values in the diagnosis of PTC with lymph node metastasis were compared. Results： There were 48 cases undergoing unilateral neck dissection and 3 cases undergoing bilateral neck dissection and a total of 226 pieces of the predicted positive cervical lymph node metastasis were collected in the experimental group. The diagnostic accuracy was 43.90% in the CT control group， 58.14% in the US control group and 70.59% in the experimental group and was significantly higher in the experimental group than the other two groups（P<0.05）.The positive rate diagnosed as PTC metastasis inⅠ～ Ⅵ zone was significantly higher in the experimental group than the other two groups （P<0.05）. Conclusion： Conventional ultrasonography combined with CT can significantly improve the diagnostic accuracy of PTC with cervical lymph node metastasis and is worthy of further clinical practice.

KEY WORDS conventional ultrasonic； CT； diagnosis； papillary thyroid carcinoma； lymph node metastases

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的80%[1]。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者最為主要的轉(zhuǎn)移方式，目前對(duì)于頸淋巴結(jié)陽(yáng)性患者實(shí)施甲狀腺根治術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)尚無(wú)異議，但對(duì)于頸淋巴結(jié)陰性患者是否實(shí)施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及其手術(shù)時(shí)機(jī)、范圍等問題尚存在明顯的爭(zhēng)議[2]。2012年國(guó)內(nèi)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診治指南”中已明確提出對(duì)全部分化型甲狀腺癌行預(yù)防性清掃病灶同側(cè)第六組淋巴結(jié)。超聲是術(shù)前評(píng)定甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要檢查手段，但尚缺乏“每水平”為視角作分析研究。本研究通過探討常規(guī)超聲聯(lián)合CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，以指導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者治療方案的制定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年2月至2014年2月期間術(shù)前診斷甲狀腺癌與術(shù)后病理組織學(xué)檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌患者141例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具有手術(shù)適應(yīng)證，符合甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。全部分化型甲狀腺癌患者均行預(yù)防性清掃病灶同側(cè)第六組淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、肝腎功能障礙、全身感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙與精神性疾病患者。常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查作為試驗(yàn)組，單純CT檢查作為CT對(duì)照組，單純超聲檢查作為US對(duì)照組。試驗(yàn)組：51例，其中男5例，女46例，年齡16～66歲，平均年齡（39.62±10.31）歲，腫瘤部位：左側(cè)20例，右側(cè)28例，雙側(cè)3例；CT對(duì)照組：45例，其中男4例，女41例，年齡17～67歲，平均年齡（39.54±10.18）歲，腫瘤部位：左側(cè)18例，右側(cè)24例，雙側(cè)3例；US對(duì)照組：45例，其中男3例，女42例，年齡18～69歲，平均年齡（39.37±10.24）歲，腫瘤部位：左側(cè)19例，右側(cè)25例，雙側(cè)1例；三組患者在性別、年齡與腫瘤部位等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

采用GE Vivid-3型、Aloka SSD-2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.3 MHz。全部患者取仰臥位，枕頭置于頸肩部下方，墊高肩部，頭部適當(dāng)向后仰，檢查甲狀腺各切面。

1.2.2 CT檢查

采用Siemens 16層螺旋CT機(jī)，采用CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查，以優(yōu)維顯370（德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司） 60～85 ml作為CT增強(qiáng)造影劑，2～2.8 ml/s靜脈推注，層厚1～3 mm，從乳突水平至胸骨切跡水平行頸部掃描，參照頸淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)記錄淋巴結(jié)數(shù)目、形態(tài)大小與部位。

1.2.3 原發(fā)病灶治療方法

對(duì)于已行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)患者，經(jīng)常規(guī)超聲、CT檢查甲狀腺發(fā)現(xiàn)可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶患者在預(yù)防性病灶同側(cè)第六組淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上采用針對(duì)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸淋巴門結(jié)構(gòu)破壞，頸淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，頸淋巴結(jié)彌漫性或局部高回聲，頸淋巴結(jié)呈粗大或細(xì)小鈣化，頸淋巴結(jié)呈近圓形（長(zhǎng)短徑<1.5），頸淋巴結(jié)呈囊性改變[4]。

1.3.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化而淋巴門血管未見強(qiáng)化，頸淋巴結(jié)呈不均勻、環(huán)形強(qiáng)化，頸淋巴結(jié)呈粗大或細(xì)小鈣化，淋巴結(jié)內(nèi)可見砂粒樣液化或鈣化，頸淋巴結(jié)呈囊性或壞死改變。對(duì)于淋巴門血管強(qiáng)化與淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化則可診斷為頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生[5]。

1.3.3 頸淋巴結(jié)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

參照1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)頸部淋巴結(jié)分區(qū)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，頜下淋巴結(jié)與頦下淋巴結(jié)（Ⅰ區(qū)），頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下組（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)），鎖骨上淋巴結(jié)與副神經(jīng)淋巴鏈（Ⅴ區(qū)）、頸前區(qū)淋巴結(jié)或內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)），手術(shù)期間頸淋巴結(jié)清掃組織標(biāo)本被整塊清除后，由手術(shù)操作者根據(jù)解剖標(biāo)志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)，并做標(biāo)記，由病理科醫(yī)師根據(jù)標(biāo)記進(jìn)行分區(qū)取材，仔細(xì)觀察淋巴結(jié)形態(tài)大小、數(shù)目等，報(bào)告淋巴結(jié)數(shù)目及其頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在各分區(qū)中的分布特點(diǎn)。

1.3.4 診斷結(jié)果比較

以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT檢查、常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率和診斷陽(yáng)性率。診斷準(zhǔn)確率=術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)/預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；診斷陽(yáng)性率= 術(shù)后病理診斷陽(yáng)性例數(shù)/預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、CT檢查結(jié)果

常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者51例（圖1），其中行單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)48例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，共行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)54例，共采集預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)226枚（圖1）。

2.2 診斷準(zhǔn)確率的比較

CT對(duì)照組診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例，再經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，診斷準(zhǔn)確率為43.90%（18/41）；US對(duì)照組診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例，再經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例，診斷準(zhǔn)確率為58.14%（25/43）；試驗(yàn)組診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，再經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，診斷準(zhǔn)確率為70.59%（36/51）；常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度明顯高于CT檢查，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.68，P<0.05）。全部患者均采用電話、家庭、門診隨訪方式進(jìn)行為期2年的隨訪，手術(shù)當(dāng)天至隨訪截止，無(wú)1例患者死亡，生存率為100.00%（79/79）。

2.3 轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)的診斷效能

試驗(yàn)組甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅰ-Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)的診斷陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1～3）。

3 討論

PTC是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，約占甲狀腺癌的85%，惡性度也最低，任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童或年輕女性，由于其腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，故易被忽視[6]。近年來，隨著人們生活、飲食、環(huán)境等方式發(fā)生變化，PTC的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，其臨床鑒別診斷也逐漸受到人們的關(guān)注，但由于病理學(xué)診斷較為復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)且屬于有創(chuàng)操作等，不利于臨床推廣，故尋求簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、低創(chuàng)的診斷方法對(duì)早期指導(dǎo)PTC的治療具有重要的臨床價(jià)值[7]。

有研究顯示，超聲檢查是診斷PTC首選的影像學(xué)檢查方法之一，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲學(xué)專家診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，但由于易受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等因素影響，仍有較多病例出現(xiàn)誤診或漏診，進(jìn)而影響早期的診治[8]。而有相關(guān)研究表明，隨著對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)加深及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT已被廣泛應(yīng)用于多種癌癥的鑒別診斷中，且具有較為良好的準(zhǔn)確性[9]。本研究中經(jīng)頸部觸診、常規(guī)超聲與CT檢查均發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者45例，經(jīng)隨訪證實(shí)發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者11例，提示在臨床與影像學(xué)檢查期間均未發(fā)現(xiàn)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，尚存在24.44%發(fā)生隱匿性淋巴轉(zhuǎn)移，需實(shí)施第二次手術(shù)。另一方面，當(dāng)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積較大甚至出現(xiàn)部分融合時(shí)，則容易引起手術(shù)醫(yī)師的注意，故應(yīng)充分避免因漏診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。但當(dāng)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積較小，臨床與病理分期則容易出現(xiàn)不一致，則需重新調(diào)整治療方案。因此，準(zhǔn)確的檢查手段在指導(dǎo)治療方案的制定與調(diào)整中具有重要的價(jià)值[10]。本研究結(jié)果提示在PTC診斷過程中，常規(guī)超聲是一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，具有簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)勢(shì)，通過超聲波可有效協(xié)助醫(yī)師充分了解淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血流特征，在淺表淋巴結(jié)的定量與定性診斷中具有重要的價(jià)值[11]。而CT檢查可以進(jìn)一步了解甲狀腺腫物、腫大淋巴結(jié)與周圍組織結(jié)構(gòu)如氣管、食管、喉、頸部大血管等的關(guān)系，有利于協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步明確腫瘤的進(jìn)展及性質(zhì)，也是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為有效與簡(jiǎn)便的檢查手段，有助于PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別診斷[12]。因此，我們認(rèn)為在二者聯(lián)合檢查下，常規(guī)超聲檢查可充分彌補(bǔ)CT檢查的不足，減少手術(shù)操作者的主觀依賴性，通過整體評(píng)估頸總區(qū)，增加CT對(duì)非特異性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能，而CT檢查又可協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步明確腫瘤的進(jìn)展及性質(zhì)，為超聲診斷提供更為完整的診斷依據(jù)，故二者聯(lián)合檢查可有效提高PTC鑒別診斷的準(zhǔn)確性及可明顯提高PTC患者轉(zhuǎn)移陽(yáng)性頸淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確度，且二者的操作均簡(jiǎn)便、快速、低創(chuàng)，顯示其在早期指導(dǎo)PTC治療方案的制定與調(diào)整中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合CT檢查可顯著改善單獨(dú)CT檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度，值得臨床進(jìn)一步實(shí)踐。

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