王波 范秋平 季衛(wèi)平

[摘要] 目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療的圍手術(shù)期失血情況。 方法 選擇我院2011年1月～2015年1月的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中關(guān)節(jié)置換組67例，PFNA組82例。將患者分為四組：有輸血的PFNA組（A組），有輸血的THA組（B組），無輸血的PFNA組（C組），無輸血的THA組（D組）；觀察并比較術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天的血紅蛋白、白蛋白、輸血量等指標(biāo)。 結(jié)果 A、B組術(shù)前白蛋白與術(shù)后白蛋白下降值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C、D組術(shù)前白蛋白與術(shù)后白蛋白下降值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C、D組術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C、D組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B、C、D組術(shù)后第4天與術(shù)后第7天血紅蛋白差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 THA組輸血量相對(duì)大。輸血組白蛋白下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未輸血組THA白蛋白下降更加明顯。術(shù)后兩種手術(shù)方式均有白蛋白和血紅蛋白下降，輸血PFNA組下降時(shí)間略晚于THA組。兩種手術(shù)方式，無論有沒有輸血，術(shù)后第4天后血紅蛋白均有明顯上升趨勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；圍手術(shù)期失血

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0074-03

Evaluation of perioperative blood loss following THA and PFNA for intertrochanteric fracture in aged patients

WANG Bo FAN Qiuping JI Weiping

Department of Orthopaedics， the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the perioperative blood loss following total hip arthroplasty （THA） and proximal femoral nail antirotation（PFNA） for intertrochanteric fracture in aged patients. Methods Elderly patients with intertrochanteric fracture who treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were analyzed. Sixty-seven patients underwent THA， and the other 82 patients underwent PFNA. The patients were divided into four groups： PFNA with blood transfusion （group A）， THA with blood transfusion （group B）， PFNA without blood transfusion （group C）， and THA without blood transfusion （group D）. Hemoglobin， albumin， blood transfusion volume and other indicators were observed and compared preoperatively and at 1 day， 4 days and 7 days postoperatively. Results There was no significant decrease in pre- and postoperative albumin value was found in group A or B （P>0.05）， while the decrease was significant in group C and D （P<0.05）. The difference in hemoglobin between preoperative and 1 day postoperative values was statistically significant in group A， B， C and D （P<0.05）. The difference in hemoglobin between 1 day and 4 days after surgery was statistically significant in group A and B （P<0.05）， while it was not significant in group C and D （P>0.05）. No significant difference in hemoglobin was found between 4 days and 7 days after surgery in group A， B， C or D （P>0.05）. Conclusion The THA group required more blood transfusion relatively. The decline in albumin is not statistically significant in transfusion group while it is significant in THA without blood transfusion group. Both of the surgical methods caused decreases in albumin and hemoglobin after surgery. The decrease is slightly later in the PFNA with blood transfusion group than in the THA group. Hemoglobin is significantly increased in both surgical methods at 4 days after surgery， no matter blood transfusion is used or not.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Total hip arthroplasty； Proximal femoral nail antirotation； Perioperative blood loss

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折。引起老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的因素主要有骨質(zhì)疏松、老年人活動(dòng)不便、其他內(nèi)科疾病[1]，且隨著老年人年齡增長(zhǎng)，越來越容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式主要有非手術(shù)治療、外固定支架固定、髓外系統(tǒng)固定、髓內(nèi)系統(tǒng)固定、人工關(guān)節(jié)置換等。由于手術(shù)的方式相對(duì)較多，且尚無定論，目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)方式選擇還存在較大爭(zhēng)議，不同專業(yè)方向的醫(yī)生持有不同的見解，創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生傾向于選擇髓內(nèi)系統(tǒng)固定，關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生則羅列很多關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)[3-6]。既往對(duì)于隱性失血的大量研究大多都是基于Gross方程進(jìn)行[7-10]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院的院前所使用的平車無法完成對(duì)患者身高體重的有效評(píng)估，本文旨在通過對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工關(guān)節(jié)置換組與PFNA組的圍手術(shù)期失血情況觀察分析，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)決策提供客觀參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2015年1月的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。其中關(guān)節(jié)置換組67例，患者年齡65～89歲，平均（75.0±6.3）歲，男24例，女43例；Evans-Jensen分型ⅡA型12例，ⅡB型35例，Ⅲ型20例。PFNA組82例，患者年齡63～88歲，平均（73.0±8.3）歲，男32例，女50例，Evans-Jensen分型ⅡA型19例，ⅡB型37例，Ⅲ型26例。將患者分為四組：有輸血的PFNA組（A組）36例，有輸血的THA組（B組）40例，無輸血的PFNA組（C組）46例，無輸血的THA組（D組）27例。無血液系統(tǒng)疾病、腫瘤病史及其他凝血造血功能障礙病史[11]。入院至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均（3.0±0.8） d。

1.2 術(shù)前血化驗(yàn)指標(biāo)

血常規(guī)、生化、血凝分型、輸血Ⅱ號(hào)、輸血Ⅲ號(hào)、乙肝三系。

1.3 PFNA組的手術(shù)方式

患者全麻成功后仰臥位，擺好體位。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后行消毒鋪巾。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上作一切口，長(zhǎng)約4～7 cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離達(dá)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，插入主釘。C臂機(jī)檢查位置滿意后，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頸鉆入導(dǎo)針，測(cè)深后沿導(dǎo)針置入螺旋刀片。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，于主釘遠(yuǎn)端置入鎖釘一枚。沖洗創(chuàng)口后逐層縫合，切口放置引流皮片1條，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

1.4 THA組的手術(shù)操作

患者麻醉成功后取側(cè)臥位，前后髂托固定，常規(guī)消毒鋪巾。切口采用改良Hardinge切口[12]，于小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，處理髖臼周圍軟組織，磨銼髖臼，髖臼杯固定后安裝內(nèi)襯。于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)開口、擴(kuò)髓至合適大小，安裝試件，復(fù)位后比對(duì)雙下肢是否等長(zhǎng)，裝入真柄后復(fù)位大小轉(zhuǎn)子及碎骨塊，大的骨塊用鋼絲捆扎，小骨塊則用O號(hào)可吸收線固定。安裝股骨頭后復(fù)位，檢查活動(dòng)度。沖洗創(chuàng)口后逐層縫合，切口放置1條皮管引流，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

1.5 術(shù)后引流

術(shù)后48 h內(nèi)THA組拔除引流管，PFNA組拔除切口皮片。術(shù)后第1天、第4天、第7天分別復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血凝分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組圍手術(shù)期白蛋白及血紅蛋白變化情況比較

A、B組術(shù)前白蛋白與術(shù)后白蛋白下降值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C、D組術(shù)前白蛋白與術(shù)后白蛋白下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C、D組術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白變化差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白變化差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C、D組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白變化差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B、C、D組術(shù)后第4天與術(shù)后第7天血紅蛋白變化差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 四組圍手術(shù)期白蛋白及血紅蛋白（Hb）變化比較（x±s）

2.2 THA與PFNA組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度比較

THA組與PFNA組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。THA組與PFNA組手術(shù)切口長(zhǎng)度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 PFNA組與THA組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度比較（x±s）

3 討論

患者骨折后的失血主要包括顯性失血和隱性失血[13]。顯性失血量總和=吸引器中量-沖洗量+紗布中積血量+術(shù)后失血量（傷口引流量+滲出）。隱性失血=理論失血總量-顯性失血+術(shù)中輸血或自體血回輸。但是目前的研究多數(shù)是對(duì)隱性失血的機(jī)制及失血總量計(jì)算的研究[14-20]，且很少有術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察的研究結(jié)果，尤其是對(duì)圍手術(shù)期白蛋白及血紅蛋白的動(dòng)態(tài)觀察。我們所做的研究旨在發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期白蛋白及血紅蛋白的變化規(guī)律，為臨床工作提供客觀的參考依據(jù)。

根據(jù)我們的研究結(jié)果分析，輸血組PFNA與關(guān)節(jié)置換后白蛋白下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)后導(dǎo)致患者白蛋白下降無明顯差異。未輸血組PFNA與關(guān)節(jié)置換后白蛋白下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸血后兩組白蛋白下降有明顯差異。輸血組白蛋白下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與術(shù)中輸血后患者在手術(shù)中檢測(cè)的白蛋白已經(jīng)補(bǔ)充到理想狀態(tài)有關(guān)，但是白蛋白下降在未輸血的關(guān)節(jié)置換組會(huì)更明顯，我們?cè)谂R床工作中要注意復(fù)查肝功能，及時(shí)予以補(bǔ)充提高血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后下肢水腫等情況發(fā)生。

術(shù)前與術(shù)后第1天檢測(cè)的血紅蛋白變化值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合實(shí)際情況分析提示PFNA組在輸血之后呈上升趨勢(shì)，髖關(guān)節(jié)置換后患者有下降趨勢(shì)，結(jié)合輸血組PFNA與關(guān)節(jié)置換后輸血量的統(tǒng)計(jì)，提示關(guān)節(jié)置換組每次的輸血量超過PFNA組，即便PFNA組與關(guān)節(jié)置換組的χ2檢驗(yàn)提示兩組輸血與否差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A、B組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白變化值比較顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合實(shí)際情況分析，我們認(rèn)為PFNA組術(shù)后第1天至第4天，血紅蛋白總體還是呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，提醒我們?cè)诮窈蠊ぷ髦幸⒁鈾z查患者的血常規(guī)變化，及時(shí)對(duì)癥處理，利于患者康復(fù)。C、D組術(shù)后第1天與術(shù)后第4天血紅蛋白變化值比較顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體為下降趨勢(shì)。結(jié)合ABCD組的結(jié)果分析，提示輸血尤其是適當(dāng)輸血之后對(duì)于維持患者血紅蛋白濃度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極作用，也提示我們要加強(qiáng)術(shù)后4天內(nèi)對(duì)患者的觀察，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能評(píng)估患者病情。

輸血組術(shù)后第4天與術(shù)后第7天血紅蛋白差值均有上升，說明無論ABCD組在術(shù)后第4天至第7天過程中，是血紅蛋白總體上升的時(shí)間，也是患者術(shù)后恢復(fù)的重要時(shí)間。

根據(jù)PFNA組與關(guān)節(jié)置換組手術(shù)切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，提示關(guān)節(jié)置換組手術(shù)切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間均比PFNA組長(zhǎng)（P<0.05），也解釋了關(guān)節(jié)置換組出血量相對(duì)較多，需要輸血的量相對(duì)較多。

綜上所述，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，結(jié)合圍手術(shù)期的失血情況分析，PFNA與關(guān)節(jié)置換在圍手術(shù)期出血關(guān)節(jié)，置換組相對(duì)較多，因此術(shù)中備血應(yīng)充足。通過圍手術(shù)期的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血后，兩組恢復(fù)均較理想。要加強(qiáng)術(shù)后4天內(nèi)對(duì)患者的觀察，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，采取有效的對(duì)癥處理措施。

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（收稿日期：2015-06-26）