·臨床藥師·

對(duì)一例支氣管擴(kuò)張合并感染病人的藥學(xué)服務(wù)

王莉1, 王娜1, 張偉東1,楊文明1,董建紅2,左明芳3

(1.秦皇島市第一醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，河北秦皇島 066000；2.石家莊市衛(wèi)生局，河北石家莊 050000；3.承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德 067000)

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；支氣管擴(kuò)張癥；感染

[中圖分類號(hào)]R562.22，R952[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150125

作者簡(jiǎn)介王莉(女)，副主任藥師.

[收稿日期]2014-03-12

E-mail: wangli197305@163.com

支氣管擴(kuò)張為結(jié)構(gòu)性肺病，細(xì)菌的反復(fù)感染與擴(kuò)張相互影響、互為因果。本文通過(guò)對(duì)一例支氣管擴(kuò)張病人的抗感染治療，從抗感染治療方案的選擇、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥教育等方面對(duì)病人進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高了病人的用藥依從性和藥物治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下，為參與藥物治療工作的臨床藥師提供參考。

1臨床資料

69歲女性病人，體質(zhì)量60 kg，因“咳嗽、咳痰伴氣短30年，加重10 d”入院。30年前診斷為“支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘”，此后每年均有加重，反復(fù)住院治療。10 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴寒戰(zhàn)；咳大量黃膿痰，痰中帶血1次，伴兩側(cè)肋部疼痛不適，喘息、氣短加重。外院就診，診斷為“支氣管擴(kuò)張合并感染，支氣管哮喘，冠心病，電解質(zhì)紊亂”。給予環(huán)丙沙星、利奈唑胺等治療10 d，自覺(jué)咳喘稍減輕，多次復(fù)查血象白細(xì)胞數(shù)均明顯增高，遂以“支氣管擴(kuò)張并感染”收入秦皇島市第一醫(yī)院。自述對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物過(guò)敏。

入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏120 次/min，呼吸20次/min，血壓 104/78 mm Hg。雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音。肺CT：右上肺及左下肺可見(jiàn)斑片密度增高影，其內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張支氣管影。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)36.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.942，C-反應(yīng)蛋白272.49 mg/L。入院診斷：支氣管擴(kuò)張合并感染。主要治療藥物使用情況見(jiàn)表1。

2藥學(xué)服務(wù)

2.1抗感染治療方案的制訂支氣管擴(kuò)張癥急性加重期初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)針對(duì)定植菌，根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)感染的危險(xiǎn)因素及既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物[1]。醫(yī)師考慮病人WBC顯著升高，使用多種抗菌藥物治療效果不佳，不排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的可能。病人為過(guò)敏體質(zhì)，用藥受限，經(jīng)驗(yàn)治療給予美羅培南+環(huán)丙沙星+利奈唑胺聯(lián)合抗感染。病人初次靜滴美羅培南即出現(xiàn)不適，故停用。醫(yī)師與臨床藥師討論后認(rèn)為該病人為支氣管擴(kuò)張反復(fù)感染病人，既往多次查出PA，此次為PA感染可能性大。WBC 36.7×109/L，除感染因素外，不排除連日應(yīng)用大劑量激素所致，MRSA感染的證據(jù)不足，停用利奈唑胺，改為環(huán)丙沙星400 mg，q12 h+阿米卡星 600 mg，qd，ivgtt。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病人的藥物過(guò)敏史，了解到病人除對(duì)青霉素類、頭孢菌素類藥物過(guò)敏外，還對(duì)氨曲南、左氧氟沙星等多種藥物過(guò)敏。計(jì)算病人內(nèi)生肌酐清除率84.5 ml/min，臨床藥師建議兩藥劑量可加大為環(huán)丙沙星400 mg，q8 h+阿米卡星1.0 g，qd，并密切監(jiān)測(cè)肝、腎功能。其依據(jù)為：(1)根據(jù)病人體質(zhì)量，阿米卡星的劑量可加大到1.0 g，qd，阿米卡星為濃度依賴性藥物，療效與cmax有關(guān)，而其不良反應(yīng)為時(shí)間依賴。在安全劑量范圍內(nèi)，減少給藥次數(shù)利于提高療效，減少不良反應(yīng)。(2)環(huán)丙沙星劑量調(diào)整為400 mg，q8 h，其雖為濃度依賴性藥物，但考慮到該藥的半衰期和毒性，不宜采用一日劑量單次給藥的方法來(lái)提高cmax/MIC，更傾向于采用AUC0-24/MIC來(lái)評(píng)估和預(yù)測(cè)細(xì)菌學(xué)療效和臨床療效[2]。病人用藥后癥狀改善，但仍間斷發(fā)熱。入院d 6細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為PA，藥敏試驗(yàn)顯示其對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，環(huán)丙沙星中介。d 9醫(yī)師將環(huán)丙沙星改為400 mg，q8 h給藥，次日體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀改善。

表1　主要治療藥物使用情況

2.2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)病人為過(guò)敏體質(zhì)，曾有青霉素休克病史，對(duì)多種抗菌藥物過(guò)敏，應(yīng)密切關(guān)注。入院后滴注美羅培南出現(xiàn)右手皮疹，伴口角麻木感，立即停藥并肌注苯海拉明20 mg，30 min后逐漸好轉(zhuǎn)。病人霧化吸入特布他林、布地奈德時(shí)感喉部不適，出現(xiàn)刺激性咳嗽，故停藥換為沙美特羅替卡松粉吸入劑。

病人為老年女性，肝、腎功能生理性減退。環(huán)丙沙星對(duì)腎臟的損害以尿結(jié)晶沉積在腎小管引起機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)。阿米卡星在腎功能減退時(shí)t1/2延長(zhǎng)，可造成腎小管和腎間質(zhì)的損傷。入院后5次復(fù)查肝、腎功能，均無(wú)明顯異常。此外關(guān)注阿米卡星的耳毒性，囑病人如發(fā)生聽(tīng)力減退、耳鳴等及時(shí)告知醫(yī)師。

2.3關(guān)注藥物相互作用環(huán)丙沙星可導(dǎo)致茶堿類藥物血藥濃度升高，合用時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類血藥濃度。臨床藥師對(duì)多索茶堿的血藥濃度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常。

2.4對(duì)病人進(jìn)行用藥教育

2.4.1注意靜脈給藥時(shí)滴注速度告知病人不能隨意調(diào)快輸液速度，如多索茶堿一般每100 ml應(yīng)至少滴注45 min以上；環(huán)丙沙星在滴注時(shí)也應(yīng)控制滴速，0.4 g(100 ml)應(yīng)至少滴注1 h等。

2.4.2吸入劑的使用及注意事項(xiàng)告知病人沙美特羅替卡松的使用方法及注意要點(diǎn)，如在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，不要將氣呼入準(zhǔn)納器中，將準(zhǔn)納器從口中拿出后繼續(xù)屏氣10 s等，告知病人每次使用后用清水漱口，以避免產(chǎn)生聲音嘶啞、局部真菌感染等不良反應(yīng)。

2.4.3生活飲食上注意事項(xiàng)環(huán)丙沙星可致光敏反應(yīng)，告知病人用藥后避免長(zhǎng)時(shí)間日光照射。囑病人多飲水，利于痰液稀釋，且避免環(huán)丙沙星引起結(jié)晶尿。病人住院期間低血鉀(K+3.04 mmol/L)，囑病人食用香蕉、橘子、馬鈴薯等含鉀豐富的水果和蔬菜。

2.5加強(qiáng)健康教育教會(huì)病人如何判斷支氣管擴(kuò)張癥急性加重并及時(shí)就醫(yī)；向病人介紹支氣管擴(kuò)張癥的治療方法，如體位引流、呼吸肌訓(xùn)練、合理藥物治療等。囑病人避免受涼、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉，以提高自身抵抗力。

3治療效果

經(jīng)過(guò)治療，病人咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)出院。

4討論

本病例為支氣管擴(kuò)張合并急性感染的老年女性，對(duì)多種抗菌藥物有過(guò)敏史，抗感染藥物的選用成為臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究提示，老年支氣管擴(kuò)張合并急性感染最常見(jiàn)的致病菌為PA[3]。該病人痰培養(yǎng)為PA，根據(jù)臨床藥師建議，醫(yī)師最終采用了推薦劑量的環(huán)丙沙星和阿米卡星聯(lián)合抗感染治療，取得了滿意的治療效果。病人為過(guò)敏體質(zhì)，在用藥過(guò)程中，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了病人用藥后的不良反應(yīng)。此次輸注美羅培南時(shí)，病人又出現(xiàn)了不良反應(yīng)，因此囑病人今后藥物治療時(shí)必須詳細(xì)告知藥物過(guò)敏史，保證用藥安全。

臨床藥師在對(duì)老年病人藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，要有足夠藥學(xué)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備，充分利用藥物治療的資源，全面掌握病人的病情，對(duì)病人的藥物治療全程監(jiān)護(hù)[4]。臨床藥師在參與本病例的治療過(guò)程中，與醫(yī)師探討治療方案的選擇，告知護(hù)士輸液時(shí)的注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)病人的不良反應(yīng)，對(duì)病人的用藥及生活飲食注意事項(xiàng)進(jìn)行了指導(dǎo)。醫(yī)、藥、護(hù)組成治療團(tuán)隊(duì)，提高了藥物治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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[修回日期]2014-11-17

[本文編輯]貢沁燕

《藥學(xué)服務(wù)與研究》雜志2015年征訂啟事

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