蔣娜

【摘要】 目的 探討在常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上， 增加不同時間記錄對兒童游走心律診斷率的影響。方法 按常規(guī)心電圖增加描記時間的不同， 分為0～1 min（對照組）組和1～3 min、3～5 min、5～7 min、7～9 min（實驗組）組， 統(tǒng)計各組游走心律的診斷率并進(jìn)行分析。結(jié)果 常規(guī)心電圖增加描記3～5 min組兒童游走心律檢出例數(shù)占比最高（67.27%）。結(jié)論 對于無器質(zhì)性病變的兒童， 若發(fā)現(xiàn)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波形態(tài)和（或）方向有改變者， 應(yīng)慎發(fā)異位心律失常報告， 適當(dāng)延長心電圖描記時間多數(shù)可明確游走心律診斷。

【關(guān)鍵詞】 心電圖；游走心律；竇房結(jié)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.038

游走心律是心電學(xué)上的特有診斷[1]， 當(dāng)自律性正?；蚧菊５牟煌鸩c輪流發(fā)出激動， 以控制一系列（3個以上）心電活動時， 稱為游走性心律， 其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚[2]。臨床上常見的有3種：①竇房結(jié)內(nèi)游走；②竇房結(jié)至心房之間游走；③竇房結(jié)至房室交界區(qū)之間游走；多見于健康人， 無較大臨床意義。

有報導(dǎo)稱游走心律占小兒心律失常心電圖的4.6%， 較成人多1倍以上。作者在工作中曾遇到不少家長因孩子常規(guī)心電圖檢查診斷為“冠狀竇性心律”、“右房心律”等四處求醫(yī)， 其中不乏因常規(guī)心電圖檢查記錄時間短或游走緩慢只撲捉到游走心律的一部分而誤診為房性或結(jié)性心律失常者， 對患兒及家長造成不必要的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外少數(shù)文獻(xiàn)中有提及延長心電圖描記時間有利于提高游走心律的識別率， 可避免常規(guī)心電圖獲取信息不全而造成誤診。在實際工作中， 常規(guī)心電圖檢查時應(yīng)增加描記多長時間較為適宜能最大程度的提高兒童游走心律的診斷率、降低誤診率也是值得規(guī)范化和探討的問題。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本醫(yī)院2013年10月～2015年3月兒童游走心律心電圖患兒110例， 其中男59例、女51例， 年齡3～14歲， 入選110例患兒均已排除器質(zhì)性疾病。

1. 2 方法 采用北京麥迪克斯公司出產(chǎn)的MECG-200多功能心電分析系統(tǒng)， 受檢兒童取仰臥位， 安靜狀態(tài)下進(jìn)行常規(guī)同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查， 檢查過程中如發(fā)現(xiàn)P波不同于竇性有形態(tài)和（或）方向改變者， 相應(yīng)延長心電圖描記時間以識別游走心律。按常規(guī)心電圖增加記錄時間的不同， 分為0～1 min（對照組）組和1～3 min、3～5 min、5～7 min、7～9 min （實驗組）組， 統(tǒng)計各組游走心律的診斷率并進(jìn)行分析， 探討增加記錄時間的不同對兒童游走心律的診斷率有無差異。

1. 3 游走心律的判斷標(biāo)準(zhǔn) 游走心律的心電圖特征為： 在同一導(dǎo)聯(lián)中心率、P波形態(tài)及PR間期三者之間存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的同步變化[3， 4]。

①竇房結(jié)內(nèi)游走心律：竇性P波發(fā)生由高到低， 再由低到高的周期性變化， 不出現(xiàn)P波倒置， 相應(yīng)P波增高時竇性頻率加快、PR間期延長， P波降低時竇性頻率減慢、PR間期縮短， PR間期值始終在正常值范圍。②竇房結(jié)至心房之間的游走心律：起搏點從竇房結(jié)向心房游走時， 心率逐漸減慢、P波逐漸由竇性直立變低甚或倒置、PR間期逐漸縮短， 反之亦然， 竇性PR間期和房性P'R間期值均在正常值范圍。③竇房結(jié)至房室交界區(qū)之間的游走心律： 起搏點由竇房結(jié)向心房至房室交界區(qū)游走時， 心率逐漸減慢， P波逐漸由竇性直立變平坦、雙向、直至逆行P波， PR間期亦逐漸縮短， 反之亦然， 其中交界性P-R間期值小于正常值下限。

2 結(jié)果

2. 1 常規(guī)心電圖增加不同時間描記游走心律診斷情況 110例兒童游走心律心電圖患兒， 其中常規(guī)心電圖描記時間1 min內(nèi)診斷出游走心律13例， 常規(guī)心電圖描記時間增加至1～3 min時在其余兒童中診斷出游走心律16例， 繼續(xù)增加常規(guī)心電圖記錄時間至3～5 min時在其余兒童中診斷出游走心律74例， 當(dāng)描記時間增加至5～7 min及7～9 min時分別在其余兒童中診斷出游走心律5例及2例。見表1。

2. 2 各實驗組及對照組游走心律檢出例數(shù)占總數(shù)情況 3～5 min實驗組的游走心律檢出例數(shù)占總例數(shù)67.27%， 為各組最高。見表2。

3 討論

正常心臟竇性心律的起搏點不是局限于一點， 整個界嵴均有起搏功能， 竇性起搏點可沿界嵴上下移動[5， 6]， 交感神經(jīng)興奮時起搏點偏上心率較快， 迷走神經(jīng)興奮時起搏點偏下心率較慢[7-9]， 起搏點游走于竇房結(jié)頭、體、尾部之間為竇房結(jié)內(nèi)游走心律。當(dāng)竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)自律性正?；蚧菊r， 起搏點可從竇房結(jié)逐漸移行到心房甚或房室交界處， 然后又逐漸移回竇房結(jié)， 輪流發(fā)放沖動控制一系列的心電活動， 即竇房結(jié)-心房、竇房結(jié)-心房-房室交界區(qū)的游走心律。其發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為游走心律的發(fā)生與迷走神經(jīng)張力有關(guān)， 常見于健康人， 也可見于器質(zhì)性心臟病[10]。

游走心律在兒童心電圖檢查中是較常見的， 大多數(shù)不伴隨器質(zhì)性疾病。正常竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 、V4～6導(dǎo)聯(lián)向上， aVR導(dǎo)聯(lián)向下， 形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上呈鈍圓形。游走心律發(fā)生時P波形態(tài)可發(fā)生一系列變化出現(xiàn)低平甚或倒置， 此時如果常規(guī)心電圖檢查記錄時間短只撲捉到游走心律的一部分就很容易誤診為“房性”、“結(jié)性”等異位心律失常。本研究在常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上相應(yīng)延長心電圖描記時間以便能充分顯示其游走特性， 觀察P波形態(tài)、心率以及PR間期三者之間是否存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的同步變化， 從而進(jìn)一步提高游走心律的診斷率， 降低誤診率。本實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖增加描記3～5 min組兒童游走心律的檢出例數(shù)占總例數(shù)百分比最高。

綜上所述， 對于無器質(zhì)性病變的兒童， 若發(fā)現(xiàn)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波形態(tài)和（或）方向有改變者， 應(yīng)慎發(fā)異位心律失常報告， 以免造成醫(yī)源性疾病， 適當(dāng)延長心電圖描記時間多數(shù)可明確游走心律診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 張伊壁.竇房結(jié)游走心律文獻(xiàn)綜述.實用心電學(xué)雜志， 2002， 11（1）：79-80.

[2] 劉桂芝.鄭州市某醫(yī)院健康體檢者游走心律發(fā)生情況調(diào)查.鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2008， 43（5）： 1007-1009.

[3] 郭繼鴻.心電圖學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：366.

[4] 景永明， 向晉濤. 游走心律的Lorenz-RR散點圖特征及分析方法探討. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2015（1）：11-13.

[5] 隋萍， 邱琳.兒童竇房結(jié)游走心律分析.罕少疾病雜志， 2009， 16（3）：13-15.

[6] 李小梅. 兒童心律失?！沃氐肋h(yuǎn). 中華心律失常學(xué)雜志， 2014， 18（1）：7-8.

[7] 于世龍.美國心臟起搏電生理發(fā)展近況.中華心血管病雜志， 1997， 25（2）：156-158.

[8] 蔡遲， 華偉. 心室三部位起搏心臟再同步化治療. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2014（1）：5-7.

[9] 劉俊， 方丕華. 永久起搏器治療血管迷走性暈厥：過去、現(xiàn)在和未來. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2013（1）：1-4.

[10] 馬麗娟， 石琳， 吳鐵吉，等. 北京地區(qū)3至12歲1581例健康兒童心率變異性分析. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)， 2013， 20（6）：627-630.

[收稿日期：2015-07-21]