曾思琳，郭毅，蔡智立，楊焱，梁宇彬，常鑫

腦梗死是全球致死、致殘的主要疾病之一，目前已知的腦梗死的危險因素有高血壓、糖尿病、心臟疾病如心房顫動及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒過量、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等[1]。有研究顯示睡眠相關因素如睡眠呼吸暫停綜合征[2-3]、睡眠時間[4-5]及情感障礙如抑郁[6]、負性事件打擊[7]等和心腦血管疾病均具有相關性。本研究通過評估新發(fā)腦梗死患者發(fā)病前的睡眠質(zhì)量及生活事件的量化，與非腦梗死患者進行比較，探討睡眠質(zhì)量、生活事件與腦梗死之間的關系，以及睡眠質(zhì)量、生活實踐對腦梗死后功能障礙及情感障礙的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 腦梗死組：連續(xù)入組暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年5月-9月住院的新發(fā)急性腦梗死患者。納入標準：①18歲以上；②符合腦梗死的診斷標準[8]，發(fā)病時間＜14 d；③經(jīng)過頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診；④患者能完成問卷調(diào)查并知情同意。排除標準：①腦出血患者及短暫性腦缺血發(fā)作患者；②因言語障礙、精神狀態(tài)、思維或記憶障礙等不能配合問卷調(diào)查者；③伴有嚴重心肺功能不全、外傷、腫瘤、呼吸衰竭、手術及合并其他嚴重疾病者。

對照組：同期在深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的非新發(fā)急性腦梗死患者。納入標準：①經(jīng)頭顱MRI檢查，彌散加權像（diffusionweighted imaging，DWI）未見新發(fā)腦梗死病灶者；②年齡、職業(yè)、文化程度等與腦梗死組相匹配；③知情同意者。排除標準同腦梗死組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料登記 所有研究對象均采用統(tǒng)一的基本資料調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：①一般人口學情況（年齡、性別、文化程度、職業(yè)等）；②既往心血管相關疾病史（高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中病史）；③行為因素（吸煙、飲酒）。其中吸煙史定義為≥10支/日，＞12個月或＞20支/日，≥10年，現(xiàn)戒煙＜10年。飲酒史定義為：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的飲酒分類標準[9]，白酒＞10 ml/d或啤酒＞750 ml/d或葡萄酒＞360 ml/d。

所有研究對象在入院后次日清晨采集空腹狀態(tài)下的靜脈血標本，檢測血脂（甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白，住院1～3 d清晨測量血壓，取平均值。

1.2.2 睡眠質(zhì)量評價 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表進行睡眠質(zhì)量評價。PSQI量表可用于評定被試者最近1個月的睡眠。所有研究對象入院時以問卷調(diào)查形式完成PSQI量表評分，分別記錄各個因子得分及PSQI總分。PSQI總分≥7分判定為有睡眠障礙[10]。

1.2.3 生活事件刺激評價 采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）進行生活事件刺激評價。LES含有48條我國較常見的生活事件，包括3個方面的問題：①家庭生活方面（28條）；②工作學習方面（13條）；③社交及其他方面（7條）。另設有2條空白條目，供受試者填寫已經(jīng)歷而表中未列出的事件。一次性的事件如流產(chǎn)、失竊要記錄發(fā)生次數(shù)；長期性事件，如住房擁擠、夫妻分居等不到半年記為1次，超過半年記為2次。影響程度分為5級，從毫無影響到影響極重分別記0～4分；影響持續(xù)時間分1個月內(nèi)、半年內(nèi)、1年內(nèi)、1年以上共4個等級，分別記1～4分。生活事件刺激量的計算方法：

（1）某事件刺激量＝該事件影響程度分×該事件持續(xù)時間分×該事件發(fā)生次數(shù)

（2）正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和

（3）負性事件刺激量＝全部壞事刺激量之和

（4）生活事件總刺激量＝正性事件刺激量+負性事件刺激量

LES總分越高反映個體承受的精神壓力越大[11]。

1.2.4 腦梗死組抑郁、焦慮、功能受損情況評定 為進一步研究睡眠質(zhì)量及生活事件對腦梗死患者影響的關系，對腦梗死組進一步進行抑郁、焦慮、功能受損情況的評定。其中漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）為他評量表，均由同一受過精神科量表使用培訓的工作人員對患者在住院期間第1周內(nèi)進行評定。神經(jīng)功能受損情況則根據(jù)患者入院時的神經(jīng)系統(tǒng)查體情況采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）進行評分。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，所有的統(tǒng)計檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。符合正態(tài)分布的計量資料用描述，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距描述，偏態(tài)分布計量資料及等級資料間比較進行秩和檢驗。分類資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件Logistic回歸分析睡眠質(zhì)量、生活事件與腦梗死的相關性。

2 結果

2.1 單因素分析結果 本研究共收集腦梗死組95例，對照組85例。病例組年齡33～79歲，對照組年齡25～83歲，兩組年齡、性別比例方面無顯著差異。腦梗死組的吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、住院期間收縮壓及舒張壓、睡眠質(zhì)量量表得分、生活事件刺激量較對照組高（表1）。進一步分析PSQI各因子得分顯示腦梗死組的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、白天功能紊亂的得分均比對照組顯著增高（表2）。腦梗死組和對照組的睡眠時間構成比有顯著差異，腦梗死組睡眠時間少的比例多于對照組。腦梗死組和對照組的生活事件發(fā)生的時間點構成比有顯著差異，腦梗死組1個月內(nèi)生活事件發(fā)生率高于對照組（表3）。

2.2 多因素分析結果 將單因素分析中P＜0.5的因素納入非條件性Logistic回歸方程。結果顯示在調(diào)整了混雜因素的影響后，生活負性事件、睡眠持續(xù)性及舒張壓為腦梗死的獨立危險因素（表4）。

表1 新發(fā)腦梗死組及對照組的臨床指標比較

表2 新發(fā)腦梗死組及對照組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分結果比較

表3 腦梗死組和對照組睡眠時間和生活事件發(fā)生時間比較

2.3 腦梗死組患者抑郁狀態(tài)與生活事件和睡眠障礙的關系分析 腦梗死患者中有生活事件者74例，無生活事件者21例，兩者漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、NHISS評分及ADL評分無差異（表5）。腦梗死組中睡眠障礙患者（PSQI≥7分）61例，無睡眠障礙者34例，其中有睡眠障礙者的漢密爾頓抑郁量表得分顯著高于無睡眠障礙者，但漢密爾頓焦慮量表評分無顯著差異（表6）。

3 討論

目前，探索睡眠質(zhì)量和腦梗死相關性的研究較少。一項關于青年卒中及腦梗死的相關性研究結果提示，睡眠質(zhì)量差是腦梗死的危險因素之一，其比值比（odds ratio，OR）值為1.811，[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.116～2.939，P=0.016][12]，與本研究結果相符合。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與腦小血管病具有相關性。Brutto等發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差與腦白質(zhì)變性的患病率（OR2.44，95%CI1.26～4.71，P=0.008）及嚴重程度關系密切[貝塔系數(shù)（β coefficient）0.77，P=0.037]，提示睡眠質(zhì)量越差，腦小血管病變發(fā)病率及嚴重程度越高[13]。一定程度上也提示了睡眠質(zhì)量與腦血管病的相關。

表4 非條件性Logistic回歸分析結果

表5 腦梗死組焦慮抑郁狀態(tài)與生活事件關系分析

表6 腦梗死組后抑郁焦慮及生活能力受損與睡眠質(zhì)量關系分析

本研究的一個重要發(fā)現(xiàn)是腦梗死組的睡眠時間顯著短于對照組，許多研究亦支持本結果。一項大型前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間＜7.5 h組的腦梗死的風險是睡眠時間＞7.5 h組的2.21倍，并且這種風險在無癥狀性腦梗死患者中更加明顯[14]。Petrov等[4]研究結果表明，在5666例無既往卒中病史、無短暫性腦缺血發(fā)作或任何卒中癥狀的睡眠呼吸暫停低風險受試者中，睡眠時間＜6 h作為卒中危險因素在單因素回歸分析中具有統(tǒng)計學意義。2014年，Pan等[5]一項針對亞洲人的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，短睡眠時間（≤5 h）及長睡眠時間（≥9 h）在合并有高血壓病的受試者中是腦梗死死亡的危險因素。

本研究的另外一個發(fā)現(xiàn)是睡眠質(zhì)量差的腦梗死患者與睡眠質(zhì)量好的腦梗死患者相比，存在有更嚴重的抑郁癥狀。抑郁癥患者存在睡眠障礙的情況非常普遍，睡眠障礙與抑郁可相互影響[15-16]。本研究中，不排除部分腦梗死患者在發(fā)病前即有抑郁狀態(tài)并合并睡眠障礙。睡眠障礙是否促進卒中后抑郁的發(fā)生，則需要進一步的研究。

睡眠與腦梗死的相關性是長久以來研究的熱點，然而睡眠障礙對腦梗死的影響機制則有待進一步研究。一些臨床研究表明，睡眠障礙與肥胖、糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等息息相關，睡眠時間＜5 h顯著提高高脂血癥、糖尿病及肥胖的患病率，而睡眠時間5～6 h則與高血壓病、肥胖具有顯著相關性[17-18]。這些疾病均為腦梗死的危險因素。睡眠質(zhì)量有可能通過影響心腦血管病相關危險因素，從而對腦梗死的發(fā)病產(chǎn)生影響。

近年來，越來越多研究探索了社會心理壓力對心腦血管疾病發(fā)病及發(fā)展的影響，并認為社會心理壓力是心腦血管疾病如心肌梗死及卒中發(fā)病的相關危險因素[1]。有研究表明，當社會再適應量表（Social Readjustment Rating Scale，SRRS）得分超過300分時，其罹患卒中的概率是得分低于150分的5.35倍[19]。Ashish等[20]發(fā)現(xiàn)44.2%的新發(fā)卒中患者發(fā)病前1 h至1個月期間有遭遇過心理應激、憤怒、急性濫用酒精、感染、大量應用咖啡、手術或腫瘤、突然的體位改變及強體力活動等11項可能的觸發(fā)事件，其中心理應激是最常見的觸發(fā)因素，其比例高達17.6%。Henriette等[7]進行了一項前瞻性研究，結果表明經(jīng)濟壓力與腦梗死相關，患者所遭遇的生活事件的累積可增加罹患腦梗死的風險，提示生活事件的累積與罹患腦梗死的風險具有劑量效應關系。另一項前瞻性研究結果則從反方面提示，強社會應激適應能力者遭遇的生活事件更少，與弱社會應激適應能力者相比，發(fā)生腦梗死的概率減低了25%，且這種社會適應能力的強弱與腦梗死發(fā)病率亦具有劑量效應，社會適應能力最強組與最弱組相比，腦梗死發(fā)病率降低了40%[21]。除了心源性腦梗死外，其余不同分型的腦梗死均與應激相關[22]。這些結果均和本研究的結果相符。生活事件對腦梗死的影響機制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸相關，精神緊張應激可以通過對自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響從而提高個體罹患身心疾病的易感性，且臨床及動物實驗結果均提示腦梗死前的應激及糖皮質(zhì)激素濃度的升高與腦梗死不良預后相關[23]。

本研究樣本量較小，研究對象僅選擇了單一醫(yī)院的住院患者，對卒中類型未分類，且部分患者在入院前已接受了控制血壓、血糖、血脂等治療，這些可能是導致傳統(tǒng)因素如高血壓病、糖尿病、血脂等因素在本研究危險因素分析中未達到統(tǒng)計學意義的原因。下一步尚需大樣本、多中心、隨訪觀察的深入研究。

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【點睛】本文對急性腦梗死患者的基線和臨床特點進行了多因素分析，證實負性生活事件、睡眠持續(xù)性均可導致腦梗死的風險升高。