對胸科手術病人實施3個部位體溫監(jiān)測的方法探討

馮立，張笑萍，于麗，崔榮敏，周燁，吳景梅，張瑞麗，趙艾華，張愛玉

Probe into methods of monitoring temperature in 3 places of

patients undergoing thoracic operation

Feng Li,Zhang Xiaoping,Yu Li,et al(Fourth Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050011 China)

摘要:[目的]探討3種體溫監(jiān)測方法在胸科手術中的應用及效果比較。 [方法]選擇2012年1月—12月行擇期胸科手術的病人200例,同時監(jiān)測鼻咽溫(NT)、肛溫(RT)和指溫(FT),記錄病人進入手術間、推注麻醉藥物、氣管插管、消毒皮膚、切皮、體腔探查、切取標本、關胸、病人出手術間即刻的體溫，觀察不同部位體溫變化規(guī)律及影響監(jiān)測結果的相關因素。[結果]手術過程中病人FN為30.00 ℃～32.90 ℃，NT為35.30 ℃～36.40 ℃，RT為35.60 ℃～36.90 ℃；在插管、切皮、進胸探查、手術30 min、手術1 h、手術2 h、切除標本、關膈肌、關胸時病人RT均高于NT(P<0.05)。[結論]對于全身麻醉胸科手術病人,實施肛溫監(jiān)測是最佳方式,受氣管插管變化影響較小,能真實地反映環(huán)境溫度和手術操作對體溫的影響。

關鍵詞:胸科手術；圍術期;體溫監(jiān)測；部位

中圖分類號：R473.6

基金項目2013年度省級科技計劃自籌經(jīng)費項目，編號：132777210。

作者簡介馮立,副主任護師,碩士研究生,單位:050011,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院;張笑萍、于麗、崔榮敏、周燁、吳景梅、張瑞麗、趙艾華、張愛玉單位:050011,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院。

收稿日期:(2014-12-08;修回日期:2015-11-07)

體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產(chǎn)熱的結果,正常體溫是維持機體新陳代謝和生命活動的重要條件,正常人的體溫保持在相對恒定的狀態(tài),通過大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用,使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡[1]。體溫監(jiān)測是醫(yī)務人員對病人進行體格檢查、診斷疾病、生命體征監(jiān)測的重要指標之一。 人體溫度降低時,由于冷敏神經(jīng)元興奮,病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn),產(chǎn)生恐懼不適感,機體耗氧量增加,加重心臟負擔等問題;寒戰(zhàn)還可導致病人心率增快,增加病人的術后并發(fā)癥[2]。手術病人熱量丟失最多的是在進手術室的第1個小時內(nèi),主要是由于術野暴露、等待鋪巾、冰冷潮濕的消毒液、血管擴張劑、局部麻醉藥的使用和環(huán)境溫度低。另外,病人在低于21 ℃的環(huán)境中散熱更快[3]。但是針對胸科全身麻醉手術的特點,采取何種體溫監(jiān)測方法最適宜,是需要研究解決的問題。我院對2013年1月—2014年6月行擇期胸科手術的200例病人,在圍術期同時監(jiān)測3個部位的體溫,記錄體溫數(shù)據(jù),分析不同部位的體溫變化規(guī)律及影響因素,有針對性的采取有效措施,為胸科手術選擇適宜的體溫監(jiān)測方法和部位?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年1月—2014年6月?lián)衿谛虚_胸手術的全身麻醉病人200例,其中男127例,女73例;年齡34歲～79歲,平均62歲;食管癌83例,賁門癌69例,肺癌48例;均安排在同一手術間實施手術,手術時間均在2 h以上。均未合并發(fā)熱等導致體溫異常的相關疾病。

1.2方法連接測溫探頭,按照自身對照的方法,同時監(jiān)測手術病人3個部位的溫度,分別是指溫(finger temperature,FT;輸液側上肢中指掌側末節(jié)溫度)、鼻咽溫(nasopharyngeal temperature,NT;將鼻咽溫探頭插入鼻咽部,插入深度為內(nèi)側鼻翼至耳垂的距離)、肛溫(rectal temperature,RT;將測溫探頭插入肛門6 cm)。使用美國Omada麻醉機測溫探頭監(jiān)測NT、RT,使用荷蘭歐加農(nóng)肌松加速度監(jiān)測儀監(jiān)測FT。記錄手術病人體溫,觀察3個部位體溫變化規(guī)律,分析影響不同部位體溫變化的因素,并采取相應措施。

2結果(見表1)

表1　手術過程中病人3個部位的體溫變化情況 ±s)　℃

3討論

3.1指溫變化規(guī)律及預防措施

3.1.1變化規(guī)律指端溫度變化迅速,且恢復遲緩,具有明顯的外周溫度特點,能反映末梢微循環(huán)的灌注情況[4]。麻醉誘導期間,輸液側肢體肢端溫度(指溫)自靜脈推注麻醉藥物起,在十幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)明顯上升(P<0.05);之后開始緩慢下降,與鼻咽溫、肛溫的下降幅度相一致,這是由于麻醉藥物在血液內(nèi)的吸收、代謝等的反應所導致[5]。隨著麻醉的加深,足趾尖和指尖溫度逐漸升高,根據(jù)公式估測,熱含量=肢體溫度×肢體質(zhì)量×肢體比熱,后二者麻醉前后沒有變化,全身麻醉后上下肢溫度增加,可以說熱含量增加,是體內(nèi)熱量再分布的結果。之后指溫緩慢下降,下降趨勢與鼻咽溫和肛溫的變化規(guī)律一致。

3.1.2措施

3.1.2.1有效覆蓋病人進入手術間之后,要及時用棉被遮蓋病人肢體,僅暴露操作部位,可減少肢體末梢熱量的散失,有助于初期保溫;對年老病人,可使用溫鹽水袋熱敷肢體末梢,有助于減緩體溫下降速度,減少機體熱量散失,降低低體溫對病人的影響。

3.1.2.2麻醉藥物的應用在推注麻醉藥物時,要詳細閱讀藥物使用注意事項,并根據(jù)病人體重精確換算藥物用量,保證劑量準確;巡回護士在協(xié)助推注藥物時,宜緩慢、勻速進行,延長肌松藥物的吸收過程,降低藥物對機體的副反應,延長藥物對機體肌肉松弛的作用,減慢藥物對體溫再分布的影響，避免快速大劑量的集中推注藥物。

3.1.2.3加強觀察手術進行中,注意隨時查看指端色澤及皮膚溫度,尤其對年老瘦弱病人,要適當增加棉被進行遮蓋,減少肢體的輻射散熱;對輸液側肢體可用40 ℃熱水袋進行熱敷,并用手術巾包裹,與皮膚隔開,避免燙傷。手術中加強巡視,查看皮膚顏色,根據(jù)肢體皮膚溫度調(diào)整熱水袋溫度,并適當變換位置。

3.2鼻咽溫變化規(guī)律及預防措施

3.2.1變化規(guī)律自麻醉誘導期開始,鼻咽溫在面罩給氧及實施氣管插管的十幾分鐘內(nèi)時明顯下降,下降幅度在1.5 ℃±0.3 ℃。在氣管插管妥善固定,連接麻醉機后,鼻咽溫開始緩慢上升,之后變化幅度與另外兩組體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)相吻合,在體腔操作過程中,保持相對恒定狀態(tài),變化幅度小于肛溫。在術中進行吸痰等導致氣道開放的操作時,鼻咽溫有暫時性的下降,在連接密閉的機械通氣裝置后,又恢復到原來水平。

3.2.2采取氣體加溫措施經(jīng)插管全身麻醉的手術病人用干燥寒冷的空氣進行通氣時,經(jīng)呼吸道可帶走10%左右的代謝熱量[6]。因此，插管使用機械通氣的病人應吸入熱化氣體,使用保濕加溫過濾器,是安全有效的防止術中低體溫的方法,不僅可預防呼吸道散熱,還可減少深部溫度的持續(xù)下降。對于高齡以及麻醉時間較長的手術病人可使用人工鼻,能保持呼吸道內(nèi)恒定濕度和溫度,因為人工鼻具有適度濕化、有效地加溫和濾過功能[7]。也可提高吸入氧氣的溫濕度,減輕干冷空氣對鼻咽黏膜的損傷,或在實施氣管插管時,用溫熱鹽水紗布覆蓋病人口鼻進行面罩給氧,提高吸入氧氣的溫濕度。嚴格掌握置入測溫探頭的長度,一般為內(nèi)測鼻翼至耳垂的距離,如果置入深部不夠,監(jiān)測結果會受到手術間內(nèi)常溫的流動空氣干擾,影響探頭監(jiān)測數(shù)值的準確性,導致錯誤的判斷;如置入過深、過猛,會損傷鼻黏膜,導致病人術后鼻部水腫、不適甚至鼻出血,也導致監(jiān)測數(shù)據(jù)無法反映鼻咽部的真實溫度。在實施面罩吸氧和氣管內(nèi)負壓吸引吸痰時,由于氣道開放,手術環(huán)境中室溫的氣流進出呼吸道,降低了鼻咽部溫度,致使鼻咽溫出現(xiàn)明顯下降,待面罩吸氧和吸痰結束后,鼻咽部溫度很快恢復到真實的數(shù)據(jù)水平。

3.3肛溫變化規(guī)律及預防措施

3.3.1變化規(guī)律將病人推至手術間時,肛溫在正常范圍內(nèi);自推注全身麻醉藥物到擺放手術體位時,將近15 min的時間內(nèi)肛溫無明顯差異;在進行手術野消毒后,與其他兩組監(jiān)測數(shù)據(jù)比較,呈明顯下降趨勢,實施胸腔探查時,繼續(xù)下降0.5 ℃～1.0 ℃,在游離標本直至關胸的2 h左右的時間內(nèi),下降0.7 ℃±0.2 ℃,有的低于正常值(36.3 ℃～37.5 ℃)。

3.3.2措施全身麻醉手術病人無自主活動,對測量時帶來的不適無感知,胸科手術中側臥位擺放中,肛溫探頭固定比較牢靠,因此適合采用此種監(jiān)測方法。肛溫探頭插入深度要適宜,一般插入6 cm即可,過短時探頭放置不牢靠,容易脫落,且無法反映真實的核心體溫;過長則容易導致探頭打彎、變形,極易損傷直腸黏膜,且不利于術中觀察。術中肛溫監(jiān)測時,監(jiān)測結果直接、真實、穩(wěn)定,變化趨勢呈循序性,不會受氣管插管等操作的影響,有助于綜合性地進行分析,得出科學的結論。例如在手術野皮膚消毒時,肛溫開始持續(xù)緩慢下降,提示：大面積手術野皮膚的暴露和室溫環(huán)境下消毒液的揮發(fā),可帶走機體大量熱量。因此應縮短皮膚消毒時間,及時覆蓋無菌手術單,注意消毒棉球不宜過濕。自實施體腔探查開始,肛溫與其他兩組相比下降明顯。提示由于心臟、肺葉表面、胸腔壁、膈肌面、大動脈等暴露于低溫環(huán)境下,由于中心體溫與環(huán)境溫度梯度較大,體溫通過熱傳遞的方式散失增快所致[8]。因此，本研究發(fā)現(xiàn),在實施胸腔操作時,應調(diào)節(jié)手術間溫度為24 ℃～25 ℃,并以術者體感舒適為前提條件;用溫鹽水棉墊覆蓋胸腔非操作部位。林秋霞[9]的研究顯示,兩組病人在皮膚消毒和胸腔沖洗后及術畢均有體溫進一步下降趨勢,提示這3個時間點可能是老年肺癌根治術病人術中體溫下降的起點,應特別關注,及早干預。

胸科手術創(chuàng)傷大,病人年齡偏大,并發(fā)癥多,蘇醒期并發(fā)癥多且后果嚴重,直接影響病人的預后[10]。在圍術期選擇最適宜的體溫監(jiān)測方式,能真實、客觀地反映胸科手術病人核心體溫變化規(guī)律,為手術室護士提供具體、詳細的體溫數(shù)據(jù),為加強圍術期護理、減少和預防術后并發(fā)癥提供科學依據(jù)。因此，做好胸科手術的體溫監(jiān)測也就尤為重要,實施不同部位的體溫監(jiān)測,可以為手術人員提供病人整體核心體溫變化規(guī)律,及時發(fā)現(xiàn)影響病人體溫的因素,采取有效的保溫措施,預防低體溫的發(fā)生。在3種體溫監(jiān)測方法中,肛溫反映的是人體直腸溫度,由于置入較深,受外界因素干擾少,測量溫度準確、穩(wěn)定,被認為是測溫的“金標準”[11]。但是也有研究指出,臨床中常將血管內(nèi)溫度(blood temperature,BT)作為體核溫度的金標準,測溫時將漂浮導管置入肺動脈,利用位于導管前端的溫度傳感器對血管內(nèi)溫度進行監(jiān)測[12-14]。在今后的研究中也可結合這一觀點進行深入探討。

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(本文編輯孫玉梅)