中國(guó)卒中高危人群篩查管理現(xiàn)狀及對(duì)策

許予明，李亞鵬，宋波

卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民第一位的死亡原因[1]，并且發(fā)病率還在以每年8.7%的速度上升[2]，由卒中導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年超千億元[3]。我國(guó)同時(shí)擁有龐大的卒中高危人群，最新的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)現(xiàn)患高血壓2.66億、糖尿病9200萬(wàn)、血脂異常2.5億、吸煙3.5億、心房顫動(dòng)770萬(wàn)、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）2390萬(wàn)[4-6]。如果這些高危人群得不到有效控制，卒中的發(fā)病將出現(xiàn)井噴，嚴(yán)重危害國(guó)民健康，影響全民小康社會(huì)的實(shí)現(xiàn)。如何有效地將卒中高危人群規(guī)范化管理起來(lái)，是我們腦血管病學(xué)者義不容辭的責(zé)任，也是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 我國(guó)卒中及短暫性腦缺血發(fā)作流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀及發(fā)病特點(diǎn)

我國(guó)先后開(kāi)展了幾次大規(guī)模的卒中流行病學(xué)調(diào)查，最有代表性的是1987年開(kāi)始的中國(guó)心血管疾病趨勢(shì)和因素監(jiān)測(cè)（Sino-Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease Project，MONICA）研究，共監(jiān)測(cè)約500萬(wàn)人群，主要觀察人群卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性事件的發(fā)病率、死亡率、危險(xiǎn)因素及其趨勢(shì)[2，7]。研究顯示，我國(guó)卒中發(fā)病率在以每年8.7%的速度上升，明顯高于世界平均水平[2]。中國(guó)MONICA的研究方案是當(dāng)時(shí)規(guī)模最大、代表性較好的人群監(jiān)測(cè)研究，使用了標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法，為以后心腦血管疾病監(jiān)測(cè)提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)。除此以外，比較有影響力的還有中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究[8]及中國(guó)11省市前瞻性隊(duì)列研究[9]，這兩項(xiàng)研究建立了我國(guó)缺血性心腦血管病的發(fā)病預(yù)測(cè)模型。

原衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了國(guó)家腦卒中篩查與防治工程，建立了覆蓋全國(guó)31省市的腦卒中篩查與防治網(wǎng)絡(luò)，篩查40歲以上人群560多萬(wàn)，其中卒中高危人群占15%，卒中標(biāo)化檢出率為2.05%，估算全國(guó)卒中患者至少1100萬(wàn)以上[4]。我國(guó)卒中平均發(fā)病年齡較美國(guó)提前10年，65歲以下患者比例接近50%，年輕化趨勢(shì)明顯[4]。結(jié)果還顯示，我國(guó)卒中患者合并2個(gè)及以上主要危險(xiǎn)因素的比例高達(dá)93.1%，75.3%患者需要他汀類藥物和抗血小板藥物治療，70.6%患者需要抗血小板藥物和降壓藥物治療，54%患者需要使用抗血小板、他汀類和降壓藥物治療，而實(shí)際使用藥物組合治療比例只有6.9%，大多數(shù)患者的危險(xiǎn)因素未得到綜合治療[10]。

TIA是卒中最主要的危險(xiǎn)因素，但其流行病學(xué)資料較少。王擁軍教授于2010年?duì)款^進(jìn)行了我國(guó)首次大規(guī)模的TIA流行病學(xué)研究，共篩查98 658例18歲以上社區(qū)人群[6]。研究顯示，我國(guó)TIA的標(biāo)化患病率高達(dá)2.27%，據(jù)此估算發(fā)生過(guò)TIA患者可能超過(guò)2390萬(wàn)，但TIA的患者知曉率只有16%，治療率僅5.02%[6]。

2 我國(guó)卒中防控工作的經(jīng)驗(yàn)

國(guó)內(nèi)專家針對(duì)卒中及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了一些干預(yù)，取得了一定的成績(jī)。早在1974年，我國(guó)就開(kāi)展了首鋼高血壓隊(duì)列研究，對(duì)首都鋼鐵集團(tuán)6萬(wàn)職工開(kāi)展流行病學(xué)抽樣調(diào)查[11]，并進(jìn)行針對(duì)高血壓為主的防治工作，至1998年首鋼人群卒中發(fā)病率降低了54.7%，死亡率下降了74.3%。首鋼的經(jīng)驗(yàn)表明，將高血壓等危險(xiǎn)因素控制好，卒中的發(fā)病率與死亡率能夠顯著降低，同時(shí)證明了高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶、基層醫(yī)療配合開(kāi)展人群防控是有效可行的。

大慶糖尿病預(yù)防隊(duì)列研究始于1986年，該研究從11萬(wàn)社區(qū)人群中篩查出的577例糖尿病前期人群，分為干預(yù)組（439例）和不干預(yù)組（138例），主要觀察生活方式干預(yù)能否預(yù)防和控制糖尿病。6年的結(jié)果顯示[12]，簡(jiǎn)單的生活方式干預(yù)能讓糖尿病前期人群減少31%～46%的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。20年隨訪結(jié)果顯示[13]，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行6年的生活干預(yù)，能夠使以后14年的糖尿病發(fā)病率下降43%，使心腦血管病死亡率下降17%。大慶隊(duì)列提供了充分的證據(jù)，簡(jiǎn)單的生活方式干預(yù)能夠有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生，并且降低心腦血管病的死亡。

開(kāi)灤卒中隊(duì)列始于2010年，是一個(gè)以卒中為主要干預(yù)終點(diǎn)的研究，該隊(duì)列從開(kāi)灤集團(tuán)在職及退休職工中選取5440例進(jìn)行基線調(diào)查，目前正在進(jìn)行中。前期研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征是我國(guó)中老年人群首次發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，而理想的心血管指數(shù)與卒中的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[15]。

中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）始于2008年，共納入20 702例無(wú)卒中或心肌梗死史的高血壓成人患者[16]。根據(jù)患者基因型隨機(jī)分配接受依那普利-葉酸復(fù)合劑或依那普利單藥治療，中位治療時(shí)間4.5年，結(jié)果顯示，應(yīng)用依那普利-葉酸復(fù)合劑能夠使高血壓患者的首次卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低21%。CSPPT研究是我國(guó)開(kāi)展的首項(xiàng)在社區(qū)高血壓人群中預(yù)防卒中發(fā)生的隨機(jī)對(duì)照研究，并且是首次評(píng)估MTHFR基因型對(duì)葉酸水平影響的大型研究。

但是以上這些研究也存在一定的局限性：首先，多是特定環(huán)境下的特殊人群（廠礦工人為主），難以推廣到全國(guó)，尤其是卒中防控的重災(zāi)區(qū)——農(nóng)村；其次，多是以單個(gè)危險(xiǎn)因素干預(yù)為主，并且規(guī)模較小。

3 發(fā)達(dá)國(guó)家卒中防控經(jīng)驗(yàn)

在過(guò)去的40年里，卒中發(fā)病率在中低收入國(guó)家上升近100%，而同期在發(fā)達(dá)國(guó)家卻降低了42%，最主要的原因就是發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)人群的危險(xiǎn)因素得到了有效控制[17]。發(fā)達(dá)國(guó)家代表性研究包括：美國(guó)的弗萊明翰研究（The Framingham Study）[18]、芬蘭的北卡勒里亞研究（The North Karelia Project）[19]、荷蘭的鹿特丹研究（The Rotterdam Study）[20]等。

美國(guó)從1948年開(kāi)始啟動(dòng)了Framingham研究[18]，建立了基于社區(qū)人群的前瞻性隊(duì)列，廣泛開(kāi)展全人群與高危人群干預(yù)，每2年進(jìn)行一次問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。截至目前，原始隊(duì)列已經(jīng)進(jìn)行了30余次調(diào)查。2004年Framingham社區(qū)卒中發(fā)病率較1950年下降了25%[21]。

北卡勒里亞研究始于1972年[19]，采用綜合性的健康教育，對(duì)高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不良生活方式進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)是對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理和治療，至1989年干預(yù)社區(qū)的心血管病死亡率較1972年減少50%，取得了令人矚目的成就。

在1992年由Rose教授提出了慢病防治領(lǐng)域的全人群與高危人群策略[22]。全人群策略主要是針對(duì)人群中危險(xiǎn)暴露的決定因素采取措施，降低整個(gè)人群危險(xiǎn)因素的暴露水平。高危人群策略主要是針對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體，針對(duì)致病危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，降低其未來(lái)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4 我國(guó)卒中防治對(duì)策研究

我國(guó)的卒中防治雖然在局部地區(qū)取得了一定的成績(jī)，但整體發(fā)病上升的趨勢(shì)并未扭轉(zhuǎn)，且有加重的趨勢(shì)。對(duì)于我國(guó)國(guó)家層面上的卒中防治，建議從以下幾方面開(kāi)展工作。

第一，研究建立多層次、全方位、立體化的防控網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展心腦血管病聯(lián)合防控。卒中防控涉及面較廣，需要廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)各方資源，聯(lián)合政府部門、學(xué)術(shù)組織及新聞媒體，建立醫(yī)院、疾控與社區(qū)相互聯(lián)動(dòng)以及醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合的綜合防治模式。

第二，建立卒中高危人群前瞻性隊(duì)列，開(kāi)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，探索卒中防治關(guān)鍵技術(shù)在真實(shí)世界的有效性，縮短臨床指南與實(shí)踐之間的鴻溝。開(kāi)展不同干預(yù)措施的比較效果學(xué)研究，探索符合我國(guó)國(guó)情的低成本、可復(fù)制的卒中高危人群干預(yù)及管理模式。

第三，開(kāi)展卒中防治關(guān)鍵技術(shù)集成研究，關(guān)鍵干預(yù)措施打包。2015年發(fā)表在JAMA上的研究表明[23]，不健康的生活方式（包括肥胖、吸煙和飲酒等）對(duì)于男性能減壽23年，女性減壽20年。22個(gè)國(guó)家缺血性和出血性卒中危險(xiǎn)因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，Interstroke）顯示[24]，10個(gè)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素能解釋90%的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而健康的生活方式（指低風(fēng)險(xiǎn)的飲食、不吸煙、適量運(yùn)動(dòng)、正常體重、適度飲酒）能夠減少70%的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[25]。尤其對(duì)于我國(guó)卒中高危人群，常合并多重危險(xiǎn)因素，將卒中防治關(guān)鍵技術(shù)打包開(kāi)展強(qiáng)化干預(yù)措施，將有效提高危險(xiǎn)因素控制率，顯著降低卒中發(fā)病與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

第四，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)工作，盡快提高基層卒中規(guī)范化診治的水平?；鶎邮俏覈?guó)卒中防控的重災(zāi)區(qū)，一方面社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，指南推薦的治療與藥物應(yīng)用不足，另一方面也存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，沒(méi)有證據(jù)的治療措施大行其道。對(duì)基層開(kāi)展培訓(xùn)工作時(shí)，應(yīng)推廣適合基層的高危人群防控措施，如健康萬(wàn)步走激勵(lì)行動(dòng)、低鈉鹽干預(yù)行動(dòng)，促進(jìn)急性非致殘性高危腦血管事件使用氯吡格雷的研究（Clopidogrel in High-risk Patients With Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究和CSPPT研究等具有我國(guó)特色的卒中防治方案在基層推廣應(yīng)用[16，26]。

第五，開(kāi)展形式多樣的卒中防治知識(shí)宣傳活動(dòng)。健康教育是卒中防治過(guò)程中最重要的一環(huán)，危險(xiǎn)因素知曉率提高了，才能有治療率、控制率的改善。健康教育可以通過(guò)定期開(kāi)展義診、健康大講堂等傳統(tǒng)形式進(jìn)行，也可以通過(guò)微信推送、手機(jī)應(yīng)用（Application，APP）軟件等新媒體普及防治知識(shí)。美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于手機(jī)APP系統(tǒng)在糖尿病患者隨訪管理價(jià)值的隨機(jī)對(duì)照研究[27]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用WellDoc糖尿病管理系統(tǒng)能夠使患者的糖化血紅蛋白較干預(yù)前下降1.9%，而使用傳統(tǒng)治療方法的對(duì)照組患者糖化血紅蛋白僅下降0.7%（P＜0.02）。

總之，我國(guó)的卒中防治既要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)，又要結(jié)合我國(guó)國(guó)情。對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)，高危人群策略比全人群策略更有效、更切實(shí)可行、更符合成本效益原則，針對(duì)近期的疾病負(fù)擔(dān)可解燃眉之急。我們期望通過(guò)各方面的共同努力，調(diào)動(dòng)各種社會(huì)資源，大力宣傳教育，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取使我國(guó)卒中發(fā)病下降的拐點(diǎn)早日出現(xiàn)。

1 陳竺. 全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告[M]. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008:14-15.

2 Zhao D, Liu J, Wang W, et al. Epidemiological transition of stroke in China:twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project[J]. Stroke, 2008, 39:1668-1674.

3 路靜, 徐玲, 翟屹, 等. 中國(guó)1993-2008年腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2014, 35:1263-1266.

4 王隴德. 中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2015[M]. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2015:9-11.

5 Hu D, Sun Y. Epidemiology, risk factors for stroke, and management of atrial fibrillation in China[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:865-868.

6 Wang Y, Zhao X, Jiang Y, et al. Prevalence, knowledge,and treatment of transient ischemic attacks in China[J].Neurology, 2015, 84:2354-2361.

7 Wu Z, Yao C, Zhao D, et al. Sino-MONICA project:a collaborative study on trends and determinants in cardiovascular diseases in China, Part i:morbidity and mortality monitoring[J]. Circulation, 2001, 103:462-468.

8 國(guó)家"十五"攻關(guān)冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究[J]. 中華心血管病雜志, 2003,31:893-901.

9 王薇, 趙冬, 劉靜, 等. 中國(guó)35～64歲人群心血管病危險(xiǎn)因素與發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的前瞻性研究[J]. 中華心血管病雜志, 2003, 31:902-908.

8 陳可冀, 劉玥. 2013年中美國(guó)家心血管病報(bào)告要點(diǎn)對(duì)比解讀及其啟示[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 33:293-297.

10 Longde W, Ling Y, Yang H, et al. Fixed-dose combination treatment after stroke for secondary prevention in China:a national community-based study[J]. Stroke, 2015, 46:1295-1300.

11 吳錫桂, 顧東風(fēng), 武陽(yáng)豐, 等. 首都鋼鐵公司人群心血管病24年干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2003,37:93-97.

12 Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study[J]. Diabetes Care, 1997, 20:537-544.

13 Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study:a 20-year followup study[J]. Lancet, 2008, 371:1783-1789.

14 Jia Z, Wu S, Zhou Y, et al. Metabolic syndrome and its components as predictors of stroke in middle-aged and elderly Chinese people[J]. Neurol Res, 2011, 33:453-459.

15 Zhang Q, Zhou Y, Gao X, et al. Ideal cardiovascular health metrics and the risks of ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke[J]. Stroke, 2013,44:2451-2456.

16 Huo Y, Li J, Qin X, et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China:the CSPPT randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 313:1325-1335.

17 Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies:a systematic review[J].Lancet Neurol, 2009, 8:355-369.

18 Mahmood SS, Levy D, Vasan RS, et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease:a historical perspective[J].Lancet, 2014, 383:999-1008.

19 Pietinen P, Nissinen A, Vartiainen E, et al. Dietary changes in the North Karelia Project (1972-1982)[J].Prev Med, 1988, 17:183-193.

20 Hofman A, Breteler MM, van Duijn CM, et al. The Rotterdam Study:2010 objectives and design update[J].Eur J Epidemiol, 2009, 24:553-572.

21 Carandang R, Seshadri S, Beiser A, et al. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years[J]. JAMA, 2006,296:2939-2946.

22 Rose G, Khaw KT, Marmot M. ROSE預(yù)防醫(yī)學(xué)策略[M]. 呂筠, 李立明, 譯. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009:1-26．

23 Di AE, Kaptoge S, Wormser D, et al. Association of cardiometabolic multimorbidity with mortality[J].JAMA, 2015, 314:52-60.

24 O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study):a case-control study[J]. Lancet, 2010, 376:112-123.

25 Larsson SC, Akesson A, Wolk A. Primary prevention of stroke by a healthy lifestyle in a high-risk group[J].Neurology, 2015, 84:2224-2228.

26 Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med, 2013, 369:11-19.

27 Quinn CC, Shardell MD, Terrin ML, et al. Clusterrandomized trial of a mobile phone personalized behavioral intervention for blood glucose control[J].Diabetes Care, 2011, 34:1934-1942.