付強(qiáng)，趙敏，丁則昱，杜麗娟，秦海強(qiáng)，曲輝，王伊龍，董可輝，陳步星，王擁軍

1 病例介紹

患者男性，34歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利2 d”于2014年10月27日入院。入院前2 d，患者飲酒后約19 h出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力，不能持物，不能行走，伴言語(yǔ)不利，且飲水嗆咳，就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院予以輸液治療1 d（具體不詳），于1 d前轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診，行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示右側(cè)額、顳、島葉及基底節(jié)區(qū)梗死灶，為求進(jìn)一步診治而收入院。

既往史：否認(rèn)高血壓，糖尿病，高脂血癥，卒中病史。吸煙史20余年，飲酒史10余年。否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體：體溫：36.2℃，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，右上肢血壓126/79 mmHg，左上肢血壓131/79 mmHg。頸部血管聽(tīng)診未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，混合性失語(yǔ)，雙眼略向右凝視，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，鼻唇溝左側(cè)淺。雙側(cè)淺感覺(jué)、深感覺(jué)及皮層感覺(jué)正常。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。右側(cè)肌張力，腱反射正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，Pussep征陰性。

輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，心肌損傷標(biāo)志物，凝血功能以及自身抗體檢查均未見(jiàn)異常。

胸片：未見(jiàn)異常。

頸部血管彩超：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈增寬，左室舒張功能減退。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，正常。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：右側(cè)顳葉，右側(cè)基底節(jié)，右側(cè)額葉，右側(cè)放射冠-半卵圓中心亞急性腦梗死（圖1）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦前動(dòng)脈，右側(cè)大腦中動(dòng)脈部分閉塞，右側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈顯影模糊。

頭顱CT：右側(cè)額、顳、島葉及基底節(jié)大面積梗死灶（圖2）。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)：陽(yáng)性，頻譜形態(tài)呈雨簾狀（圖3）。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：卵圓孔未閉，約1.9 mm，右心聲學(xué)造影陽(yáng)性，Valsalva動(dòng)作后，微氣泡充滿(mǎn)右房4個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，微氣泡自裂隙處進(jìn)入左房，約20個(gè)（圖4）。左心耳內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。

入院診斷：腦梗死

圖1 患者頭顱MRI影像

圖2 患者頭CT影像

圖3 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

心源性梗死

卵圓孔未閉右向左分流

診療過(guò)程：入院后給予低分子肝素、阿司匹林抗栓等治療，病情穩(wěn)定后出院。半年后隨訪，患者肢體功能逐漸恢復(fù)，為了預(yù)防卒中的再發(fā)，改善患者預(yù)后，2015年5月8日于心血管內(nèi)科行卵圓孔未閉封堵治療。具體操作如下：局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，送入5F多功能導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定肺動(dòng)脈壓力正常。調(diào)整多功能導(dǎo)管通過(guò)未閉的卵圓孔至左房，最后達(dá)左上肺靜脈。交換直頭加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈。沿加硬導(dǎo)絲送輸送鞘至左房。選擇18／25 mm的卵圓孔未閉專(zhuān)用封堵器（Cardio-OFix），在左房打開(kāi)左房傘盤(pán)后回撤封堵器至房間隔，打開(kāi)右房傘盤(pán)。在X線(xiàn)透視下及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的位置及形態(tài)，并行牽拉試驗(yàn)確定封堵器位置合適，釋放封堵器（圖5）。封堵術(shù)后給予拜阿司匹林200 mg/d口服，連續(xù)6個(gè)月。在封堵術(shù)后1、3、6個(gè)月，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪，封堵器位置良好，無(wú)封堵器血栓形成。封堵術(shù)后6個(gè)月，隨訪TCD發(fā)泡試驗(yàn)陰性，無(wú)殘余分流。

2 討論

缺血性卒中的病因眾多，但有35%～40%的患者原因不明，尤其是在年齡＜55歲的卒中患者中，高達(dá)50%～60%患者無(wú)明確的發(fā)病原因[1]。有證據(jù)表明，反常性栓塞與原因不明卒中（cryptogenic stroke，CS）有關(guān)，而發(fā)生反常性栓塞的病理基礎(chǔ)為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）[2-4]。臨床上對(duì)于年齡＜55歲，缺乏動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，突然出現(xiàn)的卒中患者應(yīng)懷疑PFO為其病因。Kent等用反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（Risk of Paradoxical Embolism，RoPE）評(píng)分分析CS與PFO的關(guān)聯(lián)性[5]。按年齡，皮質(zhì)梗死，無(wú)糖尿病史，無(wú)高血壓史，無(wú)吸煙史，無(wú)既往卒中及短暫性腦缺血發(fā)作病史計(jì)算分值，發(fā)現(xiàn)RoPE評(píng)分分值越高，則缺血性卒中與PFO相關(guān)性越大[5]。

圖4 經(jīng)食管超聲右心聲學(xué)造影

圖5 卵圓孔未閉封堵后

目前，PFO的治療方法包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括抗凝和抗血小板治療，常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷和華法林。非藥物治療包括經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PFO和外科手術(shù)兩種方式[6]。PFO介入封堵治療是以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，將特殊的封堵裝置置入病變部位，完成對(duì)PFO的封堵，具有安全、有效、微創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，已經(jīng)基本取代了外科手術(shù)，成為首選的非藥物治療方法。

對(duì)于不明原因卒中，PFO介入封堵治療是否能降低遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，仍存在一定爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，缺血性卒中合并PFO是介入封堵的適應(yīng)證，經(jīng)導(dǎo)管PFO介入封堵術(shù)是不明原因卒中二級(jí)預(yù)防安全、有效的治療方法[7-8]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，3819例患者行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)后，卒中年復(fù)發(fā)率為0.47%，短暫性腦缺血發(fā)作為0.85%[9]。目前已完成3項(xiàng)PFO封堵與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究：評(píng)價(jià)STARFlex封堵器在通過(guò)PFO的反常栓塞導(dǎo)致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中的應(yīng)用（Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale，CLOSURE I）[10]，在隱源性栓塞患者中，應(yīng)用Amplatzer封堵器經(jīng)皮封堵PFO與藥物治療的比較研究（Comparing Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism，PC）[11]以及PFO封堵術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療預(yù)防卒中的隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment，RESPECT）[12]試驗(yàn)。雖然3項(xiàng)試驗(yàn)均未達(dá)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要終點(diǎn)，但RESPECT研究的亞組分析證實(shí)合并房間隔瘤或大量右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的PFO患者可從封堵術(shù)中獲益，應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療PFO優(yōu)于藥物治療[12]。根據(jù)《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專(zhuān)家建議》，CS合并中/大量RLS，或有明確深部靜脈血栓形成，或使用抗血小板、抗凝治療仍有復(fù)發(fā)者，推薦PFO介入封堵治療[13]。

本例患者為青年男性，既往無(wú)致動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病，自身抗體檢測(cè)陰性，除外動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎等致病因素，也無(wú)其他原因來(lái)解釋卒中，故為隱源性卒中。反常栓塞可能為此次缺血性卒中的病理基礎(chǔ)。經(jīng)食管超聲證實(shí)該患者存在PFO，直徑約1.9 mm，TCD亦證實(shí)有明確的大量RLS，并且RoPE評(píng)分為8分，支持PFO與缺血性卒中關(guān)聯(lián)密切。因此，考慮此次缺血性卒中的病因?yàn)镻FO。根據(jù)中國(guó)專(zhuān)家建議，本病例CS合并大量RLS，為介入封堵PFO的適應(yīng)證。本例患者采用國(guó)產(chǎn)PFO專(zhuān)用封堵器成功實(shí)施了PFO介入封堵術(shù)，封堵術(shù)后隨訪6個(gè)月，封堵器位置良好，無(wú)殘余分流。

總之，根據(jù)本病例，在臨床工作中，應(yīng)注意對(duì)青年缺血性卒中患者進(jìn)行PFO的篩查，提高對(duì)高危人群PFO的早期診斷和積極治療。為預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)，介人封堵術(shù)為有效的方法，但需要神經(jīng)科醫(yī)師和心臟介入醫(yī)師共同嚴(yán)格把握PFO封堵術(shù)的適應(yīng)證，針對(duì)每個(gè)患者權(quán)衡PFO封堵術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，做出合理的治療選擇。

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