張謙，王嶸，張巖，趙元立，張東

腦血管外科專業(yè)作為神經(jīng)外科學(xué)的亞專業(yè)，涉及神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、顯微操作技術(shù)和神經(jīng)重癥等內(nèi)容，專業(yè)性強(qiáng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、臨床重癥患者多，是研究生培養(yǎng)難度較大的學(xué)科[1]。新知識(shí)、新觀念和新思路的多學(xué)科交叉性和復(fù)雜性給傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）教學(xué)帶來困難。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的基本特點(diǎn)是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，通過解決問題來學(xué)習(xí)知識(shí)。PBL教學(xué)法在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已普遍實(shí)施并取得良好的效果[2-3]。我們嘗試將這一教學(xué)法應(yīng)用于腦血管外科臨床教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年9月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科研究生26名參與研究，均符合以下條件：大學(xué)本科以上學(xué)歷，無臨床工作經(jīng)驗(yàn)。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組13人。兩組在年齡、性別構(gòu)成和入學(xué)成績(jī)等方面無顯著差異。

1.2 研究方法 對(duì)照組：采用LBL教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授腦血管外科常見疾病的概念、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療流程。

實(shí)驗(yàn)組：采用PBL教學(xué)法，帶教模式如下：①展示典型病例。以臨床工作中常見病為切入點(diǎn)，包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等，從臨床實(shí)踐中具體問題為學(xué)習(xí)興趣點(diǎn)，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)，利于學(xué)生對(duì)臨床問題進(jìn)行思考及深化。②問題設(shè)置。教師向?qū)W生提出一系列臨床問題供學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)；授課教師事先做好資料查找、典型病例選擇等準(zhǔn)備。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找資料，同學(xué)除了要看基本培訓(xùn)教材外，教學(xué)老師推薦參考書：血管神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)外科手冊(cè)（Handbook of Neurosurgery）中相應(yīng)章節(jié)，學(xué)生邊學(xué)習(xí)，邊歸納總結(jié)；自己解答在該病例中提出的問題，并提出疑問。④組織討論。由實(shí)習(xí)組長(zhǎng)主持，先由3～4位同學(xué)分別解答以上問題后，帶教老師根據(jù)回答的具體情況，引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析和討論問題，共同分享資料與討論結(jié)果。最后老師針對(duì)學(xué)生回答問題存在的不足，全面系統(tǒng)地講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受基礎(chǔ)理論知識(shí)考試和病例分析考試（滿分均為100分）。對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，包括該教學(xué)法是否有助于培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合分析能力和探索創(chuàng)新能力。問卷選項(xiàng)包括無意義、不確定和有意義三項(xiàng)，分別計(jì)0、1、2三個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，基礎(chǔ)理論知識(shí)考試成績(jī)有增高趨勢(shì)，但差異無顯著性；病例分析考試成績(jī)較對(duì)照組顯著增高（表1）。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在是否有助于培養(yǎng)文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和探索創(chuàng)新三項(xiàng)能力方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，兩組語言表達(dá)和綜合分析能力的評(píng)價(jià)差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)比較

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)效果比較

3 討論

腦血管外科涵蓋出血性腦血管病和缺血性腦血管病，兒童和成人均有較高的發(fā)病率，臨床表現(xiàn)多樣，部分患者起病急、癥狀重、預(yù)后差。臨床診斷需要結(jié)合患者的病史、體征、磁共振、血管造影和腦灌注影像等多種檢查結(jié)果。治療有藥物治療、介入治療和開顱手術(shù)等多種選擇[1，4]。因此，幫助研究生將基礎(chǔ)知識(shí)向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，建立正確的臨床思維具有重要意義。PBL教學(xué)法充分體現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的中心地位，學(xué)生可以利用課前時(shí)間針對(duì)自己知識(shí)體系的缺陷，通過主動(dòng)查找資料來進(jìn)行自我完善[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法在腦血管外科臨床教學(xué)中具備以下優(yōu)點(diǎn)：①學(xué)生以解決問題為出發(fā)點(diǎn)，學(xué)習(xí)的積極性和熱情獲得調(diào)動(dòng)。②增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)，通過自己查找資料而獲得的知識(shí)更容易記憶深刻，因此學(xué)習(xí)效果進(jìn)一步提高。③學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力得到加強(qiáng)。④學(xué)生多學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通能力提高，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[6]。

采用PBL教學(xué)法在教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)一些問題：①研究生的基礎(chǔ)理論知識(shí)較豐富，但臨床基本技能薄弱。②研究生與患者溝通能力相對(duì)薄弱，全面分析能力有待提高。教學(xué)過程中需要教師更多引導(dǎo)，鼓勵(lì)研究生多在床旁了解患者的病情，將基礎(chǔ)理論知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果表明，PBL教學(xué)讓學(xué)生成為主動(dòng)的、積極的知識(shí)探究者，利用“問題”引起學(xué)生的注意，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法使文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、探索創(chuàng)新能力得到提高，有助于提高研究生的綜合素質(zhì)，在臨床教學(xué)中可起到事半功倍的作用，對(duì)全面提高臨床教學(xué)質(zhì)量有重要意義。PBL教學(xué)法值得在腦血管外科教學(xué)中推廣和應(yīng)用。

1 趙元立, 白杰. 腦血管外科專業(yè)研究生教學(xué)體會(huì)[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2010, 5:948-951.

2 Newman MJ. Problem-based learning: an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ, 2005, 32:12-20.

3 隋宇玲, 王文軍, 周玉琛. PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科課間實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 28:110-111.

4 王金環(huán), 佟小光. 現(xiàn)代腦血管病神經(jīng)介入與外科手術(shù)治療的規(guī)劃與發(fā)展[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2012,12:1-2.

5 周萍, 王曉強(qiáng), 李心遠(yuǎn), 等. PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用研究[J]. 教育教學(xué)論壇, 2014, 33:107-108.

6 紀(jì)延偉, 胡浩然, 張建斌, 等. 提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的實(shí)踐與思考[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2014, 22:190-191.