霍曉川，王文志

我國(guó)在2004-2005年完成的全國(guó)第三次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病為我國(guó)疾病死因的首位[1]。急性腦血管病是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會(huì)、家庭和患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。如何通過(guò)血壓的管理來(lái)預(yù)防卒中，在不同的高血壓治療指南中有特定的部分進(jìn)行描述，卒中的一級(jí)預(yù)防指南中也有單獨(dú)的血壓控制推薦。本文針對(duì)高血壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行綜述，旨在為高血壓與卒中的一級(jí)預(yù)防提供多方位的信息。

1 高血壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)

Frederick在19世紀(jì)倫敦的蓋伊醫(yī)院（Guy's Hospital）率先描述了高血壓與卒中的關(guān)系[3]。在20世紀(jì)，卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素已明確，全球51%的卒中死亡歸因于收縮壓升高，卒中的區(qū)域發(fā)病率與高血壓的患病率相關(guān)。除外地理位置和種族的情況下，高血壓為卒中主要的可調(diào)節(jié)因素，第二重要的影響因素為年齡。血壓是缺血性和出血性卒中（顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）的主要決定因素，并且與卒中首次發(fā)病及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均相關(guān)。始于1948年的Framingham心臟研究是時(shí)間最長(zhǎng)的前瞻性流行病學(xué)研究，該研究中的一組隊(duì)列結(jié)果顯示高血壓患者[血壓（blood pressure，BP）＞160/95 mmHg]與正常血壓人群（＜140/90 mmHg）相比，卒中風(fēng)險(xiǎn)要增高5～30倍或以上[4-5]。一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了61項(xiàng)前瞻性研究中958 074例資料來(lái)計(jì)算血壓與卒中死亡率的關(guān)系[6]，結(jié)果顯示40～89歲的患者，血壓與總體及卒中的死亡率直接相關(guān)。每升高20 mmHg的收縮壓，和10 mmHg的舒張壓，會(huì)增加雙倍的卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)。

22國(guó)家缺血性和出血性卒中危險(xiǎn)因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，INTERSTROKE）在22個(gè)國(guó)家評(píng)估了首次急性卒中的風(fēng)險(xiǎn)因子，以進(jìn)一步確定主要的可調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因子[7]。研究收集了3000次卒中發(fā)作（78%缺血）的數(shù)據(jù)并與對(duì)照病例進(jìn)行配對(duì)，使用神經(jīng)影像診斷卒中的類(lèi)型，高血壓定義為自訴或在檢查時(shí)血壓高于160/90 mmHg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了與80%的卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓，吸煙狀態(tài)，腰臀比值，飲食和身體活動(dòng)。缺血性和出血性卒中患者中分別有55%和83%診斷為高血壓，對(duì)照組為37%。以下5項(xiàng)其他的風(fēng)險(xiǎn)因素與額外10%的卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：糖尿病，飲酒，心理社會(huì)因素，心源性和血清載脂蛋白B和A1的比值。INTERSTROKE研究中沒(méi)有分析的一些其他因素也可能會(huì)影響腦血管風(fēng)險(xiǎn)。例如，首次卒中發(fā)作的高血壓患者有更大的左心房體積和左室重量指數(shù)時(shí)[8]。INTER STROKE研究結(jié)果表明高血壓是所有類(lèi)型卒中最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且對(duì)于出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相比缺血性卒中更大。高血壓對(duì)年齡小于45歲患者的影響要強(qiáng)于45歲或以上的人群。

2 血壓波動(dòng)與卒中風(fēng)險(xiǎn)

2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）對(duì)于血壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性更好，在高血壓診斷上比診室血壓測(cè)量的敏感性和特異性更好[9]。很多研究指出，與診室血壓相比，靶器官受損和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與24 h、白天或夜間的ABPM更相關(guān)[10]。ABPM結(jié)果可用于計(jì)算動(dòng)脈硬化指數(shù)等變量，能很好地估計(jì)靶器官受損及心血管風(fēng)險(xiǎn)[11]。然而，使用ABPM評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通常沒(méi)有單獨(dú)報(bào)道卒中發(fā)作的研究[12]。經(jīng)過(guò)診室血壓校正后，24 h平均收縮壓和心血管死亡率及致殘率間存在持續(xù)相關(guān)性[13]。與其他心血管事件相比，ABPM是預(yù)測(cè)卒中的很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。當(dāng)24 h收縮壓每增加10 mmHg時(shí)，卒中死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比為1.33（95%CI1.22～1.44），心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.19（95%CI1.13～1.26），總體的死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.12（95%CI1.07～1.17），心血管事件終點(diǎn)為1.17（95%CI1.09～1.25）。都柏林結(jié)果研究（Dublin Outcome Study）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于總體、心血管、卒中及心源性的死亡率，夜間ABPM比白天有更多的預(yù)測(cè)價(jià)值，同樣收縮壓的ABPM也強(qiáng)于舒張壓[14]。

2.2 勺型血壓 在對(duì)照人群和高血壓患者中，夜間的平均血壓都要較白天低15%。基于24 h的血壓監(jiān)測(cè)，血壓可分為非勺型（夜間收縮壓下降值較醒時(shí)收縮壓＜10%），勺型（下降值≥10%到＜20%），極勺型（下降值≥20%）。一些患者中有“反勺型”描述，指夜間血壓升高[15]。勺型或非勺型的夜間血壓首先在1988年被發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)回顧性的分析發(fā)現(xiàn)，與多數(shù)伴有勺型血壓的患者相比，高血壓患者夜間血壓不下降時(shí)有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)[16]。勺型狀態(tài)不僅與臨床腦血管病的時(shí)間相關(guān)，而且還與靜息腦梗死的進(jìn)展有關(guān)[17]。有很多研究來(lái)評(píng)估死亡率與勺型狀態(tài)的關(guān)系，多數(shù)大型的前瞻性研究支持的觀點(diǎn)是，夜間血壓降低的減弱與不良的疾病進(jìn)程相關(guān)[18-19]。一項(xiàng)研究指出，日間血壓較夜間血壓能更好地預(yù)測(cè)心臟事件，夜間血壓對(duì)于卒中更為重要[20]。Kario等人前瞻性觀察了一組575例伴有持續(xù)高血壓及未知勺型狀態(tài)的患者?；€腦磁共振成像發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性靜息腦梗死的比率在極勺型患者中為53%，勺型患者中為29%，非勺型患者中為41%，反勺型患者中為49%。在平均隨訪了41個(gè)月后，記錄了54項(xiàng)卒中事件，在勺型狀態(tài)和卒中發(fā)生中存在一種J型的關(guān)系。顱內(nèi)出血在反勺型患者中（29%卒中）較其他亞組更為常見(jiàn)（7.7%卒中，P＜0.04）。動(dòng)態(tài)血壓與心血管疾病國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)（International database on Ambulatory blood pressure in relation Cardiovascular Outcomes，IDACO）發(fā)表的數(shù)據(jù)指出，所有心血管事件及卒中均與夜間血壓相關(guān)，此外，夜間達(dá)到的血壓水平比勺型血壓本身更重要[21]。

2.3 隱匿性高血壓和卒中風(fēng)險(xiǎn) 隱匿性高血壓的定義由Thomas Pickering提出，指患者在傳統(tǒng)的診室檢查時(shí)表現(xiàn)為正常血壓，而通過(guò)ABPM檢查時(shí)為高血壓[22]。一項(xiàng)薈萃分析納入了28項(xiàng)研究的2560例患者，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓的患病率為16.8%（95%CI13.0%～20.5%）[23]。在Hisayama研究中，隱匿性高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度與持續(xù)性高血壓患者（0.77 mm）相似，均顯著高于正常人群（0.67 mm，P＜0.001），并且與對(duì)照人群相比增加了頸動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)[24]。隱匿性高血壓與脈搏傳導(dǎo)速度增加相關(guān)，是動(dòng)脈硬化的一種測(cè)量方案，與持續(xù)性高血壓相似，并且顯著高于正常血壓人群[25]。隱匿性高血壓與持續(xù)高血壓長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加及心血管發(fā)病率相關(guān)，與正常血壓相比，隱匿性高血壓心血管事件總體的風(fēng)險(xiǎn)比為2.09（95%CI1.55～2.81），白大衣高血壓（white coat hypertension，WCH）為0.96（95%CI0.65～1.42），而持續(xù)性高血壓為2.59（95%CI2.9～3.335）（P=0.0001）[23]。所有這些調(diào)查計(jì)算了總體的心血管并發(fā)癥，沒(méi)有單獨(dú)分出腦血管事件[23，26-27]。鑒于隱匿性高血壓相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，即便在診室反復(fù)測(cè)量血壓均正常，也建議考慮可能因多種原因（例如左心室肥大）懷疑有高血壓的患者進(jìn)行ABPM[28]。

2.4 晨峰現(xiàn)象與卒中風(fēng)險(xiǎn) 心血管并發(fā)癥發(fā)生頻率呈現(xiàn)為在早晨6點(diǎn)和中午間的發(fā)病高峰[29]。所有的腦血管病事件，在發(fā)病時(shí)間上顯示出顯著的變異性[30]。最高的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段為早上6點(diǎn)到9點(diǎn)，最低的時(shí)段為午夜到早上3點(diǎn)。如果按照卒中時(shí)間平均分布計(jì)算，與常規(guī)發(fā)作相比，有58%的卒中為清晨發(fā)作。所有卒中的亞型風(fēng)險(xiǎn)在早晨的幾小時(shí)（早上6點(diǎn)到中午）都增加：缺血性卒中為55%，出血性卒中為34%，短暫性發(fā)作為76%。在早晨時(shí)候，腦的血流量，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力以及腦血管對(duì)生理刺激的反應(yīng)均會(huì)受到損害，這可以解釋早晨卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的原因[31]。此外，交感神經(jīng)活動(dòng)增加，內(nèi)皮神經(jīng)功能受損以及血小板聚集能力增加會(huì)導(dǎo)致早晨心腦血管事件增多[32]。一些研究指出生理節(jié)奏不僅在靜息狀態(tài)下調(diào)節(jié)心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物（例如血壓或心率），而且它們對(duì)環(huán)境因素也有反應(yīng)[33]。在一些特定的人群中，會(huì)出現(xiàn)對(duì)規(guī)律的日常身體活動(dòng)出現(xiàn)夸大的血壓反應(yīng)，這種情況下，產(chǎn)生了晨峰現(xiàn)象。Kario首先指出這種現(xiàn)象是心血管疾病和卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步在6項(xiàng)前瞻性研究中被證實(shí)[34]。出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象者，盡管沒(méi)有高血壓，也有更高的靶器官損傷（左心房肥厚，頸動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜中層增厚，脈速傳導(dǎo)加速）風(fēng)險(xiǎn)。

晨峰現(xiàn)象與卒中事件獨(dú)立相關(guān)[35]，然而，Pierdomenico等觀察了1191例年長(zhǎng)的高血壓治療患者[平均隨訪（9.1±4.9）年]，發(fā)現(xiàn)收縮壓的晨峰現(xiàn)象在整體人群中與卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)。但當(dāng)單獨(dú)分析勺型和非勺型血壓時(shí)，有晨峰現(xiàn)象的勺型患者最后三分位人群中（收縮壓晨峰＞23 mmHg）的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（風(fēng)險(xiǎn)比2.08，95%CI1.03～4.23，P=0.04）。與收縮壓晨峰＜23 mmHg的勺型患者相比，在晨峰＞23 mmHg收縮壓的勺型患者和非勺型患者中，卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為顯著增高和同等增高[36]。能否預(yù)防晨峰現(xiàn)象和逆轉(zhuǎn)非勺型血壓，及患者能否獲益仍不確定，需要經(jīng)過(guò)隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。目前在用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和卒中時(shí)，使用維拉帕米緩釋片控制藥物的作用時(shí)間不優(yōu)于β受體阻斷劑和利尿劑的標(biāo)準(zhǔn)治療[37]。

2.5 血壓變異性與卒中風(fēng)險(xiǎn) 血壓變異性（blood pressure variability，BPV）可以分為短期變異性，包括血壓改變——包括搏動(dòng)期內(nèi)，或24 h內(nèi)的中期變異；長(zhǎng)期變異，包括在隨訪期，季節(jié)性，逐年甚至幾十年內(nèi)的變異[38]。在生理方面，血壓的短期變化代表一種身體調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)部和外部刺激的適應(yīng)性反應(yīng)。短期BPV，通常表達(dá)為標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)或血壓在時(shí)間間隔內(nèi)的變異系數(shù)，與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但在預(yù)測(cè)未來(lái)預(yù)后上與24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓水平相比是極弱的預(yù)測(cè)因素[39]。同樣，源于家庭血壓測(cè)量的BPV相對(duì)收縮壓來(lái)說(shuō)也不是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素[39-40]。長(zhǎng)期BPV與短期波動(dòng)的相關(guān)性較弱，可能是由于決定因素不同，諸如環(huán)境溫度和白天時(shí)間引起的季節(jié)性變化，血壓讀數(shù)錯(cuò)誤，患者依從性和堅(jiān)持性差，以及工作日和周末引起的行為變化[41]?；陔p胞胎研究的結(jié)果表明，一些BPV的現(xiàn)象可能是由基因決定的[42]。短期和長(zhǎng)期BPV與心臟、血管及腎臟器官損害的發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重性有關(guān)，有增加心血管事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，且不依賴(lài)于基線血壓水平[43]。與ABPM變異性相比，隨訪間隔的BPV是心血管預(yù)后更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[44]。薈萃分析進(jìn)一步分析了不同抗高血壓藥物分組對(duì)BPV變異性及卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響，較高的BPV與年齡，女性，心肌梗死病史，更高的平均收縮壓和脈壓以及使用ACE抑制劑有關(guān)[45]。盡管平均血壓控制良好，出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓和較高的隨訪期BPV，預(yù)示著卒中風(fēng)險(xiǎn)增加[46]。

3 家庭自測(cè)血壓的重要性

當(dāng)前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院成年人首診測(cè)量血壓制度仍不完善，但與診室血壓相比，家庭自測(cè)血壓可以在患者的日常生活環(huán)境下，提供長(zhǎng)時(shí)間的測(cè)量數(shù)據(jù)和日常血壓的變異數(shù)據(jù)，且便于推廣、重復(fù)性強(qiáng)，應(yīng)積極推薦。在一般人群、初級(jí)保健人群和高血壓患者中，最近幾項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示家庭自測(cè)血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）對(duì)心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于診室血壓[47]。

強(qiáng)調(diào)家庭自測(cè)血壓的重要性是因?yàn)楹芏嗷颊咴谠\室內(nèi)測(cè)量血壓可能會(huì)比平常白天活動(dòng)時(shí)更高，存在WCH，也叫作孤立性診室內(nèi)高血壓或辦公室高血壓，其診斷是在ABPM或HBPM下，在反復(fù)就診的辦公室內(nèi)測(cè)量時(shí)血壓升高而離開(kāi)診室后保持正常。WCH的患病率為10%～20%，在兒童和老年人中更高。WCH效應(yīng)也可能在難治性高血壓患者中出現(xiàn)，叫作白大衣反應(yīng)。一項(xiàng)研究中，有近500例經(jīng)治療的高血壓患者（超過(guò)60%用3種或更多的抗高血壓藥物），其中37%在ABPM下為正常血壓[48]。橫斷面調(diào)查研究指出，伴有WCH患者靶器官損傷的頻率要高于正常對(duì)照組[49]。縱向研究的結(jié)果指出，心血管風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)正常血壓相比略高，但是顯著低于隱匿性或持續(xù)性高血壓[49]。WCH患者隱匿性或持續(xù)性高血壓相比，可觀察到的風(fēng)險(xiǎn)要顯著增加，但卒中類(lèi)型沒(méi)有進(jìn)行分類(lèi)的分析[50]。近期一項(xiàng)薈萃分析包含了8000例通過(guò)ABPM診斷為WCH的未治療的病例，在正常血壓和WCH患者中，心血管風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著的差異性[51]。然而，研究中包含的患者較少，隨訪周期較短，初始的心血管風(fēng)險(xiǎn)較低，使得在WCH和心血管風(fēng)險(xiǎn)增加間明確地得出相關(guān)性很難。因此，WCH不能被認(rèn)為是無(wú)意義的發(fā)現(xiàn)。在Hisayama研究中，包含了2915例40歲以上的日本人，進(jìn)行了ABPM以及超聲的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊篩查[24]。與正常血壓人群相比，有WCH的人群頸動(dòng)脈有更顯著的內(nèi)膜中膜增厚，并增加了頸動(dòng)脈硬化的可能[52]。WCH患者通常接受治療，并且診室血壓的下降會(huì)導(dǎo)致腦血管病事件的減少。在老年患者中，WCH可能與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，應(yīng)該進(jìn)行積極治療來(lái)減少顯著的臨床并發(fā)癥，包括卒中[53-54]。

4 小結(jié)

高血壓是卒中最重要的可調(diào)控的風(fēng)險(xiǎn)因子，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)道，54%的腦血管風(fēng)險(xiǎn)源于血壓升高，其中半數(shù)與持續(xù)性高血壓相關(guān)，血壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系呈連續(xù)性[55]。無(wú)論有無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或卒中病史，高血壓均能增加缺血性和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。與診室血壓相比，ABPM不僅是卒中風(fēng)險(xiǎn)很好的預(yù)測(cè)因素。血壓夜間下降缺失（非勺型）或夜間過(guò)度降低（極勺型），在起床后早晨血壓加速（晨峰現(xiàn)象）與腦血管病特別相關(guān)。白大衣和隱匿性高血壓都會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括卒中。BPV增加是不依賴(lài)于平均血壓的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，BPV與卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中不同種類(lèi)抗高血壓藥物的療效具有顯著的相關(guān)性。針對(duì)最佳卒中保護(hù)，有很多未解決的問(wèn)題，臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)仍然有限。

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