徐瑞明

[摘要]目的探討冠心病心絞痛發(fā)作頻率的影響因素及其對(duì)患者生存質(zhì)量（QOL）的影響。方法對(duì)400例穩(wěn)定性心絞痛患者，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查一般資料、抗心絞痛藥物和加拿大心血管病學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，ccs）心絞痛分級(jí)等因素與心絞痛發(fā)作頻率的相關(guān)性，同時(shí)采用SF-36量表評(píng)價(jià)不同心絞痛發(fā)作頻率對(duì)OOL的影響。結(jié)果收回有效問(wèn)卷363份，其中年齡、靜息心率、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、ccs心絞痛分級(jí)、慢性阻塞性肺?。–OPD）、心力衰竭、糖尿病、抗心絞痛藥物數(shù)量等與心絞痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)（p<0.05），男性、β受體阻滯劑使用比例與心絞痛呈負(fù)相關(guān)（p<0.05），BMI、外周血管性疾病、鈣離子拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類、短效硝酸酯類和其他抗心絞痛藥物與心絞痛發(fā)作頻率不相關(guān)（p>0.05），SF-36量表中各維度得分與心絞痛發(fā)作頻率呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論心絞痛發(fā)作頻率與眾多因素相關(guān)，目前仍未得到滿意控制，過(guò)高的發(fā)作頻率影響QOL，大部分患者需要更進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]發(fā)作頻率；心絞痛；影響因素；生存質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0379-04

我國(guó)的冠心病發(fā)病率近年來(lái)逐漸上升，是中國(guó)居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病，嚴(yán)重威脅中國(guó)公眾的身體健康，也帶來(lái)了沉重的個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。心絞痛是冠心病患者最常見(jiàn)、最明顯的臨床癥狀，控制心絞痛既可以對(duì)心血管事件進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，又可以減少對(duì)患者健康狀態(tài)的負(fù)面影響。本研究分析穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作頻率的影響因素，同時(shí)評(píng)價(jià)發(fā)作頻率對(duì)生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的影響，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。

1.資料和方法

1.1.一般資料：選擇2013年6月至2014年12月在我院心內(nèi)科門診或住院部就診的穩(wěn)定型心絞痛患者400例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，男女不限；②臨床及影像學(xué)診斷為穩(wěn)定型心絞痛，近期發(fā)作頻率穩(wěn)定；③無(wú)癡呆、神經(jīng)及精神疾病；④具有一定的中文讀寫或理解能力、能夠正確理解問(wèn)卷調(diào)查表的有關(guān)內(nèi)容并作出回答。

1.2.評(píng)價(jià)方法：①一般資料調(diào)查包括患者一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)臨床資料以及藥物等方面的因素，如年齡、性別、BMI、靜息心率、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、合并疾病和使用的抗心絞痛藥物等。②病情分級(jí)采用加拿大心血管病學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心絞痛分級(jí)，T級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、情緒激動(dòng)時(shí)受限制更明顯；Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。③生存質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（theMOS item short from health survey，SF-36）量表，該量表包括36個(gè)條目，評(píng)價(jià)8個(gè)亞組的問(wèn)題：包含8個(gè)健康概念：軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感角色（RE）、心理健康（MH），每個(gè)條目涉及的亞組不同。每個(gè)條目根據(jù)選項(xiàng)不同得分定義為0-100分，分?jǐn)?shù)越高提示該方面功能狀態(tài)越女子。本研究主要的臨床評(píng)價(jià)重點(diǎn)是根據(jù)入組前4周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率情況分為無(wú)心絞痛、≥1次/月、≥1次/周和≥1次/天四類。

1.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，組間比較用，檢驗(yàn)，各指標(biāo)與心絞痛發(fā)作頻率的相關(guān)性分析采用spear-man相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.一般情況：本研究發(fā)放問(wèn)卷400份，共回收378份，其中15份問(wèn)卷未按要求填寫，數(shù)據(jù)不納入分析，合格問(wèn)卷363份，合格率為90.8%。入組前4周無(wú)心絞痛發(fā)作患者為81例（占22.31%），發(fā)作頻率≥1次/月為142例（占39.12%），≥1次/周為93例（25.62%），≥1次/天為47例（占12.95%）。

2.2.不同指標(biāo)與心絞痛頻率相關(guān)性分析：年齡、靜息心率、空腹血糖、收縮壓和舒張壓均與心絞痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)（P<0.05），男性比例與發(fā)作頻率呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），BMI相關(guān)性不明顯（p>0.05），見(jiàn)表1。

更高的CCS心絞痛分級(jí)會(huì)引起更頻繁的心絞痛發(fā)作（P<0.05），見(jiàn)表2；合并慢性阻塞性肺?。–OPD）、心力衰竭、糖尿病的比例與心絞痛頻率呈正相關(guān)（P>0.05），而外周血管性疾病與心絞痛頻率無(wú)明顯相關(guān)（P>0.05），見(jiàn)表3。

患者最常用的抗心絞痛藥物是短效硝酸酯類，而使用短效硝酸酯類藥物的心絞痛發(fā)作頻率高于其他藥物（P<0.05）；β受體阻滯劑使用比例與心絞痛呈負(fù)相關(guān)（p<0.05），鈣離子拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類、短效硝酸酯類和其他抗心絞痛藥物與心絞痛發(fā)作頻率不相關(guān)（p>0.05）；抗心絞痛藥物數(shù)量增加心絞痛發(fā)作頻率下降（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.3.心絞痛發(fā)作頻率與QOL相關(guān)性分析：軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感角色、心理健康與心絞痛發(fā)作頻率均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），心絞痛發(fā)作明顯影響患者的QOL，見(jiàn)表5。

3.討論

國(guó)外對(duì)心絞痛發(fā)作頻率做過(guò)詳細(xì)調(diào)查，Beltrame等發(fā)現(xiàn)29%的患者每周至少有一次心絞痛發(fā)作，而且個(gè)別調(diào)查中心的比例高達(dá)50%；土耳其Skvileliz等的PLUSE研究對(duì)2661例患者進(jìn)行調(diào)查，其中12.2%和8.1%的患者心絞痛發(fā)作頻率為經(jīng)常性和頻繁性。筆者對(duì)本院363例穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行了一次小規(guī)模的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，12.95%的患者每天至少有一次心絞痛發(fā)作，≥1次/周的患者達(dá)25.62%，表明頻繁發(fā)作的患者依然占大部分比例，心絞痛控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。endprint

目前針對(duì)心絞痛發(fā)作頻率危險(xiǎn)因素的研究較少，本研究中年齡、女性、心力衰竭病史、COPD、高血壓、糖尿病、靜息心率、空腹血糖等均與心絞痛頻率相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的生理功能退化，慢性病的患病率增高，心理上感受自身存在的價(jià)值降低以及與外界交流減少，其中女性與外界接觸的機(jī)會(huì)更少，都可能導(dǎo)致患者總體自我健康感覺(jué)的降低。COPD、高血壓、糖尿病是冠心病發(fā)病的重要原因，特別是近年來(lái)將糖尿病、高血壓作為冠心病的等危癥，因其能損害機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)，加上多種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的健康。Cook等認(rèn)為過(guò)度興奮的交感神經(jīng)可能會(huì)引起靜息心率、空腹血糖升高，而此類患者通常會(huì)有更高的心絞痛頻率。既往的心絞痛研究會(huì)將心力衰竭患者排除在外，心力衰竭與心絞痛的關(guān)系目前尚不明確，但不可否認(rèn)心絞痛是心力衰竭患者的常見(jiàn)癥狀，Mentz等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的缺血性心肌病患者中，59%的患者會(huì)出現(xiàn)藥物無(wú)法控制的心絞痛。

歐洲和美國(guó)的臨床指南對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的控制均推薦β受體阻滯劑作為一線治療手段，而鈣離子拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類、伊伐布雷定和曲美他嗪可作為二線選擇，澳大利亞一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用長(zhǎng)效硝酸酯類等二線藥物的患者心絞痛發(fā)作更頻繁。本文中使用硝酸酯類藥物的患者心絞痛頻率同樣高于。受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，因此增加β受體阻滯劑的使用或有助于改善我國(guó)心絞痛控制不佳的現(xiàn)狀。

很多醫(yī)生喜歡選擇多種藥物進(jìn)行抗心絞痛治療，但是對(duì)各種藥物的協(xié)同抗心絞痛作用目前尚不明確。Fox等認(rèn)為多種藥物聯(lián)用并不能有效地緩解心絞痛癥狀，反而增加了心絞痛發(fā)作頻率。本研究中服用兩種及以上藥物的患者每天均有心絞痛發(fā)作的比例高達(dá)44.68%，而不使用抗心絞痛藥物的患者有9.87%無(wú)心絞痛發(fā)作，因此歐洲的學(xué)者建議，在第一種藥物劑量?jī)?yōu)化之前最好不要增加第二種抗心絞痛藥物。

雖然心絞痛發(fā)作頻率的影響因素眾多，Beltrame等認(rèn)為醫(yī)生只重視臨床和理化指標(biāo)是重要原因，部分發(fā)作頻率很高的患者依然被醫(yī)生認(rèn)為控制良好，發(fā)作頻率對(duì)QOL的影響更加是一直被忽視。本研究結(jié)果表明，心絞痛發(fā)作頻率與QOL明顯負(fù)相關(guān)，心絞痛完全控制組的軀體功能、情感功能、社會(huì)功能和總體精神等維度得分明顯低于未控制患者，而且隨著發(fā)作頻率的增加，QOL逐漸降低。心絞痛發(fā)作頻率是患者對(duì)冠心病最直觀的感覺(jué)，冠心病治療目標(biāo)不僅要包括控制疾病進(jìn)展（如心血管事件），同時(shí)應(yīng)該包括患者癥狀、功能和QOL。加強(qiáng)臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)心絞痛發(fā)作頻率及其對(duì)QOL的影響認(rèn)識(shí)，更多地接受患者的主觀反饋，有助于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)心絞痛的控制現(xiàn)狀，識(shí)別需要加強(qiáng)治療的患者，從而更好地改善冠心病治療現(xiàn)狀。

綜上所述，心絞痛發(fā)作頻率與眾多因素相關(guān)，目前仍未得到滿意控制，過(guò)高的發(fā)作頻率影響QOL，大部分患者需要更進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)干預(yù)。endprint