楊良寶++莊武++張琦炎++梁雪燕++曾縣京++喬光輝++王小萍++鄭元招++莊昕

[摘要]目的 探討健康管理全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者的系統(tǒng)管理效果。方法在玉環(huán)紅旗、里澳社區(qū)隨機(jī)選擇2013年9月至2014年1月自愿與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽定健康管理服務(wù)的207例高血壓患者，進(jìn)行為期1年的個(gè)體化綜合干預(yù)管理，對(duì)管理前后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果干預(yù)前后患者血壓、血脂水平有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），患者知曉率和滿意率有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。結(jié)論健康管理全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式是高血壓患者管理的有效途徑。

[關(guān)鍵詞]高血壓；全科團(tuán)隊(duì)；服務(wù)；管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0395-03

高血壓是導(dǎo)致老年人冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種疾病的重要危險(xiǎn)因素。作為基層慢病防治隊(duì)伍主力軍的全科醫(yī)生，如何有效開(kāi)展高血壓患者的管理和自我管理成為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究顯示簽約服務(wù)模式能有效改善依從性，為進(jìn)一步研究健康管理全科簽約服務(wù)對(duì)高血壓患者的管理效果，本研究觀察了簽約模式干預(yù)前后的管理效果。

1.資料與方法

1.1.一般資料：2013年9月至2014年1月，隨機(jī)選取207例健康管理全科團(tuán)隊(duì)簽約的高血壓患者，其中男113例，女94例，年齡35-75歲，平均（62.37±12.75）歲，13例合并糖尿病，入選標(biāo)準(zhǔn)：①簽署合約；②簽署知情同意書(shū)；③近1年內(nèi)無(wú)長(zhǎng)期定居外地。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的智力障礙、意識(shí)障礙；③伴有嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病。

1.2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.研究方法：

1.3.1.調(diào)查方法：對(duì)所有管理的高血壓患者分別于管理前后采用面訪法各調(diào)查1次，采用統(tǒng)一的調(diào)查表中有關(guān)資料，包括高血壓患者的高血壓知曉率、對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、血壓水平變化、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)變化和滿意度等方面內(nèi)容。采用自身前后對(duì)照，干預(yù)前后對(duì)入選的高血壓患者進(jìn)行滿意度和知信行問(wèn)卷調(diào)查，以及血壓、血脂、空腹血糖和血尿酸等檢測(cè)，兩次調(diào)查均參加者207例。

1.3.2.全科團(tuán)隊(duì)管理：社區(qū)全科醫(yī)生作為簽約醫(yī)生，社區(qū)護(hù)理人員以及服務(wù)片區(qū)的公共衛(wèi)生人員為團(tuán)隊(duì)成員，采取雙向自愿原則，與高血壓患者簽約，實(shí)行健康管理。首先，收集健康信息和開(kāi)展健康評(píng)估，分析管理對(duì)象不良的生理、心理、行為、生活方式等方面現(xiàn)象，確定相關(guān)危險(xiǎn)因素。其次，制定個(gè)性化的健康改善計(jì)劃和健康干預(yù)，鼓勵(lì)居民改變不良生活方式，積極合理治療，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理計(jì)劃的目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)中首席醫(yī)生經(jīng)常為高血壓患者舉辦淺顯易懂的健康講座，傳授保健知識(shí)。最后還要進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，針對(duì)執(zhí)行健康計(jì)劃的狀況隨時(shí)重新調(diào)查計(jì)劃，保持個(gè)人的健康行為與健康狀況相協(xié)調(diào)，最終達(dá)到提高高血壓患者的規(guī)范管理率和血壓控制率的目標(biāo)，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低其致殘、致死率。

1.3.3.成立高血壓患者自我管理小組：開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。高血壓患者在這里可以交流保健知識(shí)、治療經(jīng)驗(yàn)、聽(tīng)全科醫(yī)生和有關(guān)專(zhuān)家的高血壓防治講座等，由我中心首席醫(yī)生負(fù)責(zé)組織和安排。

1.3.4.信息系統(tǒng)規(guī)范化：應(yīng)用玉環(huán)縣區(qū)域健康檔案管理系統(tǒng)軟件，全科醫(yī)生將高血壓管理對(duì)象的健康狀況、生活方式、服藥情況、住院情況、合并癥等資料詳細(xì)地輸入電腦，實(shí)行信息化管理檔案。通過(guò)慢病管理軟件進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)。1級(jí)管理：高血壓1級(jí)、無(wú)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者；至少3個(gè)月隨訪一次，當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。2級(jí)管理：高血壓1級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，高血壓2級(jí)無(wú)或者同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。至少1個(gè)月隨訪一次，根據(jù)需要給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。3級(jí)管理：高血壓l、2級(jí)同時(shí)有3個(gè)及以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者；高血壓。級(jí)按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。至少1個(gè)月隨訪一次，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常督促患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.3.5.激勵(lì)手段：實(shí)行簽約服務(wù)積分獎(jiǎng)勵(lì)制度，為簽約對(duì)象建立健康儲(chǔ)值卡，根據(jù)其接受不同的服務(wù)內(nèi)容積累一定的健康幣值，以?xún)冬F(xiàn)相應(yīng)的免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。

1.3.6.評(píng)價(jià)指標(biāo)：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率、治療率、規(guī)律服藥率、血壓控制達(dá)標(biāo)率、血壓控制基本達(dá)標(biāo)率參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)輸入SPSSlO.O版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化：治療后血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）雖有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2.高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率的變化：通過(guò)干預(yù)前后問(wèn)卷調(diào)查顯示，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率由干預(yù)前57.97%上升到干預(yù)后的73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。高血壓危險(xiǎn)因素中吃鹽多和大量飲酒的認(rèn)識(shí)率比較高，干預(yù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3.治療率、控制率變化：經(jīng)過(guò)信息化綜合管理和連續(xù)性督導(dǎo)治療，207例高血壓患者管理后生活方式干預(yù)率由28.50%升至100.00%，藥物治療率由31.88%升至72.9%，規(guī)律服藥率為72.46%，血壓控制總達(dá)標(biāo)率為81.63%，三級(jí)管理率11.11%，與管理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），見(jiàn)表3。endprint

2.4.對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意的變化：通過(guò)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的健康管理模式深化了服務(wù)內(nèi)涵，豐富健康指導(dǎo)形式，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，管理前后滿意度有了較大的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），見(jiàn)表4。

3.討論

健康管理是一種前瞻性的衛(wèi)生服務(wù)模式，目的是以最小的投入獲取最大的健康效益。其中以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理能鼓勵(lì)居民改變不良生活方式來(lái)降低健康風(fēng)險(xiǎn)，是維護(hù)居民健康和降低醫(yī)療費(fèi)用最有效的手段。全科醫(yī)生責(zé)任制是我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要途徑。全科醫(yī)生作為“健康守門(mén)人”，其職能是維護(hù)和管理簽約居民的健康，因此成為從事醫(yī)學(xué)健康管理的最佳人選。我中心2013年推行的健康管理全科醫(yī)生簽約管理模式更注重患者的精細(xì)化、個(gè)性化、一體化管理。全科團(tuán)隊(duì)的管理，特別是首席醫(yī)生的引入，增加了對(duì)2級(jí)、3級(jí)高血壓中的高危、極高?；颊咚幬镏委熞缽男?；高血壓患者自我管理小組的成立讓健康教育，原以個(gè)體為對(duì)象，通過(guò)多個(gè)個(gè)體及每個(gè)個(gè)體的相關(guān)人群，以連鎖式傳播過(guò)程相互影響，個(gè)體形成群眾、影響群體，起到廣泛的健康教育效果。分級(jí)管理的措施，對(duì)高血壓患者采取了個(gè)性化的治療，同時(shí)可以劃分醫(yī)生的職責(zé)，對(duì)1級(jí)、2級(jí)高血壓中的低、中?；颊?，發(fā)揮了全科醫(yī)生的防、治、保、康、教職能，對(duì)極高危、難治性高血壓可以發(fā)揮首席醫(yī)生的特長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了高血壓病分級(jí)診療。激勵(lì)機(jī)制的推出，提供了患者優(yōu)惠政策，增加了人文關(guān)懷。干預(yù)措施的多樣性使高血壓患者對(duì)高血壓知識(shí)的掌握程度有了明顯提高，自我保健意識(shí)增強(qiáng)，促進(jìn)患者增強(qiáng)科學(xué)的自我管理方法。

本研究高血壓患者的管理和治療中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)1年的系統(tǒng)管理，高血壓患者高血壓病相關(guān)知識(shí)知曉率、三級(jí)管理率、血脂數(shù)值和滿意度與管理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Law等的研究分析發(fā)現(xiàn)，舒張壓每降低5mmHg，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低34%，同時(shí)缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低21%。所以健康管理全科團(tuán)隊(duì)簽約模式對(duì)降低高血壓患者發(fā)生心腦血管意外、減少并發(fā)癥的發(fā)生有一定的意義。

醫(yī)學(xué)將進(jìn)入預(yù)測(cè)、預(yù)防和個(gè)性化治療與健康管理的時(shí)代。把健康管理的理念貫穿到醫(yī)療服務(wù)中，既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，也是提升醫(yī)院自身服務(wù)水平，履行社會(huì)責(zé)任的要求。以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為實(shí)施主體的健康管理能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)模式等方面的優(yōu)勢(shì)，是高血壓病綜合防治行之有效的主動(dòng)維護(hù)健康的方法，并對(duì)其他慢性病的規(guī)范化管理提供參考。endprint