方崇杰++馬逸俊++陳孟軍++王科益

[關(guān)鍵詞]地佐辛；麻醉恢復(fù)期；血流動力學(xué)

中圖分類號：R651.1+5 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0412-03

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）患者在圍麻醉期，各種刺激會使交感神經(jīng)興奮，顱內(nèi)壓升高，造成腦組織腫脹、顱內(nèi)出血或腦灌注壓降低等情況，嚴重威脅患者生命及預(yù)后。因此，減少不良刺激和降低交感神經(jīng)過度興奮，降低新陳代謝和耗氧量，減輕傷害性刺激，減輕TBI患者因應(yīng)激因素引起的過度血流動力學(xué)改變尤為關(guān)鍵。地佐辛是一種阿片受體混合性激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強，已被廣泛應(yīng)用于各類疼痛治療。本研究通過觀察地佐辛對TBI患者麻醉蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1.一般資料：選取本院2012年5月至2013年3月經(jīng)急診收入腦外科ICU的中、重度TBI患者60例，受傷時間12-24h，男34例，女26例，年齡19-57歲，平均（36.35±8.72）歲，格拉斯哥昏迷評分（GCS）6-13分，體質(zhì)量51-84kg。顱腦傷類型有腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、硬膜下或硬膜外血腫等。排除冠心病、高血壓、糖尿病和心肝腎功能不全等嚴重系統(tǒng)性疾病。將上述患者按隨機數(shù)表法分為地佐辛組（D組）和生理鹽水對照組（C組）各30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（HR）、血壓和血氧飽和度（Sp0₂），腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測采用Philips多功能監(jiān)護系統(tǒng)配備的腦電雙頻指數(shù)模塊。靜脈誘導(dǎo)注射咪達唑侖0.05mg/kg，酊芬太尼0.3μg/kg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kgo待BIS降到75后再靜注維庫溴銨（仙林）0.1mg/kg，至BIS降到55以下進行氣管插管。插管后，按照5mg·kg^-1·h^-1泵注丙泊酚；D組和c組分別泵注地佐辛0.8mg·kg^-1·h^-1或等劑量30min氯化鈉注射液，至硬膜完全亨

管插管后30min左右手術(shù)開始，切皮前2min追加舒芬太尼0.2μg/kg。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量，當(dāng)血壓在基礎(chǔ)值±30%范圍內(nèi)、BIS>55時，則每次上調(diào)丙泊酚輸注速度0.5mg·kg^-1·h^-1；當(dāng)BIS<40時，則每次下調(diào)丙泊酚輸注速度0.5mg·kg^-1·h^-1。手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。術(shù)中根據(jù)血壓和HR變化給予舒芬太尼，呼氣末二氧化碳分壓（P_ETC0₂）維持在3.7-4.7kPa。拔管前先吸除氣管內(nèi)及口咽部分泌物，待患者RR>12^-1，SpO₂>95%并有吞咽反射，肌力，恢復(fù)正常后拔管，面罩吸純氧。

1.3.觀察指標(biāo)：在T1（入室基礎(chǔ)值）、T2（用dezocine或0.9%氯化鈉注射液前）、T3（停dexocine或0.9%氯化鈉注射液時）、T4（停dexocine或O.9%氯化鈉注射液后5min）、T5（停dexocine或0.9%氯化鈉注射液后lOmin）、T6（拔管時）、T7（拔管后5min）、T8（拔管后15min）時記錄患者平均動脈壓（MAP）、HR以及BIS值。記錄術(shù)中用舒芬太尼總量、總?cè)胍毫?、出血量、尿量。拔管?5min內(nèi)持續(xù)監(jiān)測每例患者嗆咳次數(shù)，記錄不良事件如氧合不足（Sa0₂從基礎(chǔ)值降低大于5%）、低血壓、心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣等發(fā)生次數(shù)。

1.4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間兩兩比較采用+檢驗，計數(shù)資料比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化：兩組患者在拔管時MAP和HR都顯著增高，D組在拔管時及以后各個時間點（T6、T7、T8）MAP均低于C組（t=3.21、3.56、4.33，均P<0.05）；C組拔管時HR顯著高于D組（t=3.42，P<0.05），見表2。

2.2.兩組患者舒芬太尼及丙泊酚使用量及出入液體量比較：舒芬太尼及丙泊酚使用量，D組顯著少于C組（t=3.57、4.33，均p<0.05）。兩組患者的出血量、尿量、入液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P> 0.05），見表3。

2.3.兩組術(shù)后呼吸系統(tǒng)事件及其他結(jié)果比較：術(shù)后拔管15min內(nèi)觀察，D組有2例發(fā)生嗆咳，C組發(fā)生嗆咳9例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x²=4.21，P<0.05）；c組2例氧合不足，增加氧流量或改面罩吸氧后好轉(zhuǎn)，D組無氧合不足發(fā)生；D組發(fā)生術(shù)后低血壓1例，C組發(fā)生術(shù)后低血壓1例，給予靜脈補液或血管升壓藥后均獲改善；兩組各有l(wèi)例發(fā)生泵注后心動過緩，給予阿托品治療好轉(zhuǎn)；兩組在拔管后均無喉痙攣和支氣管痙攣發(fā)生，見表4。

3.討論

TBI患者外科手術(shù)后應(yīng)盡可能降低代謝水平和氧耗，減輕強烈的應(yīng)激因素所造成的進一步損傷。拔管時血流動力學(xué)的變化可能與術(shù)后切口疼痛、麻醉蘇醒和氣管插管刺激等有關(guān)，為減輕應(yīng)激反應(yīng)，要求麻醉恢復(fù)過程平穩(wěn)，減輕血流動力學(xué)指標(biāo)波動。

地佐辛是一種新型阿片受體混合性激動 拮抗劑，屬于苯嗎啡烷類衍生物，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的k受體，因此可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用；同時對μ受體產(chǎn)生部分激動、部分拮抗作用，不會產(chǎn)生典型的μ受體依賴，具有強效鎮(zhèn)痛作用兼有明顯的鎮(zhèn)靜作用，且不會產(chǎn)生煩躁焦慮感，臨床不良反應(yīng)較少。還有研究表明地佐辛能拮抗瑞芬太尼對μ受體的去活化作用，改善術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象。

本研究結(jié)果表明，地佐辛相比對照組可使拔管期MAP及HR波動更小（P<0.05），能有效減輕應(yīng)激因素的作用，有利于保持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

傳統(tǒng)術(shù)中往往獨使用丙泊酚鎮(zhèn)靜或復(fù)合吸入麻醉，并聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，有劑量過大，增加腦血流量，甚至影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的可能。本研究采用持續(xù)輸注地佐辛，起效相對較慢，并與手術(shù)開始切皮刺激，鎮(zhèn)痛藥物的使用作用相疊加，減少了舒芬太尼及丙泊酚的使用量，避免了呼吸抑制、心動過緩、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

嗆咳是最常見的氣管導(dǎo)管刺激氣道引起的反射，可引起高血壓、心動過速、顱內(nèi)壓升高、心肌耗氧量增加、支氣管痙攣和術(shù)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地佐辛明顯降低了嗆咳反射的發(fā)生率，其不良反應(yīng)與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明地佐辛可以使患者耐受插管，顯著減少拔管期嗆咳，不良反應(yīng)輕微。這可能與地佐辛本身具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重作用密切相關(guān)的。

BIS能較好地監(jiān)測麻醉深度，反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，并能預(yù)測體動、術(shù)中知曉及意識的消失和恢復(fù)，從而有助于麻醉藥用量的減少，并促進術(shù)后蘇醒，因此已成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段。本研究即根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）調(diào)節(jié)藥物用量和輸注速度。

綜上所述，地佐辛作為一種強效鎮(zhèn)痛作用兼有明顯鎮(zhèn)靜作用的藥物，應(yīng)用于顱腦外科手術(shù)是合適的，可明顯改善TBI患者麻醉蘇醒期氣道和血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。endprint