張旭，梁君，桑奔

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，10%～15%為大面積腦梗死，大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識障礙，并呈進行性加重。大面積腦梗死可導(dǎo)致廣泛水腫、顱內(nèi)壓升高，病情急劇惡化，甚至死亡，病變廣泛，迅速造成顱內(nèi)高壓危象，危及生命。目前大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴(yán)重，臨床病死率、致殘率很高。針對大面積腦梗死目前可選擇手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療。以往內(nèi)科治療原則是改善局部供血，降低缺血程度，減輕腦水腫，主要治療手段是脫水降顱壓、溶栓、神經(jīng)保護等，但大多數(shù)患者的病情仍進行性惡化并出現(xiàn)腦疝危及生命，保守治療患者的死亡率高達(dá)80%[1]。大面積腦梗死一旦形成，表現(xiàn)為病情進行性加重。內(nèi)科治療雖對部分患者有效，但對相當(dāng)部分患者無效，需行去骨瓣減壓術(shù)。我科自2012年1月-2015年1月共收治急性大面積腦梗死患者71例。其中行手術(shù)治療者41例，內(nèi)科保守治療30例。本文旨在討論兩種治療方式患者的生存率及術(shù)后生活質(zhì)量評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選擇2012年1月-2015年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科收治的71例大面積腦梗死患者，其中男37例，年齡49～82歲，平均（61.3±8.6）歲，女34例，年齡48～78歲，平均（60.2±7.5）歲。所有入選患者均存在大面積腦梗死，腦梗死范圍超過同側(cè)大腦半球的2/3或者是1/2則可診斷成大面積腦梗死，所有患者均建議行手術(shù)治療，患者家屬同意手術(shù)者41例為手術(shù)治療組，拒絕手術(shù)要求保守治療者30例為內(nèi)科保守對照組，對兩組資料進行回顧性研究比較兩組患者的年齡、性別及疾病癥狀等方面，差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。

表1 71例患者的一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）所見：①對于大面積大腦梗死，手術(shù)采用全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)朝上，采用擴大翼點入路，游離皮瓣時，注意保護好顳淺動脈，大骨瓣開顱，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)顱中窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達(dá)顳窩，四周硬膜懸吊，星形剪開硬腦膜即見到向外疝出的梗死腦組織，將顳肌覆蓋于腦表面，其邊緣與硬腦膜作減張縫合。②對于大面積小腦梗死的手術(shù)治療，全身麻醉后患者取俯臥位，取枕下正中切口，切除雙側(cè)枕骨鱗部，上方達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇，向下咬開枕骨大孔，咬除寰椎后弓約1 cm，剪開硬腦膜，對疝出的梗死小腦組織給予切除，縫吊硬膜。所有手術(shù)治療均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，以減少手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)差異帶來的結(jié)果誤差。

1.2.2 內(nèi)科治療方法 根據(jù)病情給予脫水，防治感染，對癥支持，神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，并治療原發(fā)病，經(jīng)臨床醫(yī)師評測可以進行康復(fù)鍛煉等綜合治療。根據(jù)患者的發(fā)病類型、機制、臨床反應(yīng)、病程等方面制定針對性的治療方案，主要治療方法是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止形成腦疝，治療時需要適當(dāng)使用利尿劑或激素進行治療，并且酌情添加腦細(xì)胞活化劑。部分嚴(yán)重患者給予血管擴張劑，控制血壓及亞低溫治療，保護腦神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn) 按照格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)判定療效[2]。Ⅴ級：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。Ⅳ級：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活；能在保護下工作。Ⅲ級：重度殘疾，清醒，殘疾，日常生活需要人照料。Ⅱ級：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）。Ⅰ級：死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用軟件SPSS 16.0對此次實驗結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，各組數(shù)據(jù)之間是否存在顯著性差異，計量資料比較采用t檢驗，用χ2對比計數(shù)資料，P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS進行臨床評分，手術(shù)治療組與內(nèi)科保守對照組相比較，死亡率明顯降低（χ2=4.522，P=0.02）。手術(shù)治療組術(shù)后3個月和12個月隨訪結(jié)果，較內(nèi)科保守對照組發(fā)病3個月和12個月隨訪結(jié)果，患者生活質(zhì)量提高明顯（χ2=6.437，P=0.03）。而兩組之間住院天數(shù)，并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、消化道出血、壓瘡和心臟疾患的差異無顯著性（表2）。

表2 兩組臨床資料的比較

本次研究中手術(shù)治療組中60歲以上的手術(shù)患者21例，12個月后存活12例，死亡9例，死亡率占42.86%；年齡在60歲以下的手術(shù)患者20例，12個月后存活18例，死亡2例，死亡率占10%，手術(shù)治療組中60歲以上患者死亡率比60歲以下患者要高（χ2=5.634，P=0.04）。但是，60歲以上的內(nèi)科保守治療組的死亡率是84.21%，60歲以上老年手術(shù)治療組患者和60歲以上老年內(nèi)科保守治療組患者相比較，老年患者手術(shù)后的死亡率降低（χ2=7.496，P=0.02）。

同時將手術(shù)治療組患者根據(jù)發(fā)病后行去骨瓣減壓手術(shù)時間分成兩組，12 h內(nèi)為早期手術(shù)組，超過12 h為晚期手術(shù)組，比較兩組患者死亡率發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)組25例，3個月內(nèi)死亡4例，12個月后1例因腦積水并肺部感染加重死亡，死亡率為20%；晚期手術(shù)組16例，3個月內(nèi)死亡6例，死亡率為37.5%。晚期手術(shù)組死亡率明顯高于早期手術(shù)組，比較差異具有顯著性（χ2=4.055，P=0.03）。

3 討論

大面積腦梗死的定義目前仍然比較模糊，它的定義通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)，典型的臨床過程及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)來確定[3]。多由頸動脈系統(tǒng)或椎動脈系統(tǒng)中主要供血血管病變所致。其病情重、進展快、預(yù)后差，而且治療困難，目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的內(nèi)科治療措施[4]。外科治療方式中使用最多的是去骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)可以快速地，最大程度地緩解顱高壓危象，最大限度地挽救缺血半暗帶的腦組織，從而減少腦組織的損害，改善神經(jīng)功能的預(yù)后。目前去骨瓣減壓術(shù)可降低惡性大腦中動脈腦梗死患者的死亡率已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，打斷顱內(nèi)壓增高引起缺血、缺氧，缺血、缺氧又引起顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)[5-6]。

本次研究表明手術(shù)組治療效果、死亡率及長期生活質(zhì)量均較保守組改善明顯，大面積腦梗死行大骨瓣減壓術(shù)在提高患者存活率的有效性方面是值得肯定的。Subramaniam等[7]對1970年以后MEDLINE和EMBASE中收錄的有關(guān)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床報道的綜合分析顯示，216個病例的總體存活率達(dá)77.3%。Jüttler等[8]在德國進行第一個前瞻性、多中心、隨機、對照的大面積腦梗死的臨床試驗研究，手術(shù)患者30 d的死亡率是12%，保守治療組患者的死亡率是53%，研究表明去骨瓣減壓手術(shù)顯著降低了死亡率。大腦中動脈供血區(qū)梗死后早期死亡的最常見原因是伴有中線移位和小腦幕切跡疝的急性腦腫脹。死亡率降低是由于阻止了腦疝的發(fā)生，腦組織從一個封閉的腔變成一個開放的腔。

本研究手術(shù)組死亡率是26.83%，保守治療組的死亡率是76.66%，手術(shù)組和保守治療組在死亡率比較，手術(shù)組的總體死亡率比保守治療組有降低。按年齡分組之后，60歲以下的手術(shù)組患者的死亡率是10%，60歲以下保守治療組的死亡率是63.63%，兩組死亡率比較差異有顯著性。手術(shù)組60歲以上患者的死亡率是42.86%，60歲以上的保守治療組的死亡率是84.21%，無論總體比較還是以年齡分組比較，手術(shù)組的患者死亡率比保守治療組的死亡率明顯降低，但是60歲以下的患者無論在手術(shù)組還是保守治療組的死亡率都比60歲以上的患者低，說明相對年輕患者生存率較高，無論總體比較還是以年齡分組比較，手術(shù)組的患者死亡率比保守治療組的死亡率明顯的降低，本組研究與以往的研究相一致，大面積腦梗死后行去骨瓣減壓術(shù)能夠降低患者的死亡率。

決定大面積腦梗死手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素是手術(shù)時機的把握。很多動物實驗研究證實去骨瓣減壓術(shù)可以改善腦灌注并能減少最后腦梗死的容積[9]。但是只有在腦梗死早期進行該手術(shù)才有這樣的效果。由Hofmeijer等[10]進行的大鼠大腦中動脈閉塞后實施延遲的去骨瓣減壓手術(shù)的試驗，試驗結(jié)果表明受損傷組織的容積增加，腦血流量在損傷的半暗帶區(qū)減少，說明了延遲的去骨瓣減壓手術(shù)對大面積的腦梗死沒有益處。Schwab等[11]報道，大面積腦梗死患者在發(fā)病24 h內(nèi)進行去骨瓣減壓術(shù)，其病死率為16%；發(fā)病24 h后進行手術(shù)者其病死率為34%；這與本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果相當(dāng)，但是對于時間窗的確定還是有困難的，應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)體征，GCS評分，連續(xù)CT檢查和顱內(nèi)壓監(jiān)測等項目進行綜合分析以決定最適合的手術(shù)時機。目前認(rèn)為這取決于腦疝的存在與否，在腦疝出現(xiàn)之前和腦疝早期進行手術(shù)，能夠明顯改善患者的預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)可以減輕由梗死腦組織引起的占位效應(yīng)，緩解顱高壓，防止腦疝形成，從而搶救患者生命。盡管去骨瓣減壓術(shù)可以降低大面積腦梗死患者的死亡率，但是到底哪些患者能從該手術(shù)中獲益最大目前仍然不清楚。怎樣改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量也是目前爭議較大的一個問題。手術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響或許將是手術(shù)所帶給我們改善死亡率后又要面對的一個重要問題。

大面積腦梗死術(shù)后處理很關(guān)鍵，主要是給予腦神經(jīng)保護劑、積極治療原發(fā)病、加強全身支持治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生以及早期給予高壓氧、康復(fù)鍛煉等綜合治療。有文獻(xiàn)報道，去骨瓣減壓聯(lián)合內(nèi)科治療能改善患者預(yù)后[12]。大面積腦梗死時常繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓顯著升高。目前，對腦水腫的處理仍以20%甘露醇脫水為首選，不良反應(yīng)主要是腎功能損害。若降顱壓效果不理想或有相對禁忌證時，可加用利尿劑，常用藥物為呋塞米。在提高晶體滲透壓的同時，亦可適當(dāng)加用膠體滲透壓的藥物，臨床上最常用的是人血白蛋白。有人認(rèn)為發(fā)熱與卒中患者預(yù)后不良有很強的聯(lián)系[13]。臨床上，亞低溫治療已應(yīng)用于治療腦外傷及卒中。李新立等[14]應(yīng)用顱腦降溫治療儀治療92例大面積腦梗死患者，結(jié)果顯示亞低溫治療可降低大面積腦梗死患者的病死率，改善神經(jīng)功能。亞低溫可通過多種機制來保護腦組織，有可能成為治療大面積腦梗死的有效方法。近年很多研究均提出腦梗死后早期康復(fù)治療和有無后遺癥有很大關(guān)系，早期康復(fù)的目的在于預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及被動肢體位置。

大面積腦梗死患者多合并有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，在病情允許的情況下，應(yīng)完善血脂、血糖、心臟彩超、心電圖、頭頸部電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等檢查，了解患者發(fā)生大面積腦梗死的原因，并根據(jù)病因進行相應(yīng)的預(yù)防性治療及盡早康復(fù)治療，本組病例由于經(jīng)濟或其他原因未能進行全面的檢查。

總之，大面積腦梗死患者病情重，進展快，病死率和致殘率高，大骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死較為有效的手段，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機，就可以很好地采用手術(shù)治療的方式提高患者的生存率，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生存質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方式較為簡單，不需要特殊的手術(shù)設(shè)備，且治療效果顯著，值得臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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