馬速里

作者單位：130000 吉林 長(zhǎng)春,長(zhǎng)春中妍美容醫(yī)院 微創(chuàng)整形科 作者簡(jiǎn)介：馬速里(1973-)，男，吉林長(zhǎng)春人，主治醫(yī)師.

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病例報(bào)道

坐位行微創(chuàng)整形治療致血管迷走性暈厥二例報(bào)告

馬速里

作者單位：130000 吉林 長(zhǎng)春,長(zhǎng)春中妍美容醫(yī)院 微創(chuàng)整形科 作者簡(jiǎn)介：馬速里(1973-)，男，吉林長(zhǎng)春人，主治醫(yī)師.

微創(chuàng)整形； 血管迷走性暈厥； 預(yù)防

當(dāng)今微創(chuàng)整形治療已經(jīng)開展得十分廣泛，醫(yī)師對(duì)注射等微創(chuàng)整形并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，在關(guān)注治療技術(shù)及藥物并發(fā)癥的同時(shí)，許多醫(yī)師忽視了治療體位對(duì)患者的影響。近年來(lái)，長(zhǎng)春中妍美容醫(yī)院微創(chuàng)整形科對(duì)2例患者采取坐位治療，因其精神緊張而出現(xiàn)血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VVS)癥狀?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

例1，患者女性，28歲，未婚，無(wú)既往疾病史及藥物過(guò)敏史；自訴身體健康，雙側(cè)咬肌肥大。于2014年6月首次行咬肌瘦臉注射A型肉毒毒素100 U〔蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)(衡力)〕，用2.5 ml生理鹽水溶解，計(jì)劃每側(cè)咬肌注射40 U?；颊呷《俗w位行右側(cè)咬肌注射后，出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作，面色蒼白，神情緊張；患者主訴無(wú)疼痛，但反應(yīng)遲鈍(應(yīng)答速度較慢)；2 s后，患者突然出現(xiàn)神志消失，無(wú)自主呼吸，橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，立即將注射椅放平，抬高下肢，同時(shí)行胸外心臟按壓，口對(duì)口人工呼吸，并安排助手行心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診；10 s后，患者神志恢復(fù)，面色蒼白；患者主訴有輕微頭痛、頭暈、胸悶癥狀，不能回憶起所發(fā)生的事情；追問病史曾有過(guò)暈厥到醫(yī)院搶救的經(jīng)歷。心電監(jiān)護(hù)顯示，血壓85/60 mmHg，心率48次/min，血氧飽和度92%，經(jīng)吸氧5 min后血氧飽和度上升到99%；同時(shí)開放靜脈通道，輸入地塞米松10.0 mg、阿托品0.5 mg，30 s后心率80次/min，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)；平躺15 min后，停止吸氧15 min，血氧飽和度穩(wěn)定在99%，端坐5 min，下地站立并行走2 min無(wú)任何不適反應(yīng)。交代注意事項(xiàng)后離院。

例2，患者女性，45歲，已婚，無(wú)既往疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，雙側(cè)中面部凹陷。于2014年8月行左側(cè)淚溝注射填充透明質(zhì)酸鈉凝膠(韓國(guó)LG公司生產(chǎn)，伊婉2型1 ml/支)0.3 ml。患者取端坐體位，注射過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的口唇發(fā)白，神情緊張，但有吞咽動(dòng)作；幾秒鐘后患者主訴頭暈，立即平躺，抬高下肢，此時(shí)頭暈呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)頭痛、惡心，隨即雙眼上翻，神志消失，出現(xiàn)深大呼吸，口吐白沫，立即將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，保持足高位，不斷喚醒患者，囑助手行心電監(jiān)護(hù)，約數(shù)秒后患者蘇醒，面色蒼白，不能回憶起剛才所發(fā)生事情；患者主訴未吃早餐及午餐，經(jīng)橈動(dòng)脈觸診，脈搏頻率約52次/min，搏動(dòng)較弱；患者主訴頭暈，有輕微頭痛，無(wú)其他不適感；平躺觀察15 min后明顯好轉(zhuǎn)，端坐5 min，下地站立并行走2 min無(wú)任何不適。交代注意事項(xiàng)后離院。

2 討論

VVS是臨床中最常見的暈厥原因，主要是通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射而導(dǎo)致血管擴(kuò)張及心率減慢[1]，造成腦部低灌注缺氧，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失、緊張及疼痛等，坐位及立位時(shí)極易發(fā)生，暈厥常持續(xù)數(shù)秒及數(shù)分鐘后自行緩解。其發(fā)生機(jī)制為立位時(shí)下肢靜脈過(guò)度淤血達(dá)300.0～800.0 ml,使回心血量明顯減少(26%～30%)所致；因交感系統(tǒng)過(guò)度興奮，激活左室后下壁機(jī)械感受器C纖維，出現(xiàn)迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而導(dǎo)致VVS[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，92%的患者于站立時(shí)發(fā)作，66%患者于坐位時(shí)發(fā)作，而平臥時(shí)發(fā)作較少見(也有受劇烈刺激后，可于平臥時(shí)發(fā)生暈厥，如腹痛)；32%在緊張或恐懼時(shí)發(fā)作，但絕大多數(shù)在發(fā)作時(shí)有前驅(qū)癥狀[3]，如惡心嘔吐、心悸、面色蒼白等，其他如吞咽、微微挪動(dòng)身體、手按胃部、屏氣也是常見的表現(xiàn)。另外，持續(xù)劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)受體的敏感性下降，致微血管舒縮功能失調(diào)，進(jìn)而因血管擴(kuò)張、血壓下降致暈厥發(fā)生，所以，術(shù)前要重視對(duì)疼痛的預(yù)判。在治療過(guò)程中，對(duì)患者無(wú)任何主訴不適，呼吸心跳突然消失，則存在發(fā)生突然死亡的重大潛在風(fēng)險(xiǎn)，如此類情況一旦發(fā)生，常令操作者措手不及；若施術(shù)醫(yī)師缺乏臨床搶救經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)又未預(yù)備搶救設(shè)備和急救藥物，患者的生命安全將受到極大的威脅；如不能及時(shí)正確處理，后果則不堪設(shè)想。

目前對(duì)微創(chuàng)整形的治療，多數(shù)醫(yī)師會(huì)認(rèn)為其操作簡(jiǎn)單容易，對(duì)體位造成的病理、生理改變，甚至對(duì)可能發(fā)生猝死前的先兆[4]認(rèn)識(shí)不足，以及未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥的病因[5]，對(duì)患者的病史及身體潛在器質(zhì)性病變了解不夠等，均增加了端坐位注射的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療時(shí)建議：⑴掌握治療原則。以非藥物治療為主，應(yīng)早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，及時(shí)采取措施終止發(fā)生；對(duì)不可預(yù)測(cè)頻繁發(fā)作的前驅(qū)癥狀，需給予及時(shí)治療[1，6]。⑵詳細(xì)了解病史，包括禁食水時(shí)間、是否曾長(zhǎng)期減肥治療(包括藥物減肥及禁食減肥)，并詳細(xì)評(píng)估治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)有潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前輔助檢查[7-9]。⑶注射室要配備搶救設(shè)備，包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀及簡(jiǎn)易手控呼吸氣囊、氧氣和常用的搶救藥物[3，10]。⑷注射體位。主選體位為平臥位；術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)后評(píng)估選擇端坐位。在注射淚溝、法令紋、面頰、腓腸肌瘦腿等部位，需要選擇端坐位及立位注射時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的情緒變化(包括吞咽動(dòng)作、應(yīng)答速度及準(zhǔn)確度、口唇顏色等)，同時(shí)分散其注意力也有助于降低暈厥的發(fā)生[11]。⑸若患者在治療時(shí)發(fā)生口唇顏色變白、頻繁吞咽、神情緊張、應(yīng)答速度較慢、自訴惡心等癥狀，應(yīng)立即采取頭低平臥位，抬高下肢，增加回心血量，以保證心臟及大腦等重要器官的血供。但多數(shù)患者無(wú)需特殊處理，在數(shù)十秒內(nèi)即可自行緩解。如果癥狀呈進(jìn)行性加重，需要同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，并根據(jù)具體情況應(yīng)用搶救藥物。如心率下降時(shí)可靜脈滴入0.5 mg阿托品；對(duì)血壓下降者，可將麻黃堿30.0 mg稀釋成3.0 ml，靜脈注射1.0 ml/次,必要時(shí)皮下注射腎上腺素0.2～0.5 mg。如果操作醫(yī)師沒有足夠的治療把握，在行基本搶救措施及監(jiān)護(hù)的同時(shí)，立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并及時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診或通過(guò)電話聯(lián)系相關(guān)專家行遠(yuǎn)程治療指導(dǎo)。

總之，為提高微創(chuàng)整形治療的安全意識(shí)，操作醫(yī)師應(yīng)掌握基本的搶救知識(shí)，以避免意外事故發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.016

2016-06-29)