崔江波， 易成剛， 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 (全軍整形外科研究所：崔江波，易成剛；整形外科：馬顯杰)

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減張縫合聯(lián)合拉力膠在張力性切口中的應用

崔江波， 易成剛， 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 (全軍整形外科研究所：崔江波，易成剛；整形外科：馬顯杰)

減張縫合； 拉力膠； 切口； 張力; 美容手術

導致術區(qū)瘢痕增生和逐漸變寬的原因很多。有研究表明，術后瘢痕的增寬、增生通常與切口兩側(cè)存在著明顯的張力有關[1-2]。因此，對于組織缺損形成的創(chuàng)面，其最終修復的效果除與術中有效止血、精細操作及術后切口仔細的護理外，無張力的切口愈合過程也十分重要[3]。自2015 年2月至2015年10月，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院整形外科對51例行局部瘢痕松解植皮以腹部為供皮區(qū)或行垂直短瘢痕法巨乳縮小術的患者，在皮內(nèi)減張縫合的基礎上聯(lián)合拉力膠外固定腹部供皮區(qū)及乳房下極切口，使其在低張力下愈合，術后瘢痕纖細，美容效果確切。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共51例患者。男性32例，女性19例；年齡3.5～56.0歲，平均25.5歲。下腹部供皮區(qū)切口寬度為3.0～10.5 cm，長度為5.5～20.0 cm；本組中8例女性患者采用垂直短瘢痕法行雙側(cè)乳房縮小術;年齡26.0～43.0歲，平均32.5歲。其中1例未婚者為青春期時無明顯誘因的雙側(cè)乳房肥大下垂；另7例為生育哺乳后雙側(cè)乳房肥大松垂或單純松垂。乳房下極切口寬度為6.0～9.0 cm，長度為11.0～17.0 cm。

2 手術方法

2.1 切口特點及縫合方法

按照術前設計，梭形切除腹部供皮區(qū)及乳房下極，切皮時手術刀與皮膚約呈60°，使兩側(cè)切緣向傷口中心傾斜，形成斜面切口，最終在切口的橫截面上形成一個梯形。腹部供皮區(qū)切口深至深筋膜層，乳房下極切口深至胸大肌肌膜層，將切口兩側(cè)適度游離，創(chuàng)面充分止血并清洗后，用7號或4號慕絲線、4-0薇喬、5-0單喬線依次縫合腺體及深、淺筋膜層和真皮深層及皮內(nèi);切口拉力膠外固定。在乳房縮小術患者的雙側(cè)乳房切口內(nèi)，常規(guī)放置1根負壓引流管;無菌敷料覆蓋術區(qū)，胸部術區(qū)以醫(yī)用彈力性自粘繃帶加壓包扎,腹部術區(qū)以腹帶固定。

2.2 縫合步驟及特點(由深及淺)

2.2.1 乳腺腺體及深筋膜層減張縫合 分別使用7號或4號慕絲線間斷縫合兩側(cè)創(chuàng)緣數(shù)針，縮小創(chuàng)緣間距，有效減輕創(chuàng)緣間張力，閉合深層創(chuàng)面。

2.2.2 淺筋膜層及真皮深層減張縫合 應用改良垂直褥式埋沒法[4]縫合淺筋膜及真皮深層組織?？p線使用4-0薇喬線。縫合方法：⑴第1針“深進淺出”，從創(chuàng)緣基底部向術者方向進針，在淺筋膜內(nèi)潛行約1.0 cm后，淺出并帶住真皮深層，于此層潛行距創(chuàng)緣約1.0 cm，在真皮與淺筋膜交界處出針;⑵第2針于對側(cè)創(chuàng)緣縫合，方法逆第1針的方向進行，將線結打在淺筋膜深面,使縫合后外觀呈“倒梯形”，以保證兩側(cè)切口基本嚴密對合。

2.2.3 皮內(nèi)連續(xù)縫合 用5-0單喬縫線，于真皮層內(nèi)沿切口一端行間斷縫合1針，打5、6個線結固定縫合線，剪去皮外線頭，向切口另一端沿真皮深層行連續(xù)平行縫合，針距約0.5 cm，至切口另一端行間斷縫合，并固定縫合線，剪去外漏線頭；在距創(chuàng)緣約1.0 cm處，將針穿出皮膚外，齊皮平面剪斷縫線。

2.2.4 拉力膠外固定 皮內(nèi)減張縫合完成后，創(chuàng)緣已基本對合整齊，將創(chuàng)口及周圍皮膚以生理鹽水擦拭干凈，擠出創(chuàng)口內(nèi)積血，待其創(chuàng)周皮膚干燥后，先以完整的拉力膠平行覆蓋于創(chuàng)面，再垂直于創(chuàng)口無張力粘貼，避免黏貼過程中因張力過大而導致皮膚張力性水泡形成。術后4～5 d更換1次拉力膠，更換時應順切口方向，以180°移除拉力膠，防止切口裂開。

3 結果

所有患者的切口均Ⅰ期甲級愈合。隨訪6～12個月，可見創(chuàng)口瘢痕細小，顏色較淡，外觀平整，效果滿意。

4 典型病例

患者女性，30歲。8年前哺乳后，乳房逐漸增大并下垂。因患者自覺雙乳沉重、生活不便，故要求手術縮小。查體：左鎖乳線26.0 cm，右鎖乳線25.0 cm，乳頭間距24.0 cm，乳暈直徑7.5 cm。乳頭接近乳房下極，乳房屬于中度肥大和下垂(圖1a，b)?；颊哂谌砺樽硐虏捎么怪倍恬：鄯ㄐ腥榉靠s小術，手術過程順利。術后隨訪12個月，乳房形態(tài)滿意，乳房下極術區(qū)瘢痕纖細平整(圖1c～f)。

圖1 乳房縮小手術前后對比 a.術前 b.術前畫線標記切除范圍 c.術后即刻 d.術后1周(拉力膠外固定) e.術后1個月f.術后12個月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the breast reduction surgery. a. preview. b. preoperative marking of the resection area. c. postview at once. d. postview at 1 week (external pull glue). e. postview at 1 month. f. postview at 12 months.

5 討論

影響瘢痕增生及變寬的因素較多，其中切口張力是最重要的因素之一[5-6]。皮膚本身具有持續(xù)的張力，是因為真皮內(nèi)存在著豐富的彈力纖維，所以當切開皮膚時，切口兩側(cè)的創(chuàng)緣會出現(xiàn)回縮、裂開。1861年,K Langer在尸體上發(fā)現(xiàn)朗氏線(Langer lines)，之后人們發(fā)現(xiàn)外科切口沿著朗氏線切開后縫合時張力較小，且瘢痕增生不明顯。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，尸體上所見的朗氏線與活體上皮膚的皺紋、皺褶和曲折線(即皮膚最小張力線)常不一致，沿著皮膚最小張力線的切口，形成的瘢痕更為纖細。在實際工作中，切口如果橫過最小張力線，術后瘢痕增生、增寬會比較明顯，所以在切口必須橫過最小張力線時，需要采用“Z”字成形術或“S”形切口等，從而盡可能順皮膚最小張力線切開，避免術后明顯的瘢痕形成[7]。

傷口的愈合是一個多期的過程，包括炎癥反應期、膠原蛋白沉著期和再塑形期[8]。研究表明，成纖維細胞是參與傷口愈合過程中一個重要的細胞，在傷口愈合過程中，成纖維細胞產(chǎn)生的膠原蛋白能促使傷口愈合以及對抗周圍張力。但是，過度的切口張力會刺激成纖維細胞大量增殖、過度合成膠原、釋放膠原酶以及多種生長因子，從而促進瘢痕的過度增生[9-10]。將瘢痕疙瘩由張力大的部位移植到張力小的部位，瘢痕疙瘩會萎縮，由此證明了張力是手術切口形成瘢痕的重要原因[11]。臨床上經(jīng)?？梢杂^察到，同一患者、同一部位、不同方向手術切口的瘢痕增生程度，差異明顯。究其主要原因就是切口張力的不同。此外，我們也觀察到，往往縫合時皮膚的張力越大瘢痕增生就越明顯，因此，術中進行充分的皮下減張縫合才能在一定程度上避免瘢痕增生和增寬。

逐層減張縫合及拉力膠外固定特點：⑴乳腺腺體層減張?zhí)攸c。為避免術后瘢痕增生、變寬，術中行充分的皮下減張縫合是必要的。在巨乳縮小術中，創(chuàng)緣兩側(cè)皮下組織中往往以脂肪組織為主，其組織結構疏松，無法承受皮下減張縫合的張力，如僅利用真皮深層皮內(nèi)縫合減張，這樣縫合后的主要張力會集中于切口線上。由于張力是誘發(fā)瘢痕增生的主要因素，在切口剛愈合時，瘢痕往往不明顯，但隨著時間的推移，切口瘢痕也會在張力的作用下逐漸增生、增寬。針對上述問題，根據(jù)巨乳縮小術中切口的特點，我們對減張縫合做了改進。由于乳房下極皮膚、皮下組織切除后，創(chuàng)緣深層為乳腺腺體，其組織致密，可承受較大的張力，能有效縮小創(chuàng)面，從而最大程度地減小了皮內(nèi)縫合的張力。但進行腺體層減張縫合時，不可攜帶過多組織或行針過淺。如攜帶腺體組織過多，局部容易形成組織堆積，影響乳房塑形；如行針過淺，創(chuàng)口周圍易形成凹陷，影響外觀。⑵淺筋膜層及真皮深層縫合特點。應用“改良垂直褥式埋沒法”縫合淺筋膜層及真皮深層后，由于切口兩側(cè)的真皮層受牽拉后形成凹陷，應將創(chuàng)緣張力向淺筋膜及真皮深層組織有效分散，使減張縫合后創(chuàng)緣對合整齊，呈輕度外翻而無張力。而4-0 薇喬線于術后逐漸被機體降解吸收，此層減張能力下降，并于術后6個月左右切口隆起變平，周圍凹陷消失[12]。上述縫合方法能夠包含較多的真皮及真皮下組織，從而有效地將切緣皮膚張力分散至周圍皮膚中。⑶皮內(nèi)連續(xù)縫合特點。皮內(nèi)連續(xù)縫合在較長的線性切口中有重要的作用，它適合于張力較弱的線性切口的縫合，縫合后能降低創(chuàng)緣靜態(tài)張力[13]。單喬可吸收縫線因其光滑，易于在皮內(nèi)穿行，縫合時不穿透皮膚，對切口血液循環(huán)干擾少，創(chuàng)口內(nèi)幾無線結殘留[14]，皮膚切口呈線狀，對合平整良好，外表美觀。⑷拉力膠外固定特點。當皮下及皮內(nèi)減張縫合完成后，早期創(chuàng)口的張力主要集中在切口線周圍的皮膚軟組織上，但隨著皮內(nèi)及皮下減張縫合所使用可吸收線被機體分解、吸收(約3個月)后，縫線對創(chuàng)緣的減張作用將逐漸減弱，所以，往往切口剛愈合時的瘢痕并不明顯，但隨著時間的推移，局部瘢痕會逐漸增生、增寬。因此，早期切口以減張縫合作用為主，后期對切口愈合影響最大的因素則是外固定[15]。JP Junker等(2008年)報道，術后第6周傷口抗張強度約恢復至正常皮膚的50%，3個月后恢復到70%～80%，所以，拉力膠至少使用3～6個月。

對于切除病變組織或裂開的創(chuàng)面需要以最少的縫合材料使創(chuàng)面達到無張力閉合(A Garrick等，2002年)，而在減張縫合過程中，創(chuàng)面張力應從創(chuàng)面基底部到真皮層創(chuàng)緣的張力逐漸減小，所以，在逐層減張過程中，采用合適的縫合材料亦十分重要。在切口愈合過程中，由于淺層組織中的可吸收縫線被機體吸收后，其減張作用下降，因此，為了達到長期有效的減張作用，在巨乳縮小術中，于深筋膜層分別使用7號或4號絲線間斷縫合兩側(cè)創(chuàng)緣。由于此層為減張縫合第1步，縫合張力最大，其減張效果決定淺筋膜及真皮深層組織縫合時張力，而且能維持創(chuàng)緣遠期減張，故采用非吸收性縫線。皮內(nèi)行連續(xù)縫合時采用單喬線，因其光滑、對組織切割作用小、組織反應小，且節(jié)約縫合時間，同時與間斷縫合比較，能減輕針孔感染率，避免縫線對皮膚切割留下的蜈蚣樣瘢痕，免除患者對拆線的恐懼。

總之，采用皮內(nèi)減張縫合法聯(lián)合拉力膠的使用，能將切口張力最大限度地分散在創(chuàng)緣周圍皮膚及皮下深層，梯形切口增大了創(chuàng)緣真皮層的接觸面積，切口愈合牢固，抗張力效果顯著，并能顯著減輕術后切口瘢痕的增寬、增生，盡可能地保存對皮膚的完整性。

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Application of tension-reduced suture and elastic stick in the closure of hypertensional incision

CUIJiang-bo,YICheng-gang,MAXian-jie.

(DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

MAXian-jie,Email：majing@fmmu.edu.cn

Objective To explore the effect of the intradermal suture tension glue joint external fixation on tension incision healing. Methods Using subcutaneous tension-reduced suture, intracutaneous continuous suture and elastic stick, suturing tension was distributed into the deep subcutaneous tissue and skin around to allow the incision to heal with low tension. Results Hypertensional incision treated by this method was without postoperative red swelling and splits and with slight scar. Conclusion Combinative application of subcutaneous tension-reduced suture and elastic stick is a useful method for the closure of large and hypertensional incisions and may achieve cosmetic effect, resulting in only slight incision scar.

Tension-reduced suture； Elastic stick； Incision； Tension； Cosmetic surgery

崔江波(1985-)，男，陜西西安人，醫(yī)師，碩士.

馬顯杰，710032，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 整形外科，電子信箱：majing@fmmu.edu.cn【摘要】 目的 探討皮內(nèi)減張縫合聯(lián)合拉力膠外固定對張力性手術切口愈合的影響。方法 通過皮下逐層減張縫合、皮內(nèi)連續(xù)縫合及拉力膠外固定的方法，將縫合張力分布于皮下深層組織及切口周圍皮膚，使切口淺層組織低張力愈合。結果 應用本方法處理的張力性手術切口，術后均未發(fā)生感染、紅腫及裂開，愈后瘢痕纖細不明顯。結論 采用皮內(nèi)減張縫合聯(lián)合拉力膠外固定是關閉張力性切口的有效方法，切口瘢痕輕微，美容效果明顯。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.011

R622

A

1673-7040(2016)09-0547-04

2016-07-28)