減張雙蒂皮瓣修補(bǔ)尿瘺的臨床應(yīng)用

馬 彤, 陳 文

作者單位：100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形二科

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減張雙蒂皮瓣修補(bǔ)尿瘺的臨床應(yīng)用

馬 彤, 陳 文

作者單位：100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形二科

尿瘺； 減張技術(shù)； 雙蒂皮瓣

尿瘺是尿道下裂行尿道成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0～35.0%[1]。小的瘺口可逐漸自行閉合，未能自愈者須待術(shù)后6個月瘺口局部瘢痕軟化后再行手術(shù)修補(bǔ)[2]。但尿瘺修補(bǔ)手術(shù)的成功率為80.0%～82.6%[3],且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能[4]。隨著尿瘺修補(bǔ)技術(shù)的改進(jìn)和優(yōu)良縫線的廣泛應(yīng)用，尿瘺修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率有所下降[5]。自2013年10月至2015年7月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科利用皮膚減張技術(shù)的原理設(shè)計雙蒂皮瓣修補(bǔ)尿瘺患者24例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共24例患者，其中1例為外傷所形成的尿瘺，余均為尿道下裂術(shù)后發(fā)生的尿瘺；年齡12.5～27.0歲，平均16.0歲。瘺口位于冠狀溝者13例；位于陰莖中段者7例；位于陰莖陰囊交界處4例。瘺口直徑≤2 mm者11例；直徑>2 mm者13例；瘺口數(shù)量僅1個者20例，2個者4例；首次修補(bǔ)者18例，再次修補(bǔ)者6例。入院后檢查瘺口遠(yuǎn)端均無明顯的尿道狹窄。采用瘺口局部縫合加用減張雙蒂皮瓣轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行治療。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前評估

常規(guī)觀察患者的排尿情況，探查瘺口的位置、數(shù)量及大??；明確瘺口周圍瘢痕軟化及局部血運(yùn)情況，排除尿道狹窄、尿道憩室及尿道感染情況。用金屬尿道探子探測，并在一定壓力下壓迫近端尿道，以亞甲藍(lán)或生理鹽水灌注尿道遠(yuǎn)端，防止遺漏瘺口。對有尿道感染者須待感染控制后再行手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前會陰部常規(guī)備皮、消毒。在皮膚消毒前以0.1%碘伏自瘺口處向遠(yuǎn)端沖洗尿道。采用0.25%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。

2.3 切口設(shè)計

在陰莖頭部穿縫5-0單絲線作牽引，固定于下腹部，充分顯露陰莖腹側(cè)；用亞甲藍(lán)劃線并標(biāo)記距瘺口邊緣1～2 mm的范圍，形成近圓形的切口；在陰莖左側(cè)設(shè)計一個縱形的減張切口，其長度及距瘺口遠(yuǎn)近應(yīng)根據(jù)瘺口的位置、數(shù)量、大小、走向及周圍瘢痕軟化情況而定，以瘺口處無張力縫合為宜。

2.4 操作方法

用乙醇去除術(shù)區(qū)碘伏。在瘺口區(qū)域皮下行局部浸潤麻醉。以11號尖刀沿設(shè)計線切開瘺口處皮膚至白膜層，用眼科剪適當(dāng)分離瘺口周圍的皮膚，使之成為一短管狀的寬基底皮瓣，適當(dāng)剪除瘺口周圍攣縮的瘢痕組織，顯露瘺口內(nèi)的正常皮膚或尿道黏膜組織，同時適當(dāng)修剪切口邊緣，留置合適型號的導(dǎo)尿管。然后以尿管為支撐，用6-0可吸收縫線間斷內(nèi)翻縫合(以保證尿道壁光滑平整)皮膚或尿道黏膜組織，徹底封閉瘺口；以6-0可吸收線間斷縫合瘺口周圍的筋膜組織，加固已縫合關(guān)閉的瘺口，增加局部防水性能。用亞甲藍(lán)生理鹽水(1∶1)灌注檢查，防止漏掉小瘺口及已修補(bǔ)好的瘺口滲液，給予及時縫合處理。

2.4.1 減張雙蒂皮瓣的形成 觀察所遺留皮膚創(chuàng)面的大小，在創(chuàng)緣左側(cè)距創(chuàng)緣0.5～1.5 cm處陰莖皮膚上設(shè)計縱形切口，并將切口上下端超出創(chuàng)面0.1～0.5 cm，使切口設(shè)計長度以保證尿瘺區(qū)域皮膚創(chuàng)面能無張力縫合為準(zhǔn)。在減張切口區(qū)域皮下行局部浸潤麻醉。首先沿瘺口處皮膚創(chuàng)緣在白膜淺層作鈍性剝離，右側(cè)輕微分離，左側(cè)游離至所設(shè)計的減張切口位置下方；再沿設(shè)計線切開減張切口處的皮膚并與皮下剝離區(qū)貫通，通過減張切口在已縫合關(guān)閉的瘺口左側(cè)形成一個蒂在切口兩端的雙蒂皮瓣。

2.4.2 縫合創(chuàng)面 將形成的雙蒂皮瓣向右側(cè)推移，以保證皮瓣覆蓋尿瘺區(qū)域創(chuàng)口后能夠無張力縫合為宜。用5-0可吸收縫線，將皮瓣與瘺口處的皮下組織縫合并固定，使筋膜層與尿道層之間緊貼而不留腔隙，以防止排尿時因壓力增高使尿液外滲進(jìn)入該腔隙；6-0單絲線間斷全層縫合瘺口處皮膚切口，遺留左側(cè)減張創(chuàng)面不予縫合，以碘仿紗條或凡士林油紗覆蓋，包堆紗布適當(dāng)加壓包扎。清潔術(shù)區(qū)，以凡士林油紗覆蓋瘺口處傷口，將多層紗布纏繞陰莖包扎固定，拔除具有縫合支撐作用的尿管，術(shù)區(qū)不必放置引流，也無須行尿流改道。

2.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d予以換藥，去除包扎陰莖的敷料，簡單消毒瘺口處傷口后不再包扎，減張創(chuàng)面不做處理待自行愈合，視情況可行手術(shù)縫合關(guān)閉創(chuàng)面。囑患者正常排尿并每天清洗會陰區(qū)。術(shù)后10～14 d拆除瘺口處縫線。

2.4.4 減張創(chuàng)面的手術(shù)處理 根據(jù)尿瘺修補(bǔ)處傷口的愈合情況及排尿情況，排除尿瘺復(fù)發(fā)后進(jìn)行減張創(chuàng)面處理，一般在術(shù)后10～14 d。常規(guī)會陰區(qū)消毒鋪單，充分顯露術(shù)區(qū)。用乙醇紗布擦去外陰處的碘伏，在距減張創(chuàng)面邊緣1～2 mm處以亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記手術(shù)切口，按設(shè)計線切開皮膚，切除創(chuàng)緣增生的瘢痕組織；沿皮下筋膜層向周圍鈍性分離，使創(chuàng)緣無張力對合，以3-0絲線或6-0單絲線間斷褥式縫合創(chuàng)面，多層紗布纏繞陰莖包扎固定。術(shù)后3 d去除敷料后每天清洗會陰，10～14 d拆線。

3 結(jié)果

本組共24例患者，術(shù)后皮瓣均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染及愈合不良現(xiàn)象，術(shù)后排尿順暢，陰莖勃起無彎曲,外形良好(圖1)。隨訪6～24個月，所有患者均無尿道狹窄及尿瘺復(fù)發(fā)。

4 討論

尿瘺修補(bǔ)一般采用環(huán)形切除瘺口周圍的瘢痕組織，縫合瘺口。對遺留的皮膚創(chuàng)面采用直接縫合或轉(zhuǎn)移局部皮瓣覆蓋方法[6]。與直接縫合封閉皮膚創(chuàng)口相比，轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋能夠減少皮膚縫合張力，增加局部組織血液供應(yīng)，從而避免因切口愈合不良而引起的尿瘺復(fù)發(fā)[7]。為了確保轉(zhuǎn)移覆蓋尿瘺縫合區(qū)域皮瓣的血液供應(yīng)，避免皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合的張力，我們設(shè)計出減張雙蒂皮瓣用于尿瘺修補(bǔ)區(qū)域創(chuàng)面的覆蓋。雙蒂皮瓣的設(shè)計是采用縱向陰莖皮膚切口，順應(yīng)陰莖皮膚血管走行方向，避免切開后破壞陰莖皮膚血供。在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，我們保留了近端和遠(yuǎn)端的雙蒂瓣，與單蒂皮瓣相比能夠最大程度地保留皮瓣內(nèi)正常的血液循環(huán)，從而避免了由于轉(zhuǎn)移皮瓣而發(fā)生血運(yùn)不良所造成的尿瘺復(fù)發(fā)。

尿瘺修補(bǔ)后很難獲得一個相對穩(wěn)定和靜止的愈合環(huán)境，也是造成尿瘺修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的重要原因之一[8]。對身體其他部位創(chuàng)口的縫合，能通過有意識地制動和敷料包扎獲得一個相對穩(wěn)定的愈合狀態(tài)，從而保證縫合口的正常愈合。而陰莖是一個勃起器官，其不可控制及間歇的勃起會使尿瘺修補(bǔ)區(qū)域很難獲得一個相對的靜止?fàn)顟B(tài)，從而影響瘺口縫合位置與轉(zhuǎn)移皮瓣基底面的貼合，而間斷的陰莖勃起會造成兩層組織持續(xù)不斷地搓動，延緩了血供的建立和組織的重新長入，致縫合瘺口復(fù)裂發(fā)生。為盡量減少陰莖勃起對瘺口愈合的不良影響，我們設(shè)計蒂在陰莖近、遠(yuǎn)端的雙蒂皮瓣，從而在一定程度上對抗陰莖勃起對皮瓣的縱向牽拉；同時左側(cè)的減張切口能夠在一定程度上避免陰莖勃起對于皮瓣的橫向牽拉，使覆蓋尿瘺縫合區(qū)域的中間皮瓣區(qū)域獲得了一個相對靜止的愈合環(huán)境，保證瘺口縫合部位和轉(zhuǎn)移皮瓣基底面之間的有效貼合面積，促進(jìn)了瘺口縫合位置的愈合，從而避免尿瘺修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)。

圖1 尿瘺修補(bǔ)手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻減張創(chuàng)面 c.術(shù)后即刻陰莖腹側(cè) d.減張創(chuàng)面術(shù)前 e.減張創(chuàng)面術(shù)后即刻 f.減張創(chuàng)面術(shù)后拆線即刻 g.術(shù)后24個月陰莖腹側(cè) h.術(shù)后24個月陰莖左側(cè)

Fig 1 Comparison between preview and postview of repairing urethrocutaneous fistula. a. preview. b. postview of tension-reduced wound immediately. c. ventral postview of penis immediately. d. preview of tension-reduced wound. e. postview of tension-reduced wound immediately. f. postview of tension-reduced wound after stitch removal immediately. g. ventral postview of penis at 24 months. h. left postview of penis at 24 months.

尿道下裂術(shù)后陰莖局部組織缺乏也是造成尿瘺修補(bǔ)困難的重要原因之一[9]。陰莖皮膚組織量的不足會影響轉(zhuǎn)移皮瓣對尿瘺修補(bǔ)術(shù)后皮膚缺損的覆蓋，同時由于陰莖的間斷勃起所造成的局部牽拉作用，增加了術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣縫合后的張力，增大了尿瘺再次發(fā)生的概率。而減張雙蒂皮瓣設(shè)計中所采用的減張切口能夠保證尿瘺修補(bǔ)后皮膚創(chuàng)口的無張力縫合，此減張切口也可作為天然的引流通道，避免轉(zhuǎn)移皮瓣下可能發(fā)生的積血、積液。由于減張切口位于正常皮膚組織上，距離尿瘺修補(bǔ)區(qū)域較遠(yuǎn)，臨床觀察并沒有發(fā)生由于減張切口創(chuàng)面所引發(fā)尿瘺修補(bǔ)區(qū)域的感染。同時減張切口還是保證修補(bǔ)尿瘺良好愈合的最后一道保護(hù)屏障。當(dāng)術(shù)后瘺口縫合位置發(fā)生部分滲漏，外滲的尿液能夠通過減張切口被及時引流，避免了尿液從尿瘺修補(bǔ)區(qū)域的皮膚縫合口處溢出，從而保證了該區(qū)域皮膚的正常愈合。

目前，尿道下裂的手術(shù)矯正方法有上百種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但不論哪種術(shù)式都不可能避免尿瘺的發(fā)生[10-11]。Liao和Smith[12]回顧自1995-2012年間先后行尿道下裂手術(shù)和尿瘺修補(bǔ)手術(shù)的所有患者，發(fā)現(xiàn)尿瘺出現(xiàn)的中位時間是8.5個月，分布在尿道下裂術(shù)后1個月至13.9年；認(rèn)為尿瘺可以在尿道下裂手術(shù)多年后出現(xiàn)，但多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。筆者認(rèn)為，當(dāng)尿瘺修補(bǔ)一次成功率較高時，臨床醫(yī)師在選擇尿道下裂術(shù)式時就可以將追求完美的手術(shù)效果(陰莖外形接近正常，陰莖下彎完全矯正，正位尿道口)放在第一位，而不必在意術(shù)后尿瘺的發(fā)生與否[13]。因此，采用一種簡單、有效，對陰莖外形影響較小的尿瘺修補(bǔ)方法，對提高尿道下裂修復(fù)效果和水平就顯得很重要。相對于傳統(tǒng)的單蒂皮瓣尿瘺修補(bǔ)方法，減張雙蒂皮瓣設(shè)計簡單，手術(shù)操作并不復(fù)雜，無須保留尿管及尿轉(zhuǎn)流，術(shù)后護(hù)理簡單，且術(shù)后留觀后即可出院，只需定期換藥和拆線即可。減張雙蒂皮瓣的設(shè)計能夠保證覆蓋尿瘺縫合區(qū)域的皮膚創(chuàng)口直接縫合，對陰莖外形影響較小。對于皮瓣轉(zhuǎn)移后遺留的減張切口，當(dāng)縫合張力較小時可以Ⅱ期手術(shù)直接拉攏縫合；當(dāng)縫合張力較大時，可暫不處理，待創(chuàng)面自行愈合，最終所形成的瘢痕柔軟，色澤自然，并不會對陰莖外形造成較大影響。由于術(shù)后陰莖勃起易引起出血、疼痛甚至傷口裂開，因此,必要時可給予適量的雌激素或鎮(zhèn)靜劑。

總之，該方法在尿瘺修補(bǔ)術(shù)中有較大的靈活性，是處理尿瘺的一種可靠方法，具有較大的臨床實(shí)用價值。但該方法有一定的局限性，不適用于尿道缺損較大者。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，爭取以相對簡單的方法，相對小的代價和損傷，達(dá)到相對較好的手術(shù)效果，既符合美學(xué)要求，又易于患者接受。

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Application of tension-reduced double-pedicles flap in the repair of urethrocutaneous fistula

MATong,CHENWen.

(The2thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

CHENWen,Email:chenwencw@163.com

Objective To investigate a new technique for repairing urethrocutaneous fistula (UCF). Methods Twenty-four patients with UCF underwent surgery with tension-reduced double-pedicle skin flap from October 2013 to July 2015. A two-stage operation was performed under local anesthesia. In the first stage, the urethral fistula was sutured directly and a double-pedicle advanced flap was raised to close the cutaneous fistula. As a result, a tension-reduced wound was left to provide no tension for the fistula incision. At postoperative 10 to14 days, the wound was closed directly through subcutaneous dissection in the second stage. The stitches were removed at 10 to 14 days depending on the healing status of the incision. Results All the flaps survived primarily without infection. All healed well. After 6 to 24 months, all patients were satisfied with good urination, shape of penis, no recurrence of UCF or urethral stricture. Conclusion Tension-reduced double pedicle skin flap is an effective technique for repairing UCF. It is easily performed with reliable results.

Urethrocutaneous fistula; Tension-reduced technique; Double-pedicle skin flap

馬 彤(1990-)，女，河南新野人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

陳 文，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形二科，電子信箱：chenwencw@163.com【摘要】 目的 探討尿瘺修復(fù)的一種新技術(shù)。方法 采用減張雙蒂皮瓣法修復(fù)尿瘺患者24例，手術(shù)分兩期于局部麻醉下進(jìn)行：Ⅰ期行局部瘺口縫合，通過皮膚減張技術(shù)的原理于瘺口旁設(shè)計雙蒂皮瓣，局部推進(jìn)后無張力縫合瘺口處皮膚創(chuàng)緣，遺留減張創(chuàng)面；Ⅱ期手術(shù)于10～14 d待瘺口處切口愈合良好后進(jìn)行，經(jīng)皮下分離后減張創(chuàng)面直接拉攏縫合，術(shù)后10～14 d根據(jù)切口愈合情況拆除縫線。結(jié)果 24例患者術(shù)后皮瓣均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染及愈合不良，術(shù)后排尿及外形良好。隨訪6～24個月，均無尿道狹窄及尿瘺復(fù)發(fā)。結(jié)論 減張雙蒂皮瓣法是治療尿瘺的一種有效方法，其操作簡單，效果可靠，對外形影響較小。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.008

R697

A

1673-7040(2016)09-0535-04

2016-07-13)