郝縱彬，柴 靜，時丕業(yè)，李開通

（山東省單縣中心醫(yī)院燒傷整形科，山東 單縣 274300）

磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效觀察

郝縱彬，柴 靜，時丕業(yè)，李開通

（山東省單縣中心醫(yī)院燒傷整形科，山東 單縣 274300）

目的 研究磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮與磺胺嘧啶銀乳膏外用敷料包扎在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復中的療效比較。方法 搜集整理本科室近一年來深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料，根據(jù)本研究入選標準將患者分為磨痂組（早期清創(chuàng)磨痂異種真皮基質敷料應用）、對照組（磺胺嘧啶銀乳膏外用敷料包扎）。回顧性分析兩組患者創(chuàng)面的愈合情況、住院費用等。對磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮基質敷料治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效進行觀察。結果 磨痂組第21d換藥時深Ⅱ度創(chuàng)面愈合率達到90%以上，對照組創(chuàng)面愈合率僅為70%；磨痂組換藥次數(shù)為（4.94±1.06）次、對照組換藥次數(shù)為（10.96±2.70）次，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；住院時間短于對照組，住院費用與對照組無明顯差異。統(tǒng)計學方法綜合分析磨痂組療效評價優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論 磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮基質敷料能夠加快深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短住院時間，對深Ⅱ度創(chuàng)面修復有良好的效果。

磨痂術；深Ⅱ度燒傷；脫細胞異種真皮基質

各種原因導致的皮膚燒灼傷是燒傷整形科醫(yī)師經(jīng)常遇見的情形，創(chuàng)面的修復方法一直是業(yè)界討論的熱點，傳統(tǒng)的清創(chuàng)、藥物外用甚至單純手術治療都具有一定療效，但往往傷口愈合緩慢，愈合后瘢痕較重，并且在恢復過程中易發(fā)生感染。尤其是深度燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)基深，創(chuàng)面溶痂過程長，傳統(tǒng)治療方法換藥次數(shù)多，增加了患者痛苦和醫(yī)生工作量。磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮覆蓋創(chuàng)面是一種治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的新技術，筆者對本科室近1年來收治的部分符合深Ⅱ度燒灼傷的病人治療情況進行觀察和總結如下：

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年1月在單縣中心醫(yī)院燒傷整形外科住院治療的皮膚燒灼傷病人共50例作為研究對象。其中受傷部位集中在肢體為主，并以確診為深Ⅱ燒傷為最終入選標準，診斷標準:（參考第八版《外科學》）深Ⅱ度燒傷傷及真皮乳頭層以下，尚殘留部分網(wǎng)狀層及皮膚附件，撕去表皮基底創(chuàng)面微濕，部分可有紅色出血點，基底紅白相間，水腫明顯，痛覺遲鈍，皮溫也可稍低?？梢娋W(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯[1]。并將所有患者分為磺胺嘧啶銀乳膏外用敷料包扎組（對照組）及磨痂術聯(lián)合脫細胞異種皮治療組（磨痂組）。

1.2 實施方案

搜集整理所有符合要求的病例，并按入選標準及排除標準分為磨痂組、對照組。然后對兩組患者的治療過程及愈合情況進行回顧性分析。兩組患者入院后均進行常規(guī)補液抗休克、抗感染治療。

磨痂組（早期清創(chuàng)磨痂異種真皮基質敷料應用）：該組患者于傷后3d 內(nèi)行創(chuàng)面清創(chuàng)磨痂治療，術中在去除燒傷創(chuàng)面痂皮樣物后再以脫細胞異種真皮基質（江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司，已予生理鹽水沖洗3遍）覆蓋創(chuàng)面，注意與創(chuàng)底貼合緊密，不留空腔，予無菌紗布或棉墊覆蓋包扎。術后7d去除紗布予換藥更換敷料。

對照組（磺胺嘧啶銀乳膏外用敷料包扎）：該組患者于傷后予碘伏消毒處理，去除壞死組織后應用傳統(tǒng)燒傷治療藥物磺胺嘧啶銀乳膏外用，外覆蓋凡士林紗布，無菌敷料包扎。間隔2-3d換藥，定期更換敷料包扎。換藥時予鑷子、剪刀等去除創(chuàng)面壞死組織及分泌物。

實施這項工作的均為單縣中心醫(yī)院燒傷整形外科醫(yī)師，均經(jīng)過正規(guī)培訓，從而減少了因不同人員采集結果所造成的差異。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面的愈合情況 主要包括創(chuàng)面敷料滲濕情況、分泌物情況、換藥次數(shù)，第21d換藥時創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面最終愈合時間。

1.3.2 單位面積治療費用 根據(jù)患者創(chuàng)面面積及住院花費情況進行綜合分析，即住院總費用/深Ⅱ度創(chuàng)面面積（單位：元RMB）。

1.3.3 治療前后安全性比較 觀察治療前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能指標有無異常情況，了解脫細胞異種皮基質敷料對機體的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計學分析均采用SPSS13.0軟件進行。計量資料以均數(shù)±標準差( xs! )表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，不良事件及不良反應發(fā)生率比較用確切概率計算。P＜0.05為結果有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

早期深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)應用脫細胞異種真皮基質敷料的磨痂組第21d換藥時創(chuàng)面愈合率達到90%以上，對照組愈合率僅為70%，明顯高于對照組；在院期間磨痂組換藥次數(shù)平均為4次，較對照組換藥次數(shù)10次相比明顯縮短；住院時間縮短，住院費用與對照組無明顯差異。統(tǒng)計學方法綜合分析磨痂組療效評價優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 一般情況分析

2.1.1 創(chuàng)面滲濕情況：初次換藥時磨痂組有5例患者創(chuàng)面敷料滲濕，對照組有25例患者創(chuàng)面敷料滲濕。

2.1.2 創(chuàng)面分泌物情況：磨痂組所有病例創(chuàng)面均未見明顯分泌物，有2例在創(chuàng)面術后20天出現(xiàn)局部脫細胞異種真皮基質敷料溶解情況。對照組創(chuàng)面可見較多灰黃色壞死組織溶解分泌物，5例患者出現(xiàn)淡綠色分泌物，經(jīng)培養(yǎng)為綠膿桿菌感染。

2.1.3 換藥次數(shù)：磨痂組的換藥次數(shù)為（4.94±1.06）次,而對照組則為（10.96±2.70）次，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.1.4 創(chuàng)面紅腫情況：磨痂組中5例病例出現(xiàn)創(chuàng)面及周圍皮膚紅腫情況，經(jīng)清創(chuàng)換藥后紅腫減輕。對照組有15例患者創(chuàng)面及周圍皮膚出現(xiàn)紅腫情況，經(jīng)多次清創(chuàng)換藥及抗生素治療后紅腫減輕。磨痂組的創(chuàng)面紅腫率低于對照組的創(chuàng)面紅腫率。

2.2 創(chuàng)面愈合時間、愈合率及色素沉著率情況

磨痂組創(chuàng)面愈合時間比對照組明顯縮短，且兩組數(shù)據(jù)差別具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。磨痂組患者平均創(chuàng)面愈合時間為18天，最長28天，最短15天，對照組創(chuàng)面平均愈合時間為24天，最短18天，最長35天。且應用脫細胞異種真皮基質敷料治療患者創(chuàng)面未出現(xiàn)色素沉著情況，而對照組患者部分病例出現(xiàn)色素沉著。

2.3 經(jīng)濟學指標

磨痂組患者單位燒傷面積（1%TBSA）治療費用為950±213元（RMB），對照組患者單位燒傷面積（1%TBSA）治療費用為1050±320元（RMB），兩組患者住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

目前臨床上對深Ⅱ度燒灼傷創(chuàng)面的治療方法多種多樣，各種方法的治療目標都是為了防止燒灼傷后的創(chuàng)面進一步加深及感染，以使創(chuàng)面盡早愈合。削痂植皮術往往被認為是是深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的最佳治療方案，但是這種治療方法也存在不足之處，比如削痂層次掌握困難，在治療過程中有可能損傷健康的組織。磨痂術是治療深Ⅱ度燒灼傷創(chuàng)面的一種新方法[2]。它利用專門的工具在患處反復摩擦以便去除創(chuàng)面的痂皮及壞死組織。有研究證實，與單純的手術削痂相比，磨痂術能夠對再生的皮膚及組織進行相應的保留，從而激活了生長因子的表達，縮短了創(chuàng)面愈合時間[3]。尤其是對于兒童的燒燙傷創(chuàng)面，因其對治療的配合性差，創(chuàng)面難以包扎固定，且創(chuàng)面敷料污染幾率高，進而換藥次數(shù)多，增加了患者自身的痛苦。生物敷料品種較多，如異體皮、輻照豬皮、冷凍豬皮、生物膜等等，但各種敷料由于價格昂貴、存在排斥反應、粘附性差等缺點，對于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面應用有限。馮祥生等學者將脫細胞異種真皮引入燒傷救治的研究。通過實驗發(fā)現(xiàn)脫細胞異種真皮基質敷料具有良好的粘附性，且由于脫細胞因而創(chuàng)面排斥反應低，且利于根據(jù)創(chuàng)面塑型，能夠保持創(chuàng)面濕潤，加速了創(chuàng)面愈合[4]。異種脫細胞真皮基質是利用物理和化學方法去除白細胞，并對膠原成分進行了交聯(lián)，使其更有柔韌性和粘附性。研究證實脫細胞異種真皮基質敷料能為創(chuàng)面提供有營養(yǎng)的蛋白質基質，為細胞生長及皮膚深入提供了良好的支架和平臺。我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)脫細胞異種真皮基質敷料具有良好的生物屏障作用，具有良好的透氣性和保濕作用，能最大限度的創(chuàng)建良好的創(chuàng)面修復環(huán)境[5]。具有誘導細胞再生的作用，促進細胞增殖分化作用，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，從而而縮短了創(chuàng)面愈合時間[6]。較傳統(tǒng)藥物治療創(chuàng)面具有良好的依從性，減少了患者換藥次數(shù)及痛苦程度。

通過本研究的療效觀察，筆者認為磨痂術聯(lián)合脫細胞異種真皮治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面臨床治療效果顯著，有極高的推廣價值。

[1] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京：人們衛(wèi)生出版社,2013: 139.

[2] 馮永強, 王德昌, 霍然,等. 磨痂術在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期處理中的應用研究進展[J]. 中華燒傷雜志, 2011, 27(3):202-204.

[3] 李學川, 郇京寧, 章雄,等. 豬深Ⅱ度燙傷早期磨痂術后創(chuàng)面組織學改變及CK和EGFR表達[J]. 上海交通大學學報:醫(yī)學版, 2009, 29(5):554-557.

[4] 馮祥生, 陳曉東, 譚家駒,等. 脫細胞豬真皮基質敷料和其他生物敷料的透水特性[J]. 中國臨床康復, 2005, 9(42):26-27.

[5] 蘇愛華, 王遠亮, 唐麗靈,等. 無細胞豬真皮的生物相容性評價[J]. 重慶大學學報:自然科學版, 2004, 27(2):99-101.

[6] 姚興偉, 孫偉晶, 陳向軍,等. 早期電動磨痂結合不同種敷料覆蓋修復小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效觀察[J]. 感染、炎癥、修復, 2013, 14(3):155-157.