韓凱昊，李亞鵬，劉凱，劉新奎，田慶豐，邢丹，李玉生，宋波，許予明

卒中與多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期、綜合作用有關(guān)[1]。由于各地經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境狀況、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣等不同，卒中及其危險(xiǎn)因素流行狀況存在地域差異[2-3]。我國1986年進(jìn)行的全國卒中流行病學(xué)調(diào)查顯示卒中患病率城市高于農(nóng)村[4]，但近年的數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村的卒中發(fā)病率和患病率均快速上升[5-6]。

了解卒中及其常見危險(xiǎn)因素城鄉(xiāng)流行現(xiàn)狀，有利于發(fā)現(xiàn)卒中防控的薄弱環(huán)節(jié)和制訂更有針對(duì)性的卒中社區(qū)防治策略。但是我國現(xiàn)階段尚缺乏設(shè)計(jì)良好、可信度高的大規(guī)模卒中流行病學(xué)研究結(jié)果，已經(jīng)發(fā)表的卒中流行病學(xué)研究對(duì)城鄉(xiāng)差異的關(guān)注亦較少。為了研究現(xiàn)階段卒中城鄉(xiāng)流行差異，本研究于2013年12月至2014年3月對(duì)河南省鄭州市部分城鄉(xiāng)40歲以上的常住居民進(jìn)行卒中及其常見危險(xiǎn)因素調(diào)查?，F(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并報(bào)告結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 對(duì)鄭州市富田太陽城、幸福港灣、航東路石化、科苑4個(gè)小區(qū)和新密市大隗、窯溝、劉灣、鐵匠溝、桃園、張莊6個(gè)自然村內(nèi)40歲以上的常住居民進(jìn)行整群抽樣，每個(gè)社區(qū)內(nèi)調(diào)查比例不小于85%。

1.2 調(diào)查過程 當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)或村委會(huì)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)組織，全部調(diào)查員由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院按照國家衛(wèi)生計(jì)生委“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”要求進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過后上崗。調(diào)查員按照《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目表》對(duì)每位被調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查和抽血化驗(yàn)，采集人口學(xué)、8個(gè)常見卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、吸煙、明顯超重或肥胖、運(yùn)動(dòng)缺乏、卒中家族史）、既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、既往用藥、體格檢查（血壓、身高、體重）和實(shí)驗(yàn)室檢查（血脂、血糖）等信息。

1.3 質(zhì)量控制 成立質(zhì)控專家組，對(duì)培訓(xùn)考核、問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人群覆蓋率、復(fù)核、數(shù)據(jù)錄入等各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往卒中/TIA：由現(xiàn)場(chǎng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]確定是否患有卒中/TIA，并將卒中分為缺血性、出血性和混合性三類。高血壓：有高血壓病史（血壓≥140/90 mmHg）或服用降壓藥物。血脂異常：有血脂異常病史或服用調(diào)脂藥物。糖尿?。河刑悄虿∈坊蚪邮芙堤侵委?。吸煙：持續(xù)吸煙1年以上，且每日吸煙1支及以上。明顯超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥26 kg/m2。心房顫動(dòng)：既往有心房顫動(dòng)病史或一次現(xiàn)場(chǎng)同步12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。運(yùn)動(dòng)缺乏：運(yùn)動(dòng)次數(shù)每周少于3次且每次小于30 min，參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng)。卒中家族史：一級(jí)親屬中至少有1人曾診斷為卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間差異比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析。對(duì)卒中患病率進(jìn)行年齡和性別標(biāo)化，用Z檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)組間差異的顯著性[8]。城鄉(xiāng)人群卒中患病率分別與年齡和文化程度行趨勢(shì)檢驗(yàn)。以是否患有卒中為因變量，逐步納入?yún)f(xié)變量（包括年齡、性別、其他人口學(xué)因素和8個(gè)常見危險(xiǎn)因素）建立Logistic回歸分析模型，研究居住地對(duì)卒中患病率的獨(dú)立影響，分別計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。首先納入居住地、年齡和性別建立模型1，然后在模型1的基礎(chǔ)上進(jìn)一步納入其他人口學(xué)因素建立模型2，最后在模型1的基礎(chǔ)上直接納入其他人口學(xué)因素和8個(gè)常見危險(xiǎn)因素建立模型3。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)信息城鄉(xiāng)對(duì)比 本次調(diào)查共收集資料12 088例，排除年齡不足40歲（43例）和關(guān)鍵信息缺失者（679例）后，共納入11 366例（94.0%），其中城市3805例，農(nóng)村7561例。農(nóng)村男性人口比例小于城市（χ2=59.017，P＜0.001），城市社區(qū)的已婚比例顯著高于農(nóng)村社區(qū)（χ2=112.569，P＜0.001）（表1）。

2.2 卒中及其危險(xiǎn)因素流行狀況城鄉(xiāng)對(duì)比 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)鄭州市40歲以上常住居民卒中患者344例（缺血性卒中268例，出血性卒中58例，混合性卒中18例），患病率為3.0%；城市和農(nóng)村患者分別為96例和248例，將卒中患病率按年齡和性別標(biāo)化，卒中標(biāo)化患病率農(nóng)村高于城市（3.3%vs2.5%），組間差異有顯著性（Z=-2.649，P=0.004）。心房顫動(dòng)、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和既往TIA比例農(nóng)村低于城市（均P＜0.001），吸煙比例農(nóng)村高于城市（P＜0.001），而在高血壓、血脂異常、糖尿病患病率以及卒中家族史比例方面無顯著性差異（表2）。趨勢(shì)檢驗(yàn)提示城鄉(xiāng)人群卒中患病率均與年齡正相關(guān)（城市：χ2趨勢(shì)=40.861，P趨勢(shì)＜0.001，農(nóng)村：χ2趨勢(shì)=132.251，P趨勢(shì)＜0.001），與文化程度負(fù)相關(guān)（城市：χ2趨勢(shì)=6.846，P趨勢(shì)=0.009，農(nóng)村：χ2趨勢(shì)=36.831，P趨勢(shì)＜0.001）（圖1～2）。

2.3 卒中危險(xiǎn)因素分析 應(yīng)用多因素Logistic回歸分析居住地與卒中患病率關(guān)系，模型1（基礎(chǔ)模型）調(diào)整了年齡和性別后顯示居住地為農(nóng)村與卒中患病率正相關(guān)（OR1.40，95%CI1.10～1.78）。進(jìn)一步納入了其他人口學(xué)因素（包括受教育程度和婚姻狀況）后構(gòu)建了模型2，發(fā)現(xiàn)OR值減小至1.31（95%CI1.01～1.69），這提示城鄉(xiāng)受教育程度和婚姻狀況差異加劇了農(nóng)村地區(qū)的卒中風(fēng)險(xiǎn)。在模型1的基礎(chǔ)上，同時(shí)納入其他人口學(xué)因素和8個(gè)常見卒中危險(xiǎn)因素得到模型3，仍顯示居住地為農(nóng)村與卒中患病率之間為正相關(guān)（OR1.77，95%CI1.31～2.38）（表3）。

3 討論

表1 鄭州市40歲以上人群人口學(xué)信息城鄉(xiāng)對(duì)比

表2 鄭州市40歲以上人群卒中及常見危險(xiǎn)因素流行狀況城鄉(xiāng)對(duì)比

本研究對(duì)鄭州市40歲以上人群卒中及其常見危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，該人群卒中患病率為3.0%，高于全國6省市40歲以上人群卒中標(biāo)化患病率1.88%[5]。單因素分析顯示鄭州市40歲以上人群卒中患病率農(nóng)村高于城市，逐步調(diào)整年齡、性別、其他人口學(xué)因素和8個(gè)常見危險(xiǎn)因素后農(nóng)村卒中患病率仍然高于城市。在所調(diào)查人群中，心房顫動(dòng)、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和既往TIA比例農(nóng)村低于城市，吸煙比例農(nóng)村高于城市。

國外流行病學(xué)研究顯示不同地區(qū)卒中患病率與地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、平均受教育程度、危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）的流行狀況相關(guān)，也與區(qū)域內(nèi)卒中危險(xiǎn)因素控制情況和地區(qū)生活習(xí)慣等相關(guān)[9-12]。鄭州市農(nóng)村社區(qū)40歲以上卒中患病率較高的原因可能有以下幾個(gè)原因：首先，農(nóng)村居民可支配收入和文化程度較城市落后，可能會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的控制欠佳；其次，河南省是勞動(dòng)力輸出大省，農(nóng)村地區(qū)成年人外出務(wù)工比例較高，卒中患者可能因留守導(dǎo)致農(nóng)村卒中患病率被過高估計(jì)；再次，隨著農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋和診療水平提升，農(nóng)民的就診積極性大幅提高，卒中的檢出率有所增加而死亡率下降。

圖1 城鄉(xiāng)卒中患病率隨年齡變化趨勢(shì)

圖2 城鄉(xiāng)卒中患病率隨文化程度變化趨勢(shì)

表3 Logistic回歸分析居住地與卒中患病率關(guān)系

卒中危險(xiǎn)因素的城鄉(xiāng)流行差異提示城市和農(nóng)村社區(qū)卒中防治工作面臨的主要問題有所不同。心房顫動(dòng)已被證實(shí)是卒中的危險(xiǎn)因素[13]，調(diào)查中農(nóng)村地區(qū)的心房顫動(dòng)患病率非常低（僅為0.3%），很可能是農(nóng)村地區(qū)常規(guī)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查的應(yīng)用比例較低所致，這反映出基層醫(yī)師對(duì)心房顫動(dòng)危害認(rèn)識(shí)不足和衛(wèi)生資源的欠缺。鄭州市農(nóng)村吸煙比例較高，且既往研究[14]提示吸煙在農(nóng)村低文化程度人群更為普遍，可能是因?yàn)檫@部分居民接受控?zé)熜畔⒌挠行院徒】瞪畹睦砟钕鄬?duì)較差所致。經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以將卒中發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低25%～30%[15-16]，城市人群明顯超重或肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)的比例較高可能與其從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)較少有關(guān)，這反映出城市社區(qū)居民缺乏運(yùn)動(dòng)、生活方式不良的狀況更為明顯。

國外相關(guān)研究已經(jīng)證明通過基于社區(qū)的卒中危險(xiǎn)因素控制和規(guī)范化的治療，可有效降低卒中的發(fā)病率，改善患者預(yù)后[17-20]。鄭州市在農(nóng)村社區(qū)應(yīng)當(dāng)加大公共衛(wèi)生投入，提高基層衛(wèi)生人員技術(shù)水平，提升心房顫動(dòng)、TIA等疾病的檢出率，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)；在城市社區(qū)應(yīng)當(dāng)積極開展健康教育，倡導(dǎo)體育鍛煉，改變生活方式。作為中部地區(qū)中等發(fā)展城市的代表[21]，鄭州市的卒中流行病學(xué)研究對(duì)我國中部地區(qū)都有較大的指導(dǎo)意義。

不足之處：首先，本研究是鄭州市40歲以上常住居民卒中及其常見危險(xiǎn)因素流行的現(xiàn)狀調(diào)查，只能提示危險(xiǎn)因素和卒中患病之間的關(guān)聯(lián)，不能暴露因果聯(lián)系。其次，本研究中TIA的患病率顯著低于我國2015年公布的TIA患病率[22]，可能與TIA發(fā)病后就診率低和回憶偏倚有關(guān)。再次，本研究中現(xiàn)場(chǎng)僅檢查一次12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，陣發(fā)性心房顫動(dòng)可能未被檢出；且農(nóng)村患者日常體檢比例較低，心房顫動(dòng)可能被進(jìn)一步低估。

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