林甜，杜娟，劉麗，吳錚，孔祥鍇，劉煜，蔡藝靈

1 病例介紹

患者男性，64歲，主因頭暈半月余于2015年5月18日入院?；颊哳^暈癥狀主要表現(xiàn)為頭部昏沉感，伴自身不穩(wěn)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、雙耳耳鳴、聽力下降，無復(fù)視、視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)喪失、頭眼歪斜，無言語障礙、吞咽困難，無肢體麻木、力量減弱等。

既往史：既往有高血壓病史，口服降壓藥物，血壓控制在130/80 mmHg左右。10余年前患腦梗死，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈。

入院查體：血壓135/78 mmHg（左側(cè)上臂），130/70 mmHg（右側(cè)上臂），心率80次/分，心肺腹部查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語流利。腦神經(jīng)查體陰性。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右上肢近端肌力Ⅴ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅴ-級(jí)，右下肢肌力Ⅴ-級(jí)，右側(cè)霍夫曼征陽性，余病理征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分0分。改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分1分。

輔助檢查：

頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2015-04-29，外院）：腦白質(zhì)變性；雙側(cè)腔隙性腦梗死。

數(shù)字減影腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-05-22）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄90%以上，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈頸段前向血流緩慢、充盈差（圖1）。

顱腦CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）（2015-05-20）：左側(cè)額頂葉低灌注（圖2）。

入院診斷：

頭頸部動(dòng)脈硬化并狹窄

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

高血壓病3級(jí)、極高危組

腦梗死后遺癥

診療經(jīng)過：患者入院后于2015年5月22日局部麻醉下行左側(cè)頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇7/10 mm×40 mm錐形自膨式支架（RX Acculink，Abbott Vascular），釋放支架后，即刻造影見支架成形滿意，殘余狹窄小于30%，行顱內(nèi)血管造影見左側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈顯影，原有分支及血管染色無缺失（圖1）。

術(shù)后1 h患者突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體無力，雙眼向左側(cè)凝視，應(yīng)答差，不能配合指令動(dòng)作。測(cè)血壓160/100 mmHg，心率100次/分左右。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，混合性失語，雙眼向左側(cè)凝視，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右上肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力正常，右側(cè)病理征陽性，NIHSS評(píng)分17分。考慮再灌注損傷出血、腦栓塞、支架內(nèi)血栓形成、過度灌注等可能，急查頭顱CT檢查提示雙側(cè)側(cè)腦室旁梗死灶、老年性腦改變，未見明顯出血（圖3）。為明確腦血管情況，再次入導(dǎo)管室行左側(cè)頸動(dòng)脈造影，見左側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈顯影，同前相比，未見有血管及分支丟失，但灌注時(shí)間延長，晚期毛細(xì)血管染色較前差（圖1），不除外有顱高壓現(xiàn)象，考慮過度灌注可能大。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）所探及血管呈高阻力頻譜形態(tài)，予以降壓、降低心率、脫水等對(duì)癥處理。術(shù)后9 h，患者血壓仍偏高為150/80 mmHg、心率偏快波動(dòng)在95次/分左右。遂行鎮(zhèn)靜麻醉、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，以維持患者血壓、心率平穩(wěn)，給予人血白蛋白12.5 g靜滴（1次/日）、甘露醇注射液125 mg靜滴（8 h一次）、甲強(qiáng)龍80 mg靜滴（1次/日）等藥物減輕腦水腫。并給予阿司匹林每晚100 mg口服、波立維每晚75 mg口服抗血小板，立普妥每晚20 mg口服降脂、穩(wěn)定斑塊，左乙拉西坦0.5 g，q12 h抗癲癇等治療。復(fù)查頭顱CT顯示術(shù)后6 h、4 d、10 d均未見出血及新發(fā)腦梗死征象（圖3）。監(jiān)測(cè)腦血流圖，術(shù)后2 d左側(cè)大腦中動(dòng)脈血管阻力指數(shù)增高，頻譜形態(tài)異常，血流速度進(jìn)行性增快，最高至218 cm/s（圖4）。術(shù)后6 d，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼喚刺激可睜眼，左側(cè)肢體活動(dòng)自如，右側(cè)肢體可在床面上移動(dòng)。查體：體溫36.5℃，心率73次/分，血壓122/68 mmHg。心肺腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無凝視，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，肌張力升高，右側(cè)病理征陽性，NIHSS評(píng)分10分。復(fù)查腦血流圖提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值流速較前明顯降低，頻譜形態(tài)未見明顯異常（圖4）。遂停用鎮(zhèn)靜藥物，患者意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)，給予停止呼吸機(jī)、拔出氣管插管。術(shù)后10 d，復(fù)查顱腦CTP提示左側(cè)額頂葉低灌注較術(shù)前明顯改善（圖2）。術(shù)后2周，患者言語功能及右側(cè)肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院，神經(jīng)系統(tǒng)查體：部分性混合性失語，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，NIHSS評(píng)分2分。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后及發(fā)病后左側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦血管造影

圖2 患者術(shù)前及術(shù)后顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像

出院診斷：

圖3 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描

圖4 患者術(shù)前及術(shù)后左側(cè)大腦中動(dòng)脈TCD監(jiān)測(cè)

頭頸部動(dòng)脈硬化并狹窄

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

高血壓病3級(jí)、極高危組

腦梗死后遺癥

腦過度灌注綜合征

腦水腫

繼發(fā)性癲癇

出院后繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片、波立維片抗血小板，立普妥片降脂、穩(wěn)定斑塊，硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片及卡維地洛片降壓治療。3個(gè)月后復(fù)查，僅遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，與術(shù)前大致相同。mRS評(píng)分1分。癇藥物等）。患者預(yù)后良好，未遺留明確后遺癥。

CHS發(fā)病急，病情重，通過此例患者我們體會(huì)到：①術(shù)前評(píng)估要全面，識(shí)別CHS發(fā)病的高危人群，包括側(cè)支循環(huán)狀況、狹窄遠(yuǎn)端血管順應(yīng)性、腦血管反應(yīng)性、腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備、凝血狀態(tài)、血壓水平等；②一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)即刻行TCD及頭顱CT檢查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，評(píng)估顱內(nèi)壓情況；③嚴(yán)格控制血壓、減輕腦水腫，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜麻醉。

2 討論

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，臨床應(yīng)用日益增多。腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后早期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)出血及死亡[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，CHS的發(fā)病率平均為0.2%～3%[2-3]。其病理機(jī)制可能與腦自主調(diào)節(jié)功能受損[4]、術(shù)后血壓增高[5]、三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)能力下降[6]等因素相關(guān)。TCD是目前用于檢測(cè)及評(píng)估CHS最常用的檢查方法，診斷的標(biāo)準(zhǔn)普遍認(rèn)為是相對(duì)術(shù)前基礎(chǔ)水平，大腦中動(dòng)脈血流速峰值或搏動(dòng)指數(shù)增加＞100%[7]。一旦確認(rèn)是CHS，主要的處理措施包括降血壓、治療腦水腫、抗癲癇治療等。

本例患者為左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，行CAS后出現(xiàn)偏癱、失語，患者起病急，血壓高，加大了臨床診治的難度。我們通過完善頭顱CT及DSA未見出血及梗死征象，TCD監(jiān)測(cè)左側(cè)大腦中血流速度最高達(dá)218 cm/s，CHS診斷成立。治療上，給予充分鎮(zhèn)靜減輕腦細(xì)胞水腫，嚴(yán)格控制血壓，并根據(jù)病情給予對(duì)癥治療（如抗血小板、抗癲

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