李志梅，崔韜，張?jiān)趶?qiáng)，王群

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)臨床思維能力，完成教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)最重要的組成部分[1]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)方法是以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)方法。相對(duì)于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)方法，PBL教學(xué)方法更適合臨床醫(yī)學(xué)這種實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科[2]。卒中后癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究將PBL教學(xué)法引入卒中后癲癇的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果顯示PBL教學(xué)法明顯提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力。本文就此內(nèi)容進(jìn)行介紹。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2010級(jí)7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為教學(xué)對(duì)象，隨機(jī)分為PBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組。選擇神經(jīng)病學(xué)中心癲癇科卒中后癲癇的患者作為教學(xué)病例，分別進(jìn)行PBL教學(xué)和LBL教學(xué)。通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，比較兩種教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提出問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)擴(kuò)展、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等方面的差異。

1.2 教學(xué)選材 選擇1例卒中后癲癇發(fā)作頻繁的患者為教學(xué)對(duì)象。該患者為老年男性，既往心房顫動(dòng)病史20年，高血壓病史16年，腦栓塞病史8個(gè)月，遺留左側(cè)肢體偏癱。入院前2 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)5次發(fā)作性意識(shí)喪失，肢體抽搐，伴舌咬傷和小便失禁，每次持續(xù)2～3 min。頭磁共振成像顯示右側(cè)顳頂枕區(qū)軟化灶。診斷卒中后癲癇收入癲癇科。

1.3 PBL教學(xué)過(guò)程 通過(guò)主動(dòng)性學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力是PBL教學(xué)法的核心所在。具體過(guò)程如下。

組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)：以癲癇科醫(yī)生為主組建教師團(tuán)隊(duì)，考慮該患者既往卒中、心房顫動(dòng)病史，請(qǐng)腦血管病科、心內(nèi)科、影像科的副主任醫(yī)師以上人員參加教學(xué)團(tuán)隊(duì)，以打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各科的分界。

PBL教學(xué)步驟：由帶教老師取得患者及家屬的知情同意。首先向教學(xué)團(tuán)隊(duì)及學(xué)生介紹病例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，采集病史，查體并收集相關(guān)輔助檢查結(jié)果，完成病例分析。將學(xué)生分為5人小組，在帶教老師的指導(dǎo)下查閱相關(guān)資料。3 d后進(jìn)行第一次討論，提出問(wèn)題并確定下一步的討論提綱，之后學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和綜述；5 d后進(jìn)行第2次討論，針對(duì)討論提綱進(jìn)行演講和討論，教師進(jìn)行補(bǔ)充、總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生的臨床思維模式及解決臨床問(wèn)題的檢索路徑，達(dá)到提高解決臨床問(wèn)題的目的。每次討論均有3名以上不同專業(yè)的教師參加，每次討論1學(xué)時(shí)。

1.4 LBL教學(xué)過(guò)程 由癲癇科帶教老師對(duì)卒中后癲癇的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行授課。

1.5 比較方法 針對(duì)該病例的教學(xué)過(guò)程結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)全部學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分。問(wèn)卷包括自主學(xué)習(xí)能力、提出問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)擴(kuò)展、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力8個(gè)方面。每個(gè)問(wèn)題得分值為0～10分。比較兩組各項(xiàng)的平均得分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，用表示。兩組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

本研究共納入7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生30人，PBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組各15人。問(wèn)卷評(píng)分顯示PBL組學(xué)生各項(xiàng)指標(biāo)得分均顯著高于LBL組（表1）。

表1 PBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組教學(xué)效果比較

3 討論

PBL教學(xué)法是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題展開教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獲取新知識(shí)、創(chuàng)新能力和有效運(yùn)用知識(shí)，解決新問(wèn)題的能力，并發(fā)展自主學(xué)習(xí)的能力，充分發(fā)揮教學(xué)互動(dòng)性和積極性[2]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)在于通過(guò)搜集整合臨床資料、培養(yǎng)學(xué)生綜合判斷能力，建立正確的臨床思維方法。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、實(shí)際效果等方面均存在根本的區(qū)別[2]。在臨床實(shí)習(xí)階段運(yùn)用PBL教學(xué)法就是學(xué)生以小組討論的形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)的過(guò)程。

卒中和癲癇都是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病，卒中后癲癇（post-stroke epilepsy）又可能加重卒中的病情，影響卒中的預(yù)后和患者的生活質(zhì)量。正確地認(rèn)識(shí)和積極處理卒中后癲癇具有重要的臨床意義[3]。癲癇病因及發(fā)作分類復(fù)雜，僅以授課教學(xué)內(nèi)容抽象難以理解；同時(shí)卒中患者常合并心臟病、高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)性疾病，在抗癲癇藥物的選擇上需要考慮這些其他系統(tǒng)性疾病及合并用藥的問(wèn)題。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在卒中后癲癇的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入PBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析、提出問(wèn)題、查找資料、討論問(wèn)題，達(dá)到解決臨床問(wèn)題的目的，在此過(guò)程中培養(yǎng)其臨床工作能力。結(jié)果顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力及溝通合作能力等方面均較傳統(tǒng)LBL教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)主要與以下因素相關(guān)：①結(jié)合具體病例進(jìn)行分析討論，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)思考的積極性，通過(guò)查找資料，加深了對(duì)課本理論知識(shí)的理解[4]。②多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)進(jìn)一步夯實(shí)了學(xué)生相關(guān)疾病的理論知識(shí)基礎(chǔ)，拓展了知識(shí)面，加深了對(duì)臨床問(wèn)題的理解。③所選擇的病例具有一定代表性和復(fù)雜性，涉及疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、輔助檢查、治療原則及最近診療進(jìn)展等。學(xué)生在該學(xué)習(xí)過(guò)程中結(jié)合病例資料，復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，查找文獻(xiàn)，并進(jìn)行分析討論，鍛煉了其臨床思維模式，也使其認(rèn)識(shí)到臨床問(wèn)題的復(fù)雜性，培養(yǎng)其臨床診療過(guò)程的整體觀，避免片面性。④小組式的學(xué)習(xí)討論有助于提高其主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，提高其合作能力。同時(shí)PBL教學(xué)法對(duì)臨床帶教老師亦提出了更高的要求[5]。如選擇合適病例、多科聯(lián)合教學(xué)、引導(dǎo)、參與和總結(jié)等。

綜上所述，本研究顯示在臨床實(shí)習(xí)階段應(yīng)用PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生的臨床思維及實(shí)踐工作能力，為其打下良好的理論及實(shí)踐工作基礎(chǔ)，以更好地適應(yīng)臨床工作要求。

1 傅曉敏,王水英.臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的問(wèn)題與對(duì)策探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2006,4:82-83.

2 Valaitis RK,Sword WA,Jones B,et al.Problembased learning online: perceptions of health science students[J].Adv Health Sci Educ Theroy Pract,2005,10:231-252.

3 匡奕方,丁美萍.卒中后癲癇[J].中國(guó)卒中雜志,2013,8:783-785.

4 曹博,程志,曹德品,等.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,7:1-2.

5 姜春明,王竹穎.PBL教學(xué)中教師的角色和作用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2011,10:1348-1350.