作者單位： 313300 湖州，安吉縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(何方李)；215000 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科(劉順林)

以肺內(nèi)病變首診的淋巴瘤三例

何方李劉順林

【摘要】淋巴瘤累及肺部在臨床上較為常見，但以肺內(nèi)病變?yōu)槭自\的淋巴瘤，因其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，易誤診為肺炎、肺結(jié)節(jié)。該文報道了3例以肺內(nèi)病變?yōu)槭自\的淋巴瘤患者的診斷過程。3例中，1例表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，另2例為體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影；2例影像學(xué)檢查示肺結(jié)節(jié)，1例示肺部感染。3例均通過肺活組織病理檢查(活檢)確診。該文3例患者的診斷過程提示，累及肺部的淋巴瘤其臨床癥狀及影像學(xué)可無特異性，確診依賴活檢，應(yīng)引起臨床重視。

【關(guān)鍵詞】肺內(nèi)病變；淋巴瘤；肺結(jié)節(jié)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.06.015

通訊作者，劉順林，E-mail：liusl.123@163.com

收稿日期：(2014-12-06)

Pulmonary lymphoma with lung lesions as the initial presentation: a report of 3 casesHeFangli，LiuShunlin.DepartmentofRespiratoryMedicine,AnjiCountyPeople’sHospital,Huzhou313300,China

Correspondingauthor,LiuShunlin,E-mail:liusl.123@163.com

Abstract【】Pulmonary lymphoma is a relatively common in clinical practice. However, pulmonary lymphoma with lung lesions as the initial presentation lacks specific imaging characteristics. It is likely to misdiagnose pulmonary lymphoma as pneumonia or pulmonary nodule. In this study, we reported 3 pulmonary lymphoma cases with lung lesions as the initial presentation and described the diagnosis and treatment. Among them, one patient presented with fever and cough, and the other two were found with pulmonary shadows by physical examination. CT imaging detected pulmonary nodules in two cases and lung infection in another patient. The final diagnosis of all three cases was confirmed by pulmonary biopsy. No specific clinical symptoms or imaging features were observed in patients with pulmonary lymphoma. The diagnosis of pulmonary lymphoma could be confirmed by pulmonary biopsy, which requires widespread attention from clinicians and physicians.

【Key words】Lung lesion; Lymphoma；Pulmonary nodules

淋巴瘤累及肺部在臨床上較為常見，但以肺內(nèi)病變?yōu)槭自\的淋巴瘤，因其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，易誤診為肺炎、肺結(jié)核及其他肺部腫瘤[1]。筆者近年收治的3例經(jīng)肺穿刺活組織病理檢查(活檢)證實的以肺內(nèi)病變?yōu)槭自\的淋巴瘤患者，為提高基層醫(yī)師對該病的診斷水平，現(xiàn)將其診斷過程總結(jié)報告如下。

病歷資料

例1患者男，77歲。因發(fā)熱、咳嗽伴食欲減退5 d于2006年5月15日收入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咯白色痰，食欲欠佳。患者有吸煙史30年，已戒煙15年。2個月前因呼吸道感染在外院胸部CT檢查提示左肺小結(jié)節(jié)影，建議隨訪，患者未予重視。入院體格檢查：體溫37.6℃，脈搏85次/分，呼吸30次/分，血壓118/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，體形消瘦，精神軟，呼吸較急促，皮膚、鞏膜無黃染。頸部兩側(cè)及全身淺表可觸及多個淋巴結(jié)，無觸痛，無黏連。兩肺呼吸音增粗，未聞及明顯干、濕啰音。心律整齊，各瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未捫及，全腹未捫及明顯包塊，劍突下輕觸痛，雙下肢無水腫。血常規(guī)示：血紅蛋白 117 g/L，白細(xì)胞5.1×109/L，血小板 55×109/L。肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、抗鏈球菌溶血素“O” 、RF、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、自身抗體全套等基本正常。痰找抗酸桿菌陰性。胸部CT檢查結(jié)果示慢性支氣管炎、肺氣腫，肺部感染；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙肺門、縱隔、腋窩、胸壁、頸部、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脾臟腫大(圖1)。骨髓穿刺活檢報告：骨髓造血組織增生尚活躍，造血組織間見異型淋巴樣細(xì)胞散在及灶性增生，骨髓異型T細(xì)胞浸潤；免疫組織化學(xué)染色示CD3(+)，CD45RO(+)，CD20(-)，CD79a(-)，MPO(-)。左頸部淋巴結(jié)活檢病理報告示：送檢淋巴結(jié)1枚，鏡下淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，代之以彌漫分布的中等大小異型淋巴細(xì)胞，可見核分裂像。淋巴結(jié)T細(xì)胞異常增生(T細(xì)胞淋巴瘤首先考慮)；免疫組織化學(xué)染色示CD20(-)，CD79a(+)，CD3(+)，CD7(-)，CD5(-)，CD2(+)，CD30(-)，PAX-5(-)，CD43(+)，TDT(-)，MPO(-)。肺穿刺活檢示：肺淋巴瘤樣肉芽腫。家屬放棄繼續(xù)治療，自動出院。

圖1　例1淋巴瘤患者的胸部CT圖

例2患者女，72歲。因體格檢查發(fā)現(xiàn)右肺陰影1個月于2010年6月23日收入安吉縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊邿o咳嗽、咯痰，無咯血，無胸悶、胸痛，無畏寒、發(fā)熱，無盜汗等臨床癥狀，無吸煙史。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏79 次/分，呼吸22 次/分，血壓126/75 mm Hg。神志清晰，體型一般，精神尚可。頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。兩肺呼吸音清，右肺呼吸音偏低，兩肺未聞及明顯干、濕啰音。心律整齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未捫及，雙下肢輕度水腫，病理反射未引出。血常規(guī)：血紅蛋白87 g/L，白細(xì)胞2.94×109/L，血小板 75×109/L。胸部平掃CT示：考慮右肺中葉感染伴節(jié)段性肺不張；左下肺大皰(圖2A、B)。6月28日肺穿刺活檢結(jié)果為右肺小B細(xì)胞性淋巴瘤(圖2C)?；颊咿D(zhuǎn)至上級醫(yī)院行化學(xué)治療，電話隨訪示患者于2011年8月因腫瘤擴(kuò)散死亡。

圖2　例2淋巴瘤患者的胸部CT(A、B)及肺穿刺活檢結(jié)果(C)

例3患者女，71歲。因體格檢查發(fā)現(xiàn)兩肺結(jié)節(jié)影半年余于2012年9月7日收入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科?；颊吲加锌人?，無咯血，無胸痛、胸悶?；颊邿o吸煙史。入院體格檢查：體溫37.1℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓146/85 mm Hg。神志清晰，精神軟。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音4次/分，雙下肢無明顯水腫。鱗狀細(xì)胞癌抗原 0 μg/L，癌胚抗原1.9 μg/L。胸部CT示兩肺結(jié)節(jié)影(圖3A)。支氣管鏡檢未見異常，活檢鏡下見良性柱狀上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。肺穿刺(右肺中葉)活檢示：鏡下見區(qū)域被覆纖毛柱狀上皮，其下淋巴細(xì)胞彌漫增生，周圍肺泡上皮分化可；異型小B淋巴細(xì)胞浸潤，小淋巴樣細(xì)胞大多CD20(+)，少量CD3(+)(圖3B)。診斷：兩肺小B細(xì)胞性淋巴瘤?；颊咿D(zhuǎn)至江蘇省腫瘤醫(yī)院行化學(xué)治療，電話隨訪示2014年6月患者因感染并發(fā)癥死亡。

圖3　例3淋巴瘤患者的胸部CT(A)及肺穿刺活檢結(jié)果(B)

討論

淋巴瘤主要發(fā)生于淋巴結(jié)和脾臟，病變累及肺臟者少見[2]。本文3例以肺內(nèi)病變?yōu)槭自\的淋巴瘤，因既往病史不完全明了，缺乏就診后相關(guān)資料，尚不能完全明確為原發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤。

肺、胸膜的淋巴組織和淋巴管豐富，肺的淋巴引流包括通過臟層胸膜引流至縱隔淋巴結(jié)和通過肺實質(zhì)中心的淋巴管至支氣管周圍和肺淋巴結(jié)，這兩個系統(tǒng)相互溝通，功能上相互代償。在正常的非組織學(xué)切片上，肺的淋巴管常不明顯。當(dāng)瘤細(xì)胞阻塞時，胸膜、肺葉間隔及動靜脈和支氣管外膜的淋巴細(xì)胞和和淋巴管變得更為明顯。此外，在支氣管和細(xì)支氣管壁的黏膜及黏膜下組織中有分布廣泛的淋巴細(xì)胞。因此，肺淋巴瘤可起源于肺各個部位的淋巴組織，腫瘤細(xì)胞可沿淋巴管分布而浸潤生長和蔓延[3]。

累及肺部的淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(NHL)為主，根據(jù)淋巴瘤生物學(xué)行為不同，分為低度惡性淋巴瘤(小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、中等淋巴細(xì)胞淋巴瘤及小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的各種淋巴漿細(xì)胞的變異型)、高度惡性淋巴瘤(彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤)、病變形態(tài)學(xué)且有多形性特點的一組淋巴瘤(彌漫性混合細(xì)胞淋巴瘤和淋巴瘤樣肉芽腫)[4-5]。本文例2、例3患者屬于低度惡性淋巴瘤，2例患者無臨床癥狀，僅憑常規(guī)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報道，此類患者多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀的孤立性肺結(jié)節(jié)，少數(shù)以雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤表現(xiàn)，患者可有咳嗽、不同程度呼吸困難和氣促。其最主要的組織病理學(xué)特點是肺單發(fā)或多發(fā)腫物及其相應(yīng)的淋巴管病變以及腫瘤細(xì)胞的高度一致性。這一點也是有別于肺部炎癥病變的關(guān)鍵。低度惡性淋巴瘤病程緩慢，10年生存率超過80%。

淋巴瘤樣肉芽腫表現(xiàn)為病變中心血管遭到破壞及組織壞死，主要由炎癥細(xì)胞和不典型“網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞”浸潤，病變常進(jìn)展成淋巴瘤，組織病理學(xué)表現(xiàn)為肺的實性結(jié)節(jié)伴有中央廣泛的凝固性壞死，在血管壁內(nèi)膜下和外膜下有不典型大或小的淋巴細(xì)胞浸潤并破壞血管壁和管腔。同時可見胸膜受侵和淋巴管病變，病變常表現(xiàn)為外周T細(xì)胞淋巴瘤的病變特點，病變中炎癥背景的多形性以及廣泛性壞死往往是造成病理診斷困難的主要原因[6]。本文例1患者屬于該類型。發(fā)病年齡多為中年，典型表現(xiàn)為雙肺結(jié)節(jié)，常伴發(fā)熱、血痰和胸痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肝、腎等處病變常見。肺門淋巴結(jié)腫大則少見。胸片顯示肺結(jié)節(jié)邊界欠清楚，其中央可有空洞形成。預(yù)后較差，2年生存率約40%。

累及肺部的淋巴瘤治療應(yīng)根據(jù)病變范圍和性質(zhì)而定。對單發(fā)或一側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)可予清掃術(shù)，然后再根據(jù)病理診斷結(jié)果及惡性程度制定進(jìn)一步治療方案。對霍奇金淋巴瘤或低度NHL，如手術(shù)已徹底切除病灶，無淋巴結(jié)受累者，可定期觀察；對淋巴結(jié)陽性或少量殘存病變者可進(jìn)行放射治療，3～4周給予40～45 Gy照射；對多病變者，可根據(jù)病情發(fā)展快慢進(jìn)行化學(xué)治療，可以單藥或聯(lián)合化學(xué)治療。對中高度惡性淋巴瘤應(yīng)以聯(lián)合化學(xué)治療為主，必要時輔以放射治療[7]。

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(本文編輯：林燕薇)

綜合病例報告