毛曉薇，畢曉瑩

孤立性眩暈通常指以急性眩暈為癥狀，不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損（意識(shí)、語(yǔ)言、感覺及運(yùn)動(dòng)等）及聽力損害的證據(jù)，可以伴眼震、惡心及嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，患者通常難以忍受頭動(dòng)帶來(lái)的眩暈感。孤立性眩暈多由于前庭周圍病變（如單側(cè)前庭外周病變、良性位置性眩暈、眩暈首發(fā)的梅尼埃病、迷路炎/迷路梗死等）以及前庭中樞病變（如腦血管病、前庭性偏頭痛、脫髓鞘病/中毒/代謝等）所致[1]。流行病學(xué)研究表明，腦血管疾病占頭暈/眩暈發(fā)病病因的3%～7%[1-3]，但大約35%伴有眩暈的腦血管意外患者初診時(shí)未能明確病因[4]。以中樞來(lái)源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）如腦干、小腦卒中與外周性眩暈（良性眩暈）診斷極易混淆，尤其是以孤立性眩暈為主訴而不伴有其他神經(jīng)科及聽力癥狀的卒中患者[5]。本研究通過(guò)對(duì)孤立性眩暈的臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查分析，以期能早期、準(zhǔn)確地識(shí)別眩暈患者的中樞性損害，獲得治療先機(jī)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2014年7月-2015年8月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診、門診就診以頭暈為主訴（孤立性眩暈）的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～82歲；②以眩暈為主訴。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往疾病遺留有肢體活動(dòng)障礙或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥狀；②就診時(shí)有感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、一過(guò)性視物黑矇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者；③有嚴(yán)重軀體及精神疾?。虎懿荒芘浜蠙z查者。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象來(lái)院完成空腹靜脈血抽取，共4 ml，送醫(yī)院檢驗(yàn)科完善血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸檢測(cè)?；颊呓?jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面的體格檢查，記錄年齡、吸煙[6]、高血壓病[7]、糖尿病[8]、高脂血癥[9]、高同型半胱氨酸血癥[10]、既往短暫性腦缺血發(fā)作（transient cerebral ischemic attack，TIA）/缺血性卒中[11]等危險(xiǎn)因素。神經(jīng)影像學(xué)檢查包括頭顱MRI平掃+彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）或頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）；腦血管評(píng)估包括頸部血管超聲以及頸部/頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等輔助檢查，焦慮抑郁狀態(tài)通過(guò)自評(píng)焦慮或抑郁量表評(píng)價(jià)（量表評(píng)價(jià)在神經(jīng)內(nèi)科心理咨詢專病門診，由經(jīng)過(guò)量表培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)），按照改良卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Stroke Risk Score，SRS）對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素分級(jí)，低危組0～6分，危險(xiǎn)組7～23分[12]。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)制定的眩暈診治專家共識(shí)[13]，進(jìn)行病因分組：①中樞性眩暈；②周圍性眩暈；③精神疾患（焦慮或抑郁）相關(guān)性頭暈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布者用表示，3組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以數(shù)值或百分比表示，3組或2組比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 共入組171例患者，年齡18～82歲，平均（47.9±15.6）歲，男84例，女87例。

中樞性眩暈19例（11%）（其中小腦梗死7例，腦干梗死3例，后循環(huán)TIA 9例），男12例，女7例，男女比例1.7∶1，平均年齡（68.9±8.7）歲；前庭周圍性眩暈142例（83%），男85例，女57例，男女比例1.5∶1，平均年齡（45.6±16.6）歲；焦慮或抑郁10例（6%），男4例，女6例，男女比例1∶1.5，平均年齡（44.6±9.5）歲。臨床表現(xiàn)3組間總體無(wú)顯著差異（表1）。

2.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查 171例患者中，行頭顱CT檢查117例，行頭顱MRI檢查59例，其中43例有陳舊性腦梗死灶，小腦梗死7例，腦干梗死4例。所有入組患者均進(jìn)行了頸部血管評(píng)估，頸部MRA評(píng)估35例，頸部血管超聲136例，另外有21例進(jìn)行了頭顱MRA評(píng)估血管。MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄19例，基底動(dòng)脈狹窄7例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例。頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊46例。

2.3 腦血管疾病危險(xiǎn)因素 采用SRS評(píng)分對(duì)中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈、焦慮或抑郁3組之間進(jìn)行比較，結(jié)果提示年齡（P=0.001）、吸煙（P=0.013）、糖尿?。≒=0.011）、高血壓（P=0.009）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。≒=0.024）、頸動(dòng)脈狹窄（P=0.011）、高低密度脂蛋白膽固醇血癥（P=0.011）、既往TIA/卒中史（P=0.008）、SRS＞7分（P＜0.001）存在總體差異。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中樞性眩暈組發(fā)病年齡明顯高于周圍性眩暈組（P=0.001），中樞性眩暈組患者吸煙率明顯高于周圍性眩暈組（P=0.004）；中樞性眩暈組合并糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往TIA/卒中史的發(fā)病率明顯高于周圍性眩暈組（P值分別為0.023，0.015，0.021，0.002，0.006）；中樞性眩暈組SRS＞7分發(fā)生率顯著高于周圍性眩暈組（P＜0.001）。中樞性眩暈組發(fā)病年齡明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.001），中樞性眩暈組合并糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率明顯高于焦慮/抑郁組（P值分別為0.011，0.019，0.027），中樞性眩暈組SRS＞7分發(fā)生率明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.003）。周圍性眩暈組合并高低密度脂蛋白膽固醇血癥的發(fā)病率明顯高于焦慮/抑郁組（P=0.001），周圍性眩暈組與焦慮/抑郁組在發(fā)病年齡，合并高血壓、糖尿病等發(fā)病率方面無(wú)明顯差異（表2）。

3 討論

孤立性眩暈多由前庭周圍性眩暈所致，國(guó)外多項(xiàng)研究表明焦慮、抑郁為導(dǎo)致眩暈常見的精神性病因[14-15]。隨著神經(jīng)耳科和神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腦干和小腦等部位的局灶損傷引起血管源中樞性孤立性眩暈亦不少見[16-17]，雖然發(fā)生比例不高，但其所造成的危害最大，甚至可危及患者生命。研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血可表現(xiàn)為孤立性眩暈發(fā)作，而孤立性眩暈可以是后循環(huán)缺血或出血的唯一癥狀。一項(xiàng)針對(duì)2031例孤立性眩暈患者的隊(duì)列研究，進(jìn)行為期4年的隨訪，記錄了患者的基線特征，包括6個(gè)危險(xiǎn)因素：①年齡＞55歲；②性別；③高血壓；④糖尿??；⑤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎薷咧Y。研究結(jié)果表明：孤立性眩暈與遠(yuǎn)期卒中事件發(fā)生有關(guān)；尤其在伴多重動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素患者中更易發(fā)生卒中事件[18]。項(xiàng)鑫[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞50歲、腦動(dòng)脈硬化、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素為孤立性眩暈患者發(fā)生后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈及焦慮、抑郁導(dǎo)致的眩暈在臨床表現(xiàn)方面無(wú)明顯差異。而臨床上，從孤立性眩暈患者中準(zhǔn)確地篩查出血管源中樞性卒中患者非常重要。本研究采用SRS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈、焦慮或抑郁患者在年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往TIA/卒中史、SRS＞7分等危險(xiǎn)因素分布上有顯著差異。既往研究如孔雙艷等[20]按照Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）＞3分，對(duì)不同類型的眩暈進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈比較，年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、卒中史、高尿酸血癥、ESRS＞3分等分布情況有顯著差異；與偏頭痛性眩暈比較，年齡、高血壓、糖尿病、卒中史、ESRS＞3分等分布情況有顯著差異。Newman等[21]采用ABCD2卒中評(píng)分量表預(yù)測(cè)孤立性眩暈患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用改良的ESRS評(píng)分——SRS評(píng)分，該評(píng)分增加了心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈成像、同型半胱氨酸和低密度脂蛋白膽固醇等預(yù)測(cè)變量，能適度提高預(yù)測(cè)能力。

表1 不同病因孤立性眩暈臨床表現(xiàn)比較

眩暈發(fā)病率高，機(jī)制復(fù)雜，病因涉及多學(xué)科，根據(jù)病因差異，預(yù)后不同。通過(guò)臨床詳細(xì)、全面的病史采集及眼部（眼位、眼震、眼動(dòng)）、頭動(dòng)（甩頭、搖頭）及姿勢(shì)步態(tài)等方面的床旁檢查[22]，有助于我們能及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別孤立性眩暈及血管源性眩暈[23]的發(fā)生。對(duì)于臨床上考慮可能的中樞性眩暈，且SRS評(píng)分＞7分，應(yīng)積極行頭顱MRI檢查，血管評(píng)估，必要時(shí)對(duì)前庭功能、聽力學(xué)及影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，部分患者既往史可能有缺失；第二，樣本量較??；第三，本研究中患者頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估分別采用頸部MRA和頸部血管超聲，兩種不同評(píng)估方法對(duì)血管狹窄判定存在一定偏差，因此，得出的結(jié)論有可能受到上述因素的影響。

表2 不同病因孤立性眩暈危險(xiǎn)因素比較

1 Newman-Toker DE，Hsieh YH，Camargo CA，et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments：cross-sectional analysis from a nationally representative sample[J]. Mayo Clin Proc，2008，83：765-775.

2 Kerber KA，Brown DL，Lisabeth LD，et al.Stroke among patients with dizziness，vertigo，and imbalance in the emergency department：a population-based study[J]. Stroke，2006，37：2484-2487.

3 Kerber KA，Meurer WJ，West BT，et al. Dizziness presentations in US emergency departments，1995-2004[J]. Acad Emerg Med，2008，15：744-750.

4 Savitz SI，Caplan LR，Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction[J]. Acad Emerg Med，2007，14：63-68.

5 楊旭. 眩暈定位診斷和后循環(huán)卒中[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10：413-414.

6 李濤，張?jiān)蕩X，趙暉，等. 吸煙與腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的相關(guān)性分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13：175-178.

7 Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens，2007，25：1105-1187.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2014，6：447-498.

9 Keevil JG，Cullen MW，Gangnon R，et al. Implications of cardiac risk and low-density lipoprotein cholesterol distributions in the United States for the diagnosis and treatment of dyslipidemia：data from National Health and Nutrition Examination Survey 1999 to 2002[J].Circulation，2007，115：1363-1370.

10 龍燮. 后循環(huán)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13：2120-2122.

11 鄒晰穎，高山，黃家星. 缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南（2008版摘選）[J]. 中華腦血管病雜志，2009，3：188-198.

12 楊中原，施永輝，任傳成. 改良Essen評(píng)分對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華腦血管病雜志（電子版），2013，7：7-14.

13 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 眩暈診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：369-374.

14 Yardley L. Overview of psychologic effects of chronic dizziness and balance disorders[J]. Otolaryngol Clin North Am，2000，33：603-615.

15 Kanashiro AM，Pereira CB，Melo AC. Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes[J]. Arquivos de Neuro-Psiquiatria，2005，63：40-144.

16 Choi KD，Lee H，Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes[J]. Curr Opin Neurol，2013，26：90-95.

17 楊旭. 國(guó)內(nèi)神經(jīng)科眩暈診斷現(xiàn)況及對(duì)策[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10：373-381.

18 Lee CC，Su YC，Ho HC，et al. Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo：a four-year follow-up study[J]. Stroke，2011，42：48-52.

19 項(xiàng)鑫. 30例后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的臨床特點(diǎn)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 山東大學(xué)，2009，5：35-36.

20 孔雙艷，邢巖，衛(wèi)景沛，等. 孤立性眩暈患者不同類型眩暈比較分析[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2015，10：320-343.

21 Newman-Toker DE，Kerber KA，Hsieh YH，et al.HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness[J]. Acad Emerg Med，2013，20：986-996.

22 桑文文，洪淵，楊旭. 眩暈患者床旁檢查[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10：414-422.

23 田軍茹. 血管源性眩暈[J]. 中國(guó)卒中雜志，2013，8:379-383.