冷新星

摘要：近年來(lái)，隨著我國(guó)的新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)、全民醫(yī)保體系已初步建立，但是城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)金額少，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然比較重。推行居民大病保險(xiǎn)，可以解決一些群眾的實(shí)際困難，使全體城鄉(xiāng)居民都享有大病保障，從而在很大程度上減輕了他們的“因病致貧”“因病返貧”經(jīng)濟(jì)困境。本文將根據(jù)揚(yáng)中市居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)助人數(shù)、基金收入以及醫(yī)療費(fèi)用支付情況，能正確評(píng)估大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行及成效，并提出不斷完善大病保險(xiǎn)制度的合理化建議，以確保其可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 ?大病保險(xiǎn) ?醫(yī)療費(fèi)用 ?基金風(fēng)險(xiǎn) ?建議

一、基本情況介紹

2009年揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前揚(yáng)中市人口達(dá)28萬(wàn)，17萬(wàn)人參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)待遇。

從這幾年實(shí)踐過(guò)程來(lái)看，城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例、降低住院起付線、擴(kuò)大慢性病門(mén)診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時(shí)也暴露了一些問(wèn)題，特別是醫(yī)療費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲呈不斷增加趨勢(shì)，參保者患病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在享受正常保險(xiǎn)待遇后個(gè)人仍然需要支付高昂醫(yī)療費(fèi)用，增加了整個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)全年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付段來(lái)看，超5萬(wàn)元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會(huì)根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)基金結(jié)余情況給與超5萬(wàn)元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助，但年最高補(bǔ)助金額僅有1萬(wàn)元，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)只能是杯水車(chē)薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國(guó)家政府出臺(tái)的大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)政策改革勢(shì)在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開(kāi)始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策。

二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

試點(diǎn)初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項(xiàng)制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測(cè)算、異地借鑒”等途徑開(kāi)展一系列工作，于2014年上半年出臺(tái)了該險(xiǎn)種政策的相關(guān)內(nèi)容。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

每人每年30元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。今后，逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）保障范圍

本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。主要保障參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)揚(yáng)中市近幾年大額費(fèi)用發(fā)生情況與大病保險(xiǎn)籌資金額，大病保險(xiǎn)支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報(bào)銷(xiāo)比例為：0-5萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付50%，5-10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付60%，10-20萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付70%，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度最高封頂線為20萬(wàn)。

（四）經(jīng)辦方式

根據(jù)國(guó)家和省文件要求，大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式實(shí)施。我市已于7月份通過(guò)鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報(bào)銷(xiāo)方案，2012與2013年大病保險(xiǎn)基金分別應(yīng)支付226萬(wàn)元、255萬(wàn)元，具有可操作性。（見(jiàn)表一）

年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測(cè)

大病保險(xiǎn)享受人數(shù)（人） 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基數(shù)（萬(wàn)元） 報(bào)銷(xiāo)比例基金支出（萬(wàn)元）

2012 20000元/人 0-5萬(wàn)元 355 342 50% 171

5-10萬(wàn)元 11 71 60% 37

10萬(wàn)元以上 2 30 70% 18

合計(jì) 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬(wàn)元 424 407 50% 204

5-10萬(wàn)元 11 66 60% 34

10萬(wàn)元以上 2 29 70% 17

合計(jì) 437 502255

從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)看，全市共有373人享受該政策，大病保險(xiǎn)基金支付284萬(wàn)元，單人最高支付12.5萬(wàn)元。報(bào)銷(xiāo)比例提高36%，實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)66%。大病保險(xiǎn)在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開(kāi)始發(fā)揮成效。

三、大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：

因?yàn)槌擎?zhèn)居民大病保險(xiǎn)具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較高、基金赤支風(fēng)險(xiǎn)較大等一系列特點(diǎn)，運(yùn)行過(guò)程中將面臨著多方面的問(wèn)題，所以對(duì)我市居民大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對(duì)大病保險(xiǎn)制度能否穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。

由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)。

由于居民大病保險(xiǎn)是對(duì)居民符合條件的可結(jié)算住院費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過(guò)不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，套取大病保險(xiǎn)基金。

由于大病保險(xiǎn)是采用再保險(xiǎn)的形式，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。大病保險(xiǎn)基金相對(duì)較少，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止利潤(rùn)過(guò)低或虧損，往往在實(shí)際運(yùn)作中，制定各種門(mén)檻來(lái)降低參保人員的待遇。

在醫(yī)療費(fèi)用第三方付費(fèi)的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險(xiǎn)基金，從而實(shí)現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的一種道德風(fēng)險(xiǎn)。

四、實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度的政策和建議

我市居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛起步，對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實(shí)際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

國(guó)家六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)”?；I資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例兩種方式。固定金額簡(jiǎn)單易行，目前我市大病保險(xiǎn)每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對(duì)居民大病保險(xiǎn)基金支付會(huì)產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式比較靈活，它的支付總額會(huì)隨著居民基本保險(xiǎn)每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，另一方面能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映醫(yī)療費(fèi)用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個(gè)人認(rèn)為探索此種籌資方式對(duì)緩解大病基金壓力會(huì)有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)

目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)現(xiàn)單一繳費(fèi)，單一報(bào)銷(xiāo)比例，這種制度體現(xiàn)社會(huì)的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶(hù)多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險(xiǎn)待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的支出，也是考核大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行績(jī)效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費(fèi)用較低，而整個(gè)家庭的醫(yī)療支出總費(fèi)用較高時(shí)，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策就不能享受大病保險(xiǎn)待遇。所以，在以后的實(shí)際操作中，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對(duì)中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們?cè)诤侠淼姆秶鷥?nèi)享受大病保險(xiǎn)的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓他們實(shí)實(shí)在在體會(huì)到這類(lèi)政策的利民、惠民特點(diǎn)。

（三）多渠道創(chuàng)新大病保險(xiǎn)籌資方式

為了實(shí)行大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況為社會(huì)化大病保險(xiǎn)基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會(huì)以及個(gè)人都必須對(duì)大病保險(xiǎn)做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財(cái)政支出，這些支出必須是長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險(xiǎn)為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險(xiǎn)基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，同時(shí)可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余部分拿來(lái)補(bǔ)充城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，這樣不僅能有效防范大病保險(xiǎn)籌資的風(fēng)險(xiǎn) ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。

（四）加強(qiáng)管控大病醫(yī)療費(fèi)用

大病保險(xiǎn)制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問(wèn)題?？墒怯捎卺t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對(duì)稱(chēng)的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，建立和完善大病保險(xiǎn)制度必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。

首先，大病由于具有致病機(jī)理復(fù)雜、就診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且在診療技術(shù)和項(xiàng)目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險(xiǎn)基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費(fèi)用中占有較高的比重，所以以后的工作重點(diǎn)就是要對(duì)大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過(guò)程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。繼續(xù)堅(jiān)持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時(shí)由事后才監(jiān)督逐步過(guò)渡到事前管理，也就是對(duì)合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國(guó)各地也對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類(lèi)改革也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高等顯著特點(diǎn)，如果實(shí)行后付制的支付方式將會(huì)很難控制其費(fèi)用。所以在未來(lái)建設(shè)大病保險(xiǎn)，就必須對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費(fèi)向集約性控費(fèi)邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確保患者的切身利益。

最后，應(yīng)該對(duì)年終大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險(xiǎn)人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險(xiǎn)基金被不合法的套取，為確保大病保險(xiǎn)基金的安全，建議對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)立分級(jí)診療制度，不同的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施，在級(jí)別越高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得的補(bǔ)償比例就越低，從而實(shí)現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）實(shí)行階梯式繳費(fèi)

我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可以好說(shuō)是大病保險(xiǎn)的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險(xiǎn)種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費(fèi)，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險(xiǎn)運(yùn)行成熟后，實(shí)現(xiàn)階梯式繳費(fèi)模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對(duì)稱(chēng)型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到限額時(shí)，往往不知道將超限額的醫(yī)療費(fèi)用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時(shí)需加快信息化手段實(shí)現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱銘來(lái)于新亮宋占軍我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)基金能力評(píng)估保險(xiǎn)研究 2013年5期

[2]李翔城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制與防范[J].經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索 2011（4）55-58

[3]李文祥大病保險(xiǎn)共保管理方式主要成效、問(wèn)題及對(duì)策建議經(jīng)濟(jì)[J].研究導(dǎo)刊 2014第18期