高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療

陳立華 徐如祥

·教學(xué)視頻·

高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療

陳立華 徐如祥

高血壓腦干出血的臨床療效非常不好，無(wú)論是內(nèi)科治療還是外科治療，文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率大都在60%以上，最近一篇文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果稍好一些，但其死亡率也接近50%。目前，該病的治療效果很不理想，很多人也不愿意涉足該病的治療。作者早期是做顱底腫瘤的，在2005年就開(kāi)展了腦干腫瘤的微侵襲手術(shù)治療，所以對(duì)腦干區(qū)域的顯微解剖比較熟悉，也掌握了腦干腫瘤的許多手術(shù)技巧。另外，自2004年開(kāi)始至現(xiàn)在，作者已舉辦了幾屆鎖孔手術(shù)解剖學(xué)習(xí)班。所以，對(duì)腦干區(qū)域內(nèi)的一些安全手術(shù)通道比較了解。在這些基礎(chǔ)上作者開(kāi)展原發(fā)性高血壓腦干出血的手術(shù)治療，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腦干出血的治療療效實(shí)際上并沒(méi)有像以前文獻(xiàn)報(bào)道的那樣差，許多患者都是可以救治的。作者所在的醫(yī)院也已經(jīng)成功能地救治了八十余例這樣的患者。現(xiàn)在把一些救治患者的心得體會(huì)總結(jié)如下。

腦干和大腦、小腦半球不一樣，具體來(lái)講有以下兩個(gè)解剖特點(diǎn)：一個(gè)是腦干里主要是上、下行的纖維和固有的一些神經(jīng)核團(tuán)，它的膠質(zhì)細(xì)胞特別少，所以腦干出血吸收是很緩慢的，大于3.5 ml的腦干出血，往往出血4周之后復(fù)查CT血腫還是沒(méi)有完全吸收，因?yàn)樗鄙傺[吸收的物質(zhì)基礎(chǔ)(膠質(zhì)細(xì)胞)。另一個(gè)特點(diǎn)是生命中樞（呼吸和循環(huán)中樞）都在腦干內(nèi)，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大。腦干出血絕大多數(shù)發(fā)生在橋腦，其原因是中腦的動(dòng)脈供血來(lái)源于大腦后動(dòng)脈的P1、P2段甚至三級(jí)以上的血管分支。但是橋腦不一樣，它的供血主要來(lái)源于基底動(dòng)脈的橋橫動(dòng)脈、長(zhǎng)旋動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈，這些血管直接由基底動(dòng)脈發(fā)出，所以動(dòng)脈壓差比較大，特別容易發(fā)生腦干出血，這是解剖的兩個(gè)特點(diǎn)。

對(duì)于高血壓腦干出血的患者，并不是所有病例都適合手術(shù)，也不是所有的腦干出血都能做手術(shù)。哪些適合做手術(shù)，哪些不適合做手術(shù)，手術(shù)指征很重要。作者現(xiàn)在的體會(huì)是這樣的：首先原發(fā)性高血壓腦干出血的診斷不存在問(wèn)題。原發(fā)性的高血壓腦干出血影像學(xué)上可進(jìn)行定位定性診斷。我們對(duì)單純?cè)l(fā)性高血壓腦干出血的手術(shù)指征有幾點(diǎn)要求：一個(gè)是出血量大于3.5 ml，因?yàn)槌鲅∮?.5 ml的患者往往沒(méi)有嚴(yán)重的腦干功能障礙，大多數(shù)患者的意識(shí)是清楚的，患者家屬一般也不愿意接受這種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)治療；第二是血腫的橫徑比較寬，超過(guò)2 cm；第三，患者有意識(shí)障礙。另外，在發(fā)病過(guò)程中有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重者，也可選擇手術(shù)治療。

我們對(duì)腦干出血患者的血腫形態(tài)進(jìn)行了分類(lèi)，分為局灶型、半側(cè)腦干型、彌散型和橫貫型。局灶型的血腫適合做手術(shù)，這一類(lèi)型的腦干出血手術(shù)效果特別好，其次是半側(cè)腦干型；彌散型和橫貫型的效果比較差，因?yàn)檫@二型血腫對(duì)腦干的破壞比較重。局灶型是治療療效最好的，半側(cè)腦干型的出血占居腦干的一側(cè)或一半，只有少量的血腫過(guò)中線(xiàn)，效果也比較好。彌散型血腫對(duì)腦干的破壞比較重，愈后比較差，即使手術(shù)，效果也會(huì)非常不好。這是我們自己的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。高血壓腦干出血手術(shù)指征現(xiàn)在沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有作者認(rèn)為只要患者是進(jìn)展性的，臨床癥狀是加重的，那么就適合手術(shù)治療。

不同出血量的腦干出血，其治療療效是不一樣的，我們將腦干出血的量分為以下三個(gè)等級(jí)：小于5ml、5～10 ml、大于10 ml。當(dāng)然大于10 ml組的愈后效果會(huì)差很多，小于5 ml的腦干出血術(shù)后基本都清醒了，并且有比較好的腦干功能。原發(fā)性高血壓腦干出血和腦干海綿狀血管瘤出血不一樣，它出血時(shí)破裂血管的壓力大，出血會(huì)破入到周?chē)X池和四腦室，或經(jīng)小腦腳破入小腦半球。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般認(rèn)為越早手術(shù)，療效越好。如果出血已經(jīng)超過(guò)3 d，效果就很不好，腦干出血后造成的腦干水腫已經(jīng)很明顯了，因此這時(shí)候做手術(shù)會(huì)加重腦干水腫，手術(shù)效果肯定也不好。高齡患者(＞70歲)、正在進(jìn)行口服抗凝治療的病例也不是手術(shù)很好的適應(yīng)證，不太適合做腦干血腫的手術(shù)。我們前期(2015前)做的53例患者大多數(shù)都是在橋腦，這個(gè)跟我們之前說(shuō)的腦干出血80%以上都在橋腦的情況是一致的。

附屬八一腦科醫(yī)院成立至今有五年，最初成立時(shí)的就有移動(dòng)CT和術(shù)中核磁，以及神經(jīng)導(dǎo)航和電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備，這些微侵襲手術(shù)的條件都已經(jīng)特別完善，所以這些病例手術(shù)時(shí)的微創(chuàng)平臺(tái)都比較好，很多都做了導(dǎo)航手術(shù)。術(shù)中核磁人員和我們是在同一個(gè)科室（八一腦科醫(yī)院），有需要時(shí)，可以隨時(shí)做，這是一般醫(yī)院不具備的優(yōu)勢(shì)。延髓和中腦的手術(shù)我們做的病例也比較少，血腫的類(lèi)型是局灶型和半側(cè)性，出血量在10 ml以?xún)?nèi)的效果會(huì)比較好，這里的出血量不包括破入腦室和腦池的血腫量。高血壓腦干出血的手術(shù)跟腦干海綿狀血管瘤，其手術(shù)治療的原則是一致的。

作者將腦干腫瘤的手術(shù)路徑分為兩級(jí)入路，一級(jí)入路是如何到達(dá)血腫最近的部位。借用腦干海綿狀血管瘤手術(shù)的兩點(diǎn)法則（Brown二點(diǎn)法則）到這里也很實(shí)用；二級(jí)入路是指的是如何進(jìn)入腦干內(nèi)的血腫部位，也就是說(shuō)怎樣去做腦干的切口。很多情況下血腫已經(jīng)破潰到腦干表面，在腦干的表面就可以經(jīng)血腫的通道進(jìn)行腦干內(nèi)的血腫清除。但是，還有一些病人腦干出血沒(méi)有破入到腦干的表面，腦干表現(xiàn)都沒(méi)有出血的染色標(biāo)記，這就要求對(duì)腦干血腫的位置一定要三維立體解剖定位。在有條件的情況下，導(dǎo)航、監(jiān)測(cè)可以幫助引導(dǎo)你選擇手術(shù)路徑。Brown兩點(diǎn)法則是在病變中心點(diǎn)與病變腦干最表層的位置分別做二個(gè)點(diǎn)，這兩點(diǎn)的延長(zhǎng)線(xiàn)就是我們應(yīng)該選擇的手術(shù)路徑。像這個(gè)病例血腫破入小腦，四腦室比較好的當(dāng)然不能經(jīng)這里手術(shù)，應(yīng)選擇損傷最小的入路。當(dāng)然不同部位的血腫選擇不同的手術(shù)入路。看看這個(gè)病例的血腫與腦干哪個(gè)部位的表面最近？根據(jù)我科的臨床經(jīng)驗(yàn)，中腦的腦干出血手術(shù)，又分為中腦腹側(cè)的入路、中腦背側(cè)的入路、還有中腦外側(cè)的手術(shù)入路。血腫位于大腦腳的話(huà)，可以經(jīng)翼點(diǎn)入路，例如該病例血腫位于中腦上端和間腦交接處，可以選擇顳下入路，這是一級(jí)入路。

二級(jí)入路則是指進(jìn)入腦干后有個(gè)重要的結(jié)構(gòu)區(qū)，叫手術(shù)安全區(qū)。經(jīng)安全區(qū)手術(shù)的病例術(shù)后一般不會(huì)造成嚴(yán)重的功能性障礙，腦干里面一共有13個(gè)部位，相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較安全的手術(shù)區(qū)域，手術(shù)的方法與一般腦干腫瘤的手術(shù)方法一致，唯一的區(qū)別是血腫一般在6 h以后就不再有活動(dòng)性的出血。所以不要把血腫的壁損傷了，中心部位的血腫清除后，周?chē)鷧^(qū)域的血腫會(huì)自然塌陷，沖一沖水血腫就可以沖出來(lái)了。

我們來(lái)看看以下幾個(gè)病例。

該患者為39歲男性，他是因?yàn)橐庾R(shí)障礙來(lái)的，診斷是腦干出血，入院后CT檢查顯示橋腦背側(cè)有一個(gè)1.7 cm×3.3 cm×3.0 cm大小的高密度病灶，CT值為68，很明顯是腦干出血。CT顯示血腫時(shí)為8.4ml，核磁檢查提示血腫是在腦橋的背側(cè)，導(dǎo)航核磁提示血腫量為7.4ml，一般認(rèn)為核磁的顯示的血腫量會(huì)更準(zhǔn)確一些。做導(dǎo)航不會(huì)根據(jù)血腫的直徑計(jì)算血腫量而是根據(jù)血腫的三維面積，CT導(dǎo)航里有自動(dòng)計(jì)算的血腫量，這是最準(zhǔn)確的，這是術(shù)后CT，血腫已清除干凈，采用了經(jīng)四腦室入路。手術(shù)本身不難，但是正確做出手術(shù)方案和決策很重要。這是手術(shù)后的CT復(fù)查，血腫已經(jīng)清干凈了，患者術(shù)后20余日清醒，這是查體結(jié)果，該患者若不做手術(shù)是達(dá)不到這么好的效果的。雖然患者伴有面癱，但能夠遵醫(yī)囑，總體效果還是不錯(cuò)的。

該例患者是血腫位于四腦室底，出血破入四腦室內(nèi)，因出血量較大，同時(shí)伴有倒流入幕上腦室，側(cè)腦室內(nèi)亦積血等。經(jīng)側(cè)腦室置管引流后，呼吸恢復(fù)。經(jīng)小腦延髓裂入路，清除四腦室內(nèi)血腫，術(shù)中確認(rèn)出血來(lái)源于四腦室底。術(shù)后2周，既已恢復(fù)到微意識(shí)狀態(tài)。無(wú)意識(shí)和微意識(shí)對(duì)患者家屬來(lái)說(shuō)，意義就完全不一樣了。微意識(shí)后期還可以做干細(xì)胞治療，或做DBS治療也是很好的治療方式。但如果不做血腫清除手術(shù)的話(huà)則，患者可能很快就死亡了。我們手術(shù)的這些患者1個(gè)月以?xún)?nèi)沒(méi)有死亡的，但后期因肺部感染等因素，有數(shù)例死亡。經(jīng)手術(shù)治療的患者清醒率也有明顯提高，成活率和功能恢復(fù)率也有明顯的提高。成活率的提高，促使后期選擇催醒治療的辦法，例如植物人DBS催醒治療。如果病人早期已經(jīng)死亡，后期治療就不存在了。因此，對(duì)于高血壓腦干出血患者，手術(shù)治療是有效的。

該例患者為44歲男性，突發(fā)意識(shí)障礙2h入院，診斷為原發(fā)性高血壓腦干出血，微創(chuàng)顯微手術(shù)行血腫清除術(shù)，出血量已經(jīng)超過(guò)10 ml，屬于出血量較大的一例，但術(shù)后7 d清醒，但遺留有偏癱，現(xiàn)在能自已跟家屬打麻將，訓(xùn)練肢體的功能。術(shù)后復(fù)查提示患者腦干的基本形態(tài)正常，所以術(shù)后也會(huì)有比較好的神經(jīng)功能。如果不做手術(shù)，就會(huì)出現(xiàn)腦干衰竭，腦死亡；或者后期因肺部感染、應(yīng)激性消化道出血，導(dǎo)致死亡，就算存活，這么大的血腫量也多半是植物狀態(tài)。只有經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，才能達(dá)到現(xiàn)在這么好的療效。

該例患者為54歲女性，術(shù)前表現(xiàn)為意識(shí)障礙，血腫量大，約8 ml左右，腦干見(jiàn)片狀稍高密度影，邊緣欠清，血腫約1.8 cm×2.8 cm×3.0 cm大小。該患者也是術(shù)中做了神經(jīng)導(dǎo)航定位，這是術(shù)中引導(dǎo)手術(shù)到達(dá)血腫部位和血腫路徑，這是術(shù)中做的CT。術(shù)中CT提示血腫已經(jīng)基本清除，這種情況下就不需要再去清除殘余血腫了，因?yàn)檠[主體已經(jīng)清除，達(dá)到腦干解壓目的。這是患者術(shù)后第2天的CT復(fù)查，95%以上的血腫已經(jīng)清除了?；颊咝g(shù)后整個(gè)腦干的形態(tài)已經(jīng)恢復(fù)。

該例患者65歲，年齡偏大，入院較晚，表現(xiàn)為中度昏迷，出血位于橋腦背側(cè)，出血破入到橋腦-中腦和小腦半球，但是計(jì)算腦干血腫量時(shí)，不算小腦半球的血腫量。這是術(shù)前的核磁和術(shù)中的CT，血腫清除的比較干凈，術(shù)后患者15 d清醒，能夠行走說(shuō)話(huà)。手術(shù)對(duì)患者家屬來(lái)說(shuō)，就是挽救了一個(gè)家庭。

該例患者為49歲男性，GCS評(píng)分6分，血腫類(lèi)型屬于局灶型腦干血腫，這一型是原發(fā)性高血壓腦干出血最好的手術(shù)適應(yīng)證。這是術(shù)后CT，血腫清除比較干凈。做核磁復(fù)查的話(huà)，腦干形態(tài)也肯定是很好，預(yù)后也肯定也會(huì)很好。

2016-05-23）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.016

100700北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

陳立華，Email：13801187508@sina.cn

陳立華,徐如祥.高血壓腦干出血的微創(chuàng)治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):252-254.