骨窗加壓包扎防治去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的療效分析

邢細(xì)紅 董又坤 廖志剛 崔漢江 王洪流 張愛明

骨窗加壓包扎防治去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的療效分析

邢細(xì)紅 董又坤 廖志剛 崔漢江 王洪流 張愛明

目的觀察顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后行骨窗加壓包扎預(yù)防和治療硬膜下積液的臨床療效。方法選取荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年9月至2015年4月55例顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)病例隨機(jī)分為骨窗加壓包扎組（n=26）和常規(guī)組（n=29），兩組術(shù)后均行常規(guī)治療，加壓包扎組自術(shù)后行綁帶骨窗加壓包扎1個月，兩組定期復(fù)查頭顱CT，對出現(xiàn)硬膜下積液者及時骨窗加壓包扎，對兩組患者硬膜下積液的發(fā)生率，出現(xiàn)硬膜下積液的時間和術(shù)后GOS評分進(jìn)行比較分析，觀察硬膜下積液患者行骨窗包扎干預(yù)的療效。結(jié)果骨窗加壓包扎組硬膜下積液發(fā)生率為7.7%（2/26）明顯低于常規(guī)組27.6%（8/29），出現(xiàn)硬膜下積液時間為術(shù)后評均（38.5±3.7）d明顯長于常規(guī)組（13±2.9）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），骨窗加壓包扎組 GOS評分＞3分例數(shù) 18例（69.2%），常規(guī)組為21例（72.4%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。10例硬膜下積液病例，發(fā)現(xiàn)積液后行骨窗加壓包扎干預(yù)平均23.9d后積液均吸收，無需手術(shù)病例。結(jié)論骨窗加壓包扎可明顯降低顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率，對術(shù)后硬膜積液有很好的預(yù)防和治療作用，該方法簡單易行，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；硬膜下積液；加壓包扎；預(yù)防；治療

硬膜下積液（subdural effusion，SDE）是顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～60%不等[1,2]。盡管大部分SDE形成后可以自行吸收消失[1,3]，但部分SDE治療棘手[4-6]，影響顱腦損傷患者的恢復(fù)及預(yù)后[7,8]。近年來文獻(xiàn)報道去骨瓣減壓術(shù)后行頭部加壓包扎可起到預(yù)防和治療SDE的作用[8-11]。荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科對55例去骨瓣減壓術(shù)患者，采用綁帶骨窗加壓包扎預(yù)防和治療SDE，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

選取荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年9月至2015年4月間收治的55例顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)病例資料，均獲得隨訪，入院時隨機(jī)分為術(shù)后骨窗加壓包扎組和常規(guī)組。加壓包扎組26例，男21例，女5例，平均年齡49.8歲（19～80）歲。車禍20例，高處墜落6例，入院時平均GCS評分為9.42分（3～15）分，7例入院后意識清楚因遲發(fā)出血增加昏迷。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫，顱骨骨折17例，單側(cè)硬膜下血腫6例，腦挫裂傷，硬膜下血腫3例。骨窗面積（8～12）cm×（10～14）cm，26例均急診手術(shù)，其中行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)20例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)6例。加壓包扎組29例，男22例，女7例，平均年齡47.6歲（27～75）歲。車禍21例，高處墜落7例，毆打1例，入院時平均GCS評分為8.92分（4～15）分，6例入院后意識清楚因遲發(fā)出血腦挫裂傷增加致昏迷。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫，顱骨骨折19例，單側(cè)硬膜下血腫5例，腦挫裂傷，硬膜下血腫5例。骨窗面積（7～12）cm×（10～14）cm，其中行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)26例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)3例。去骨瓣減壓術(shù)均按照大骨瓣減壓術(shù)操作指南進(jìn)行，清除血腫及挫傷壞死腦組織，徹底止血，行人工硬腦膜或顳肌筋膜減張縫合。兩組病例去骨瓣減壓術(shù)后均采用基本相同的常規(guī)治療。年齡，入院時GCS評分，性別，骨窗大小等資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

采用醫(yī)用綁帶加壓包扎骨窗，隨病情變化及骨窗張力大小及時調(diào)整。加壓包扎組病例去骨瓣術(shù)后就開始包扎，包扎時間持續(xù)術(shù)后1個月，每周復(fù)查頭顱CT或根據(jù)病情變化復(fù)查頭顱CT，據(jù)患者臨床癥狀及頭顱CT情況調(diào)整加壓包扎壓力。兩組頭顱CT明確診斷硬膜下積液病例，及時行骨窗加壓包扎，包扎壓力以患者無不適為準(zhǔn)，每周復(fù)查頭顱CT，據(jù)積液吸收情況調(diào)整包扎壓力，骨窗包扎直至積液消失吸收為止（圖1D）。

三、硬膜下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后評價

根據(jù)頭顱CT示只要去骨瓣減壓側(cè)，對側(cè)，兩側(cè)大腦之間大腦鐮旁任意部位出現(xiàn)腦脊液樣低密度區(qū)示為硬膜下積液診斷明確。以回訪結(jié)束時GOS評分作為預(yù)后評價，GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：5分恢復(fù)良好，4分中殘，3分重殘，2分植物狀態(tài)，1分死亡。

四、數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，統(tǒng)計分析兩組硬膜下積液發(fā)生率，GOS評分＞3分的百分比，以及出現(xiàn)硬膜下積液的平均時間，兩組間的比較采用卡方檢驗，樣本均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

55例術(shù)后均獲得隨訪6～25個月，骨窗加壓包扎組硬膜下積液發(fā)生率為7.7%（2/26）明顯低于常規(guī)組27.6%（8/29），出現(xiàn)硬膜下積液時間為術(shù)后平均（38.5±3.7）d明顯長于常規(guī)組（13±2.9）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），骨窗加壓包扎組GOS評分＞3分病例數(shù)18例（69.2%），常規(guī)組為21例（72.4%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。10例并發(fā)硬膜下積液，其中位于骨窗同側(cè)6例，同側(cè)和大腦鐮間2例，對側(cè)和大腦鐮間1例，同側(cè)、對側(cè)和大腦鐮間同時發(fā)生1例，最早術(shù)后6 d，最遲術(shù)后44 d，發(fā)現(xiàn)積液后行骨窗加壓包扎干預(yù)，平均包扎23.9 d后積液均吸收，無需手術(shù)病例，3例并發(fā)腦積水，2例行腦室腹腔分流術(shù)治療，無其它并發(fā)癥，GOS評分5分3例，4分4例，3分2例，2分1例。

討論

SDE是顱腦損傷后腦脊液積聚于硬膜下腔而形成，為去骨瓣減壓術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～60%不等[1,2]，可單獨發(fā)生在骨窗同側(cè)，對側(cè)和兩側(cè)大腦鐮間，約27.4%[4-6,12]，也可多個部位同時發(fā)生，以單獨骨窗同側(cè)多見，約90%[1]。SDE最早可發(fā)生去骨瓣減壓術(shù)后第3天[13]，術(shù)后第4周SDE達(dá)到高峰，可達(dá)60 ml，以后開始吸收直到第17周消失[1]，本研究中SDE發(fā)生率18.2%，常規(guī)組SDE發(fā)生在術(shù)后平均（13±2.9）d，明顯早于加壓包扎組（38.5±3.7）d，加壓包扎有延遲SDE發(fā)生作用。盡管大部分SDE無明顯癥狀，可自行吸收消失，但仍有部分SDE，特別是對側(cè)SDE者，易引起占位效應(yīng)，或演變?yōu)槁杂材は卵[導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和意識障礙而需要手術(shù)治療，影響患者預(yù)后[1,3-7]。因此如何預(yù)防 SDE發(fā)生，降低SDE發(fā)生率和阻止SDE出現(xiàn)后繼續(xù)發(fā)展極為重要。

目前針對SDE預(yù)防措施的研究鮮有報道，主要涉及術(shù)中和術(shù)后階段。術(shù)中行硬腦膜減張縫合可以降低SDE發(fā)生率[14]，術(shù)后行骨窗加壓包扎可降低SDE發(fā)生率[8,9,11]。本研究應(yīng)用醫(yī)用綁帶骨窗加壓包扎對顱腦損傷去骨瓣加壓術(shù)后進(jìn)行持續(xù)骨窗加壓包1個月，結(jié)果顯示SDE發(fā)生率為7.7%明顯低于常規(guī)組 27.6%，也低于文獻(xiàn)報道的發(fā)生率[1,2]，與相關(guān)研究[8,9,11]結(jié)果一致，行骨窗加壓包扎可明顯降低SDE的發(fā)生率，起到很好預(yù)防作用。文獻(xiàn)報道加壓包扎后SDE發(fā)生率為9.5%，8%和6.9%[8,9,11]。研究表明同側(cè)SDE形成的機(jī)制有：去骨瓣后蛛網(wǎng)膜單向活瓣形成，滲透壓變化，顱內(nèi)壓失衡，腦萎縮后硬膜下間隙增寬，腦脊液吸收障礙等；對側(cè)SDE形成機(jī)制有：顱腦損傷使對側(cè)蛛網(wǎng)膜撕破；去骨瓣減壓術(shù)導(dǎo)致早期顱內(nèi)壓增高的填塞效應(yīng)迅速消退，促使腦組織向減壓區(qū)外膨，使對側(cè)的硬膜下間隙增大形成SDE；去骨瓣減壓術(shù)使腦組織向減壓區(qū)外膨，腦組織的擺動使對側(cè)蛛網(wǎng)膜撕破，形成SDE；去骨瓣減壓術(shù)后期兩側(cè)半球形成壓力梯度，使腦組織向低壓區(qū)移位導(dǎo)致對側(cè)硬膜下間隙增寬形成SDE[1-14]。這些機(jī)制與去骨瓣術(shù)后顱腔不完整，腦組織的不穩(wěn)定，腦脊液動力學(xué)改變等有關(guān)，其中主要原因是骨窗失去了堅硬的保護(hù)。筆者認(rèn)為術(shù)后行骨窗適當(dāng)壓力包扎臨時可以起到以下作用：（1）對腦組織起到保護(hù)作用，早期避免腦組織膨出發(fā)生，后期避免腦組織擺動或移位，維持腦組織的穩(wěn)定性；（2）在腦水腫消退后或發(fā)現(xiàn)腦萎縮后可盡快使硬膜下腔間隙減小至消失，皮瓣與硬腦膜及腦組織緊密貼敷，使形成的單向活瓣封閉；（3）可使兩側(cè)大腦半球壓力梯度消失；（4）可以維持相對較為穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)壓的變化；（5）使顱腔恢復(fù)至接近生理狀態(tài)下的密閉壓力環(huán)境和腦脊液循環(huán)路徑[11]，減輕大氣壓對腦皮質(zhì)損傷及顱內(nèi)壓的影響[10]；這些作用均是針對SDE以上發(fā)生機(jī)制起作用，認(rèn)為是去骨瓣減壓術(shù)后骨窗加壓包扎降低SDE發(fā)生率，預(yù)防SDE發(fā)生的主要機(jī)制。

目前對于術(shù)后骨窗加壓包扎的研究報道較少。許剛柱等[11]認(rèn)為術(shù)后待腦水腫消退后7～10 d開始，持續(xù)到復(fù)查頭顱CT示骨窗區(qū)逐步恢復(fù)至正常顱骨解剖位置。張法云等[8]去骨瓣減壓術(shù)后當(dāng)天給予適當(dāng)?shù)募訅喊?，以不出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀或減壓骨窗軟組織外凸為度，持續(xù)至術(shù)后3個月。筆者認(rèn)為術(shù)后包扎要點為：（1）包扎范圍應(yīng)該覆蓋整個骨窗；（2）加壓應(yīng)當(dāng)使整個腦組織表面受力均勻，壓力根據(jù)頭顱CT情況及臨床癥狀調(diào)整；（3）根據(jù)SDE術(shù)后最早發(fā)生在術(shù)后第3 d[13]，本研究常規(guī)組最早發(fā)生在術(shù)后第6 d，建議術(shù)后當(dāng)天予以開始包扎；包扎持續(xù)1個月，或根據(jù)頭顱CT復(fù)查示皮瓣與腦組織緊密貼敷為止（圖1D），本研究加壓包扎組有2例在33 d后發(fā)生SDE，與包扎時間不夠有關(guān)。SDE對顱腦損傷患者預(yù)后的影響也有爭議。Jeon等[7]報道發(fā)生SDE患者預(yù)后較沒有SDE者差，而Su等[6]報道發(fā)生SDE患者預(yù)后較沒有SDE者好，Kaen等[12]認(rèn)為出現(xiàn)大腦鐮間SDE是術(shù)后6個月發(fā)生腦積水的影像學(xué)提示。

SDE的治療方式有保守治療、行穿刺抽吸，留置引流，對側(cè)行顱骨鉆孔引流，積液分流等治療方式[1-14]。本研究提供一種無創(chuàng)有效治療措施，應(yīng)用醫(yī)用綁帶骨窗加壓包扎在SDE診斷后予以及時加壓包扎干預(yù)，10例患者平均加壓包扎23.9 d后積液均吸收消失，明顯短于SDE自然吸收時間[1]，無需手術(shù)病例，GOS評分＞3分7例，效果滿意。江楠等[10]報道12例SDE通過骨窗加壓包扎治愈。本結(jié)果與相關(guān)研究一致[8-10]：認(rèn)為SDE早期骨窗加壓包扎可以抑制SDE進(jìn)展，促進(jìn)SDE吸收，術(shù)后早期骨窗加壓包扎影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示兩組GOS評分無差別，與許剛柱等[11]研究結(jié)果一致，筆者認(rèn)為常規(guī)組在出現(xiàn)SDE后予以包扎干預(yù)抑制了SDE進(jìn)展促進(jìn)早期吸收提高了預(yù)后而導(dǎo)致兩組無區(qū)別。而張法云等[8]報道頭壓包扎組預(yù)后明顯優(yōu)于非包扎組。盡管SDE大部分自然吸收，但仍有部分發(fā)展到需手術(shù)治療，因此筆者認(rèn)為術(shù)后如出現(xiàn)以下情況應(yīng)盡早行骨窗加壓包扎干預(yù)，起到抑制SDE進(jìn)展作用：（1）腦組織膨出，皮下有明顯波動感（圖1A）；（2）頭顱CT示任何部位出現(xiàn)SDE（圖1B）；（3）頭顱CT示腦水腫消退，腦溝增寬，硬膜下腔增寬，腦萎縮跡象（圖1C）；包扎后動態(tài)復(fù)查頭顱CT，及時調(diào)整包扎壓力，直到SDE吸收消失為止圖（1D）。

總之醫(yī)用綁帶行骨窗加壓包扎可明顯降低顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后SDE的發(fā)生率，是術(shù)后SDE有效預(yù)防和治療的無創(chuàng)措施，該方法簡單易行，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1 顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)患者的影像學(xué)資料

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The curative effect analysis of subdural effusion treated with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury

Xing Xihong, Dong Youkun,Liao Zhigang,Cui Hanjiang,Wang Hongliu,Zhang Aiming.Department of Neurosurgery, The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China

Zhang Aiming,Email:ezhang8510@sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of subdural effusion treated and prevented with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury.Method55 cases of traumatic brain injury were undergone decompressive craniectomy from September 2009 to April 2015 in department of neurosurgery of the second people’s hospital of Jingzhou,and those cases were randomly divided into bone window compression bandage group(n=26)and normal group(n=29). Analysis the difference of the incidence of subdural effusion,the occurrence time and postoperative GOS score between two groups.And observation the curative effective of subdural effusion treated with bone window compressive bandage.ResultsThe incidence of subdural effusion post decompressive craniectomy is 7.7%(2/26)in bandage group,27.6%(8/29)in normal group,the average appear time of subdural effusion post decompressive craniectomy in bandage group(38.5±3.7)d is longer than normal group(13±2.9)d,there are significant differences between two groups(P＜0.05).The number of GOS score＞3 was 18(69.2%)in bandage group,21(73.2%)in normal group,there is no significant difference between two groups(P＞0.05).After average 23.9 d bandage treatment,the subdural effusion of 10 cases were absorbed disappear,there was no case needed operation.ConclusionBone window compression bandage after decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury can obviously reduce the incidence of subdural effusion,and it played an import role in preventing and treating the subdural effusion.This method is simple,safe,and effective,and it is worthy of clinical application.

Traumatic brain injury;Decompressive craniectomy;Subdural effusion; Prevention;Treatment

2016-02-19）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.003

434000荊州，荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張愛明，Email：ezhang8510@sina.com

邢細(xì)紅,董又坤,廖志剛,等.骨窗加壓包扎防治去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的療效分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):202-205.