王存平，高鴻翔，張子龍，韓思林，賀亮

(棗莊市立醫(yī)院骨外科，山東 棗莊　277100)

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椎板四邊截骨折斷法治療胸椎黃韌帶骨化癥

王存平，高鴻翔，張子龍，韓思林，賀亮

(棗莊市立醫(yī)院骨外科，山東 棗莊277100)

摘要：目的探討椎板四邊截骨折斷法治療胸椎黃韌帶骨化癥的安全性及療效。方法2010年12月至2013年6月我科共收治16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者，男9 例，女7 例，平均54.2 歲。均采用椎板四邊截骨折斷法進(jìn)行手術(shù)治療，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，根據(jù)Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良效果。結(jié)果術(shù)后雙下肢沉重感癥狀立即緩解14 例，2 例術(shù)后逐漸緩解，無(wú)癥狀加重者。4 例發(fā)生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保護(hù)完整的蛛網(wǎng)膜(矢狀徑≤2 mm)，術(shù)中利用人工硬脊膜修補(bǔ)硬膜，術(shù)后對(duì)癥處理后痊愈；無(wú)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的損傷。術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，Epstein標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論對(duì)胸椎黃韌帶骨化癥患者采用椎板四邊截骨折斷法可獲得良好的療效，能夠減少對(duì)脊髓的侵襲，也能夠明顯的改善脊髓功能。

關(guān)鍵詞：胸椎；黃韌帶骨化癥；手術(shù)

胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of ligamentum flavum，OLF)是胸椎管狹窄癥中導(dǎo)致胸髓神經(jīng)功能受損的常見(jiàn)原因之一[1-2]，手術(shù)治療是唯一行之有效的治療手段[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方法有剝洋蔥皮法、漂浮法、蠶食法，這些方法暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，以致減壓效果不理想，甚至減壓不夠徹底。因胸椎椎管為絕對(duì)性狹窄，且生理后凸的結(jié)果造成后方漂移的容受空間有限，在手術(shù)操作中極易造成胸髓損傷導(dǎo)致截癱。鑒于此，我們選擇椎板四邊截骨折斷的方法來(lái)治療胸椎黃韌帶骨化癥。本研究對(duì)16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者行椎板四邊截骨折斷法治療的資料進(jìn)行分析，總結(jié)手術(shù)治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料2010年12月至2013年6月我院手術(shù)治療胸椎黃韌骨化癥患者16 例。其中男9 例，女7 例；年齡43～72 歲，平均54.2 歲；病程3個(gè)月～18年，平均13.3個(gè)月。所有患者均有不同程度的胸腹部束帶感，雙下肢的肌張力增高及跟膝腱反射亢進(jìn)，1 例雙下肢肌力0級(jí)，僅存留淺感覺(jué)，1 例尿潴留患者，1 例Brown-Sequard患者。所有患者術(shù)前均行X線片、三維CT重建及MRI檢查，明確為胸椎黃韌帶骨化癥患者。

1.2方法手術(shù)方法：患者手術(shù)體位為俯臥胸腹部懸空位，C型臂透視定位節(jié)段棘突，并注射0.1 mL的亞甲藍(lán)于棘上韌帶處進(jìn)行標(biāo)記，選擇胸背部后正中入路手術(shù)切口，顯露擬減壓節(jié)段胸椎的棘突、椎板以及兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再次C型臂透視確認(rèn)擬減壓的胸椎節(jié)段，咬骨鉗咬除棘突。

減壓方法：a)用磨鉆在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板的移形處開(kāi)槽，開(kāi)槽的同時(shí)輔以滴水冷卻，減少研磨熱傳導(dǎo)對(duì)脊髓的損傷。開(kāi)槽的大小以1個(gè)椎間單元為單元格，于頭尾兩端椎板選取非骨化黃韌帶處研磨，以保證手術(shù)的安全性及手術(shù)減壓節(jié)段的充分性。b)咬除棘突后不再對(duì)椎板進(jìn)行大量的研磨，第一步四邊的開(kāi)槽截骨為減壓做好了充分準(zhǔn)備，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血，將這種“面性”沖擊改為了“線性”接觸。c)研磨左右兩側(cè)骨槽時(shí)將骨化組織磨至呈蛋殼樣半透明狀，于較薄的一側(cè)椎板，用僅有0.5 mm直徑的尖頭神經(jīng)鉤，鉤破此側(cè)的椎板，完成此側(cè)的截骨。d)由于在較薄側(cè)完成了減壓，使硬脊膜緩慢的膨起，避免了脊髓血供的急劇變化而產(chǎn)生的缺血再灌注損傷[4-5]。e)在較厚的椎板側(cè)磨出薄、寬、易折斷的門軸，保留的這個(gè)骨化邊起到了支撐作用，防止了完全漂浮而造成的塌陷。同時(shí)從較薄側(cè)用神經(jīng)剝離子分離黏連的硬膜，緩慢的向?qū)?cè)抬起折斷，完成整塊椎板的減壓。

減壓完成后徹底地止血，沖洗手術(shù)傷口，并放置明膠海綿保護(hù)脊髓，術(shù)后放置負(fù)壓引流，至引流液每日少于20 mL后拔除引流管。

術(shù)后處理：術(shù)后有神經(jīng)癥狀患者應(yīng)用甲基潑尼松龍，按30 mg/kg靜脈注射，以減輕神經(jīng)水腫，同時(shí)應(yīng)用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，預(yù)防激素沖擊后的副作用。神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg/d，共7 d，改善神經(jīng)功能。

1.3療效評(píng)價(jià)根據(jù)Epstein和Schwall[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。采用改良日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)運(yùn)動(dòng)功能和括約肌功能評(píng)分[7]對(duì)術(shù)前及術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

JOA評(píng)分：軀干感覺(jué)2分，下肢運(yùn)動(dòng)4分、感覺(jué)2分，括約肌功能3分，正常為11分。

Epstein評(píng)分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用：優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作能力；良：癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和從事輕體力勞動(dòng)；可：癥狀減輕，生活不能自理；差：癥狀無(wú)改善或加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，JOA評(píng)分用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前評(píng)分及術(shù)后2周評(píng)分進(jìn)行比較，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

手術(shù)的16 例胸椎黃韌帶骨化癥患者，共減壓43個(gè)節(jié)段，平均減壓2.7個(gè)節(jié)段。1 例18年前曾行胸椎黃韌帶骨化手術(shù)，其他節(jié)段再發(fā)患者，1 例合并頸椎頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)患者，1 例合并多節(jié)段腰椎管狹窄患者。

術(shù)后雙下肢沉重感癥狀立即緩解14 例，2 例術(shù)后逐漸緩解，無(wú)癥狀加重者。4 例發(fā)生硬脊膜骨化，切除硬脊膜、保護(hù)完整的蛛網(wǎng)膜(矢狀徑≤2 mm)，術(shù)中利用人工硬脊膜修補(bǔ)硬膜，術(shù)后對(duì)癥處理后痊愈。無(wú)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的損傷。

胸椎黃韌帶骨化癥患者手術(shù)前術(shù)后的JOA平均評(píng)分：手術(shù)前的JOA平均評(píng)分結(jié)果為(4.68±1.55)分，手術(shù)后的JOA平均評(píng)分結(jié)果為(8.86±1.43)分，手術(shù)后的評(píng)分結(jié)果較術(shù)前有顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

胸椎黃韌帶骨化癥患者術(shù)后根據(jù)Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效改善結(jié)果為：12 例為優(yōu)，構(gòu)成比為75%；2 例為良，構(gòu)成比為12.5%；2 例為可，構(gòu)成比為12.5%；0 例為差。

典型病例為一55 歲女性患者，診斷為胸椎黃韌帶骨化癥(T8～10)，查體：患者臍水平以下感覺(jué)減退、束帶感，雙下肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

3討論

胸椎黃韌帶骨化癥常常合并頸椎或腰椎的退行性疾病，其臨床癥狀易于交叉重疊，在診療過(guò)程中容易出現(xiàn)漏診、誤診或者誤治，對(duì)患者的總的治療效果產(chǎn)生不良后果。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，有5.99%到7.36%的患者胸椎OLF合并頸椎OPLL存在，本組病例中即有1 例此類患者，因此在診療工作中應(yīng)保持高度的警惕。當(dāng)胸椎黃韌帶骨化患者出現(xiàn)胸髓神經(jīng)功能受損時(shí)或產(chǎn)出神經(jīng)根癥狀，唯一解除脊髓受壓的有效方法就是徹底切除椎管后壁進(jìn)行減壓[8]。由于胸椎的生理性后凸，脊髓在受到壓迫后漂浮緩沖的空間狹小，增加了手術(shù)操作的難度，容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如截癱，因此對(duì)手術(shù)的技巧及方法的要求均較高。為了減輕術(shù)后的脊髓水腫及缺血再灌注損傷反應(yīng)，在術(shù)后應(yīng)常規(guī)的給予脫水及激素該組16 例胸椎黃韌帶骨化癥的患者均實(shí)施了椎板四邊截骨折斷法，該技術(shù)的的特點(diǎn)較以往的手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)是：

圖1　胸椎術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2　T8～9、T9～10水平術(shù)前軸位CT示

圖3　胸椎術(shù)前矢狀位CT示T8～9、

圖4　胸椎術(shù)前矢狀位MRI示T8～9、

圖5　胸椎T8～9、T9～10水平術(shù)后軸位CT

圖6　胸椎術(shù)后矢狀位CT示T8～10

圖7　術(shù)后冠狀位及3D-CT重建示T8～10

根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前術(shù)后的脊髓功能進(jìn)行評(píng)分評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示術(shù)后JOA的評(píng)分結(jié)果較術(shù)前明顯的升高。同時(shí)取得了較好的手術(shù)后治療效果，有效率達(dá)87.5%，說(shuō)明椎板四邊截骨折斷法是治療胸椎黃韌帶骨化癥的有效治療方法，可在臨床推廣。

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臨床經(jīng)驗(yàn)

作者簡(jiǎn)介：王存平(1966- )，男，副主任醫(yī)師，棗莊市立醫(yī)院骨外科，277102。

收稿日期：2015-01-28

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1096-04