循證護(hù)理在腰椎PLIF術(shù)后麻醉恢復(fù)室中的應(yīng)用

白玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原　030001)

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循證護(hù)理在腰椎PLIF術(shù)后麻醉恢復(fù)室中的應(yīng)用

白玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原030001)

摘要：目的探討循證護(hù)理在腰椎后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)術(shù)后麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)中的應(yīng)用，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方法選擇2014年6月至2015年4月期間，麻醉科PACU中接收的360 例全身麻醉下腰椎PLIF術(shù)后患者，給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，記錄所有研究對(duì)象在PACU中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥。結(jié)果360 例研究對(duì)象中發(fā)生皮膚壓瘡17 例，眼部并發(fā)癥5 例，躁動(dòng)27 例。結(jié)論通過(guò)循證護(hù)理的應(yīng)用，降低了腰椎PLIF術(shù)后皮膚壓瘡、躁動(dòng)、眼部等并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：麻醉恢復(fù)室；腰椎手術(shù)；循證護(hù)理

腰椎后路椎間植骨融合術(shù)手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)因其術(shù)中選取俯臥位，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)部位牽涉重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)后早期常并發(fā)顏面部皮膚壓瘡、眼部并發(fā)癥、躁動(dòng)等，因此術(shù)后早期給予護(hù)理干預(yù)有重要意義。循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域興起的新觀點(diǎn)和新思維，以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理[1]。本文作者對(duì)腰椎術(shù)后患者的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，尋找循證證據(jù)，將有價(jià)值、可信的研究證據(jù)應(yīng)用在腰椎PLIF術(shù)后麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)的360 例患者中，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

選擇2014年6月至2015年4月期間行腰椎PLIF術(shù)患者360 例，其中單純腰椎間盤突出者131 例；退行性腰椎滑脫68 例；腰椎滑脫合并腰椎間盤突出者104 例；腰椎骨折57 例。年齡23～68 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，麻醉方式皆為氣管插管全身麻醉。

2應(yīng)用

查閱檢索有關(guān)PACU及PLIF并發(fā)癥治療、預(yù)防及進(jìn)展對(duì)資料進(jìn)行分析，結(jié)合我院PACU現(xiàn)有設(shè)備條件，制定術(shù)后監(jiān)護(hù)方案。

2.1PACU護(hù)理流程術(shù)畢患者安全拔管后，由麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士共同護(hù)送患者入PACU，了解患者一般狀況后快速連接監(jiān)測(cè)及氧療設(shè)備，并與麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接，主要內(nèi)容包括：患者術(shù)前四肢感覺(jué)與肌力狀況，系統(tǒng)性疾病狀況，引流管、尿管情況等；患者入PACU期間，視患者配合度給予保護(hù)性約束，通過(guò)交流了解其意識(shí)恢復(fù)程度等。每隔10 min記錄血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率；同時(shí)記錄術(shù)區(qū)引流液量及性狀。待患者意識(shí)清楚，對(duì)答如流，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，Steward評(píng)分(全身麻醉蘇醒評(píng)分)達(dá)6分后安全送返病房。

2.2循證護(hù)理的應(yīng)用

2.2.1降低皮膚壓瘡有研究指出，體位引起壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第四位[2]。若受壓處皮膚的壓紅于解除壓力后40 min仍不褪色或出現(xiàn)硬結(jié)、水皰甚至破潰者，即被認(rèn)定為皮膚壓瘡，而可逆壓紅則認(rèn)為無(wú)皮膚壓瘡。

針對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素采取了相應(yīng)的措施：在俯臥位中重量壓力集中，容易發(fā)生壓瘡的額、頰部、肩峰區(qū)、胸骨、髂前上棘、前膝等多部位放棉墊、凝膠墊等，保持肢體干燥的同時(shí)又能緩沖壓力、減少摩擦；避免女性乳房、男性生殖器等薄弱的純軟組織器官與手術(shù)床面的接觸；固定患者身體以減輕術(shù)中震蕩移動(dòng)產(chǎn)生的摩擦、剪切力；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)適當(dāng)調(diào)整患者的體位，以免受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[3]。

2.2.2降低眼部并發(fā)癥俯臥位下頭部被動(dòng)向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，其下雖墊凝膠頭托，但頭面部位置安置不合適，也會(huì)導(dǎo)致眼角膜干燥、消毒液流入眼睛、甚至眼球損傷。因此除術(shù)前給予預(yù)防性涂搽紅霉素軟膏，使用凝膠貼膜覆蓋眼睛外，認(rèn)真檢查頭部擺放情況，避免眼部受壓。

2.2.3減少躁動(dòng)術(shù)后躁動(dòng)主要表現(xiàn)為興奮、煩躁和定向障礙。因此，對(duì)于能夠有效溝通的患者，其主訴對(duì)于躁動(dòng)的診治至關(guān)重要，若由于術(shù)區(qū)疼痛，引流管刺激引起，可在充分心理疏導(dǎo)的前提下遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，但應(yīng)注意部分藥物的呼吸循環(huán)抑制的不良反應(yīng)。而對(duì)于交流失敗仍躁動(dòng)者，應(yīng)預(yù)先給予保護(hù)性約束，在保障患者安全的前提下給予進(jìn)一步治療，避免發(fā)生引流管被強(qiáng)行拔除、患者墜落等醫(yī)療過(guò)失。

3結(jié)果

360例研究對(duì)象中發(fā)生皮膚壓瘡17例，眼部并發(fā)癥5 例，躁動(dòng)27 例。皮膚壓瘡發(fā)生率為4.72%(17/360)，進(jìn)一步將所有研究對(duì)象按年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，比較不同組患者壓瘡發(fā)生情況。年齡小于60歲者，發(fā)生率1.71%(5/293)，年齡大于等于60歲者，發(fā)生率17.9%(12/67)；體重指數(shù)小于24者，發(fā)生率5.08%(13/256)，體重指數(shù)大于等于24者，發(fā)生率3.85%(4/104)；手術(shù)時(shí)間小于3.5h者，發(fā)生率1.27%(2/157)，手術(shù)時(shí)間大于等于3.5 h者，發(fā)生率7.39%(15/203)。

4討論

PACU是麻醉患者術(shù)后進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)護(hù)，繼續(xù)治療的單元，保障患者從麻醉狀態(tài)安全過(guò)度的重要場(chǎng)所。腰椎后路手術(shù)的特殊性使術(shù)后患者存在潛在特殊并發(fā)癥，需要PACU工作人員加強(qiáng)預(yù)防管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腰椎PLIF手術(shù)要求脊柱自然平直，無(wú)扭曲起伏，胸腹壁稍離手術(shù)臺(tái)處懸空狀態(tài)，取鎖骨、髂前上棘和恥骨聯(lián)合為支點(diǎn)[4]。本組病例選用俯臥位墊，術(shù)中頭偏向一側(cè)，其下墊凝膠頭托，雙上肢向前自然曲肘狀。由于俯臥位造成患者身體負(fù)重點(diǎn)和支撐點(diǎn)的明顯改變，使支撐點(diǎn)易發(fā)生壓瘡。而面部重要器官如眼、口唇長(zhǎng)期受壓可能會(huì)造成不可逆的功能障礙。同時(shí)受病情嚴(yán)重程度影響，選擇腰椎PLIF手術(shù)的患者多為腰椎間盤突出、腰椎滑脫等，往往累及多個(gè)節(jié)段，手術(shù)方式的復(fù)雜性及累及多個(gè)腰椎節(jié)段，往往使手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。

對(duì)于皮膚壓瘡的護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[5]。要求巡回護(hù)士熟悉體位擺置關(guān)鍵支撐點(diǎn)，備足防壓瘡物品，對(duì)不同的受壓點(diǎn)選擇合適的緩沖防護(hù)用品，術(shù)中巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)師應(yīng)定時(shí)查看受壓部位情況，防止因術(shù)中體位挪動(dòng)或在淺麻醉下的喚醒試驗(yàn)使患者體位變換而發(fā)生不可預(yù)知的皮膚壓瘡。術(shù)后若仍有壓瘡發(fā)生，則應(yīng)積極給予按摩、保溫，并詳細(xì)記錄壓瘡發(fā)生部位及分級(jí)，做好與病房護(hù)士交接工作。本組年齡大于等于60 歲，體重指數(shù)小于24，手術(shù)時(shí)間大于等于3.5 h者，皮膚壓瘡發(fā)生比例明顯增高，對(duì)此組患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。本組研究對(duì)象中發(fā)生Ⅰ°皮膚壓瘡17 例，術(shù)后隨訪48 h內(nèi)均緩解。

PLIF手術(shù)中由于體位的原因，術(shù)中眼部持續(xù)受壓，術(shù)后會(huì)發(fā)生眼部不適，眼部干澀等癥狀，術(shù)后入PACU后應(yīng)認(rèn)真檢查患者眼部狀況，排查眼部不適，保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，避免眼干澀，必要時(shí)給予眼部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)；常備滴眼液，預(yù)防眼部不適。本組對(duì)360 例患者術(shù)后早期給予護(hù)理干預(yù)，術(shù)后隨訪，5 例發(fā)生眼部干澀癥狀，滴眼藥水，局部熱療48 h后均緩解，取得了滿意的治療效果。

術(shù)后至PACU的患者，因全麻未完全清醒，以及環(huán)境因素等影響，部分會(huì)出現(xiàn)身體扭動(dòng)，欲拔除傷口引流管、尿管。有研究報(bào)道術(shù)后躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、尿管刺激、咽喉不適，呼吸循環(huán)障礙等[6]。本組通過(guò)與患者的有效交流發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生躁動(dòng)的27 例患者中，有40%的患者主訴肩頸下肢酸困，在按摩后躁動(dòng)癥狀明顯減輕，考慮與術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)俯臥位有關(guān)。此組患者通過(guò)給予解釋和心理疏導(dǎo)，躁動(dòng)有較大緩解。

總之，作為治療腰椎滑脫、腰椎間盤突出的常用術(shù)式，腰椎PLIF手術(shù)量的日益增加對(duì)術(shù)后護(hù)理提出更高要求，PACU作為術(shù)后患者恢復(fù)的第1站，除了掌握全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理內(nèi)容外，更應(yīng)熟悉與PLIF手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，使原先發(fā)現(xiàn)問(wèn)題——解決問(wèn)題的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈫?wèn)題-規(guī)避問(wèn)題的主動(dòng)模式，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代循證護(hù)理的發(fā)展要求[7]。

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會(huì)議紀(jì)要

作者簡(jiǎn)介：白玲(1972- )，女，主管護(hù)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，030001。

收稿日期：2015-08-13

中圖分類號(hào)：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1149-02