雙根空心釘原位固定治療不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫

黃國(guó)鋒，張峰，劉國(guó)浚，梁勃威，高建廷，丁真奇

(解放軍第175醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州　363000)

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雙根空心釘原位固定治療不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫

黃國(guó)鋒，張峰，劉國(guó)浚，梁勃威，高建廷，丁真奇*

(解放軍第175醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州363000)

摘要：目的探討經(jīng)皮雙根空心釘原位固定治療兒童不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫的臨床療效。方法回顧分析2000年1月至2013年8月我院收治的8 例不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫兒童，其中男性6 例，年齡9～14 歲，體重37～66 kg；女性2 例，年齡12～14 歲，體重35～47 kg。6 例為慢性滑脫急性加重，2 例為急性滑脫。入院后立即給予皮牽引直至疼痛緩解，完善術(shù)前檢查后，平臥位在硬膜外+基礎(chǔ)麻醉下行經(jīng)皮雙根空心釘股骨頭骨骺原位固定手術(shù)，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果8例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為3年。所有患兒術(shù)后髖部疼痛癥狀均得到明顯緩解，術(shù)后6周開(kāi)始下地行走。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的(12.5±6.1)分，改善為術(shù)后6個(gè)月和3年隨訪時(shí)的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分(P<0.05)。無(wú)一例患兒出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟骨溶解或骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，僅2 例在隨訪3年時(shí)存在患側(cè)肢體較對(duì)側(cè)短縮2 cm。結(jié)論經(jīng)皮雙根空心釘原位固定是治療兒童不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫的有效方法。

關(guān)鍵詞：股骨頭；骨骺滑脫；不穩(wěn)定性；空心釘；原位固定

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是兒童中并不常見(jiàn)的一種髖關(guān)節(jié)損傷[1]。根據(jù)骨骺的穩(wěn)定性不同，Loder等[2]將SCFE分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩種類型。不穩(wěn)定性滑脫指患者髖部嚴(yán)重疼痛以致不能行走，甚至用拐杖也無(wú)法行走，不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間;穩(wěn)定性滑脫是指患者仍能獨(dú)立行走或借助拐杖可行走[2]。不穩(wěn)定性SCFE的預(yù)后很差，須及早發(fā)現(xiàn)并妥善治療，否則容易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死和骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致劇烈疼痛和嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙[3]。2000年1月至2013年8月我院先后收治了8 例患有不穩(wěn)定性SCFE的兒童，入院后均給予皮牽引和經(jīng)皮雙根空心釘原位固定手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2000年1月至2013年8月我院共收治了8例患有不穩(wěn)定性SCFE的兒童，其中男性6例，年齡9～14 歲，體重37～66 kg；女性2 例，年齡12～14 歲，體重35～47 kg。8 例患者中慢性滑脫急性加重6 例，急性滑脫2 例。SCFE診斷依據(jù)：a)髖關(guān)節(jié)疼痛，患肢無(wú)法負(fù)重；b)患肢內(nèi)/外旋，主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)受限；c)X線聯(lián)合三維CT重建或MRI檢查明確顯示股骨頭骨骺滑脫(見(jiàn)圖1～3)。

1.2手術(shù)方法患兒入院后立即給予皮牽引固定患肢，牽引重量從體重的1/10逐漸增加到1/7，直至髖部疼痛完全緩解，但并不追求復(fù)位質(zhì)量。經(jīng)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，平臥位在硬膜外+基礎(chǔ)麻醉下行經(jīng)皮雙根空心釘股骨頭骨骺原位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)在C型臂機(jī)透視定位下進(jìn)行，先用克氏針定位，劃線標(biāo)記，然后在大轉(zhuǎn)子前方作一縱行切口，長(zhǎng)約1.5cm，依次于股骨大粗隆下，向股骨頭頸方向打入2枚直徑7.3 mm的空心螺釘，保證螺紋穿透股骨頭骨骺線，到達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，直至X線透視確定螺釘固定良好(見(jiàn)圖4～5)。術(shù)后立即行CT檢查明確空心釘沿股骨頸方向穿透骺板，止于關(guān)節(jié)面下5～10 mm處(見(jiàn)圖6)。

圖1術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)圖2術(shù)前MRI檢查示右側(cè)股骨頭圖3術(shù)前三維CT重建示股骨頸

股骨頭骨骺較健側(cè)不規(guī)則增寬較骨骺明顯向上移位向骨骺的后上方移位

圖4術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片圖5術(shù)后髖關(guān)節(jié)斜位X線片圖6術(shù)后髖關(guān)節(jié)冠狀位CT

1.3術(shù)后處理及隨訪患兒術(shù)后無(wú)需石膏固定或牽引。術(shù)后6周開(kāi)始下地，逐漸從部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重，定期隨訪。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年和3年定期復(fù)查X線或CT檢查。一般術(shù)后6個(gè)月至1年取出空心釘。術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)均進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分以評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，記錄術(shù)后股骨頭缺血性壞死、軟骨溶解和骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，測(cè)量雙側(cè)下肢長(zhǎng)度是否存在差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析病例資料，配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分差異，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

8例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為3年。所有患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的癥狀均迅速得到緩解，術(shù)后6周開(kāi)始下地拄拐行走。復(fù)查X線和CT檢查未見(jiàn)股骨頭骨骺滑脫復(fù)發(fā)或加重(見(jiàn)圖7)。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的(12.5±6.1)分，提高到術(shù)后6個(gè)月和3年的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分，均明顯高于術(shù)前的評(píng)分，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示臨床治療效果良好。一般術(shù)后6～12個(gè)月股骨頭骨骺閉合后取出空心釘(見(jiàn)圖8)。隨訪期間無(wú)一例患兒出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、骨關(guān)節(jié)炎或軟骨溶解癥等并發(fā)癥，僅2 例在隨訪3年時(shí)存在患側(cè)肢體較對(duì)側(cè)短縮2 cm。

圖7術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)圖8術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)

X線片X線片

3討論

SCFE一般好發(fā)于10～16 歲的兒童，發(fā)病率為0.02‰～0.03‰，其中男女發(fā)病率約為2:1。男性多發(fā)病于13～15 歲，女性則多發(fā)病于11～13 歲。緣于此期為骨骼生長(zhǎng)的高峰期[4]，且近年來(lái)隨著兒童體重的增加SCFE的發(fā)生率逐漸增高。SCFE的病因目前仍不明確，一般認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)分泌的失調(diào)和機(jī)械性損傷共同作用引起。青少年隨著年齡的增長(zhǎng)股骨近端的生長(zhǎng)板從水平位逐漸旋轉(zhuǎn)到斜位，伴有快速的生長(zhǎng)。干骺端最薄弱的部位在肥大的軟骨板和臨時(shí)鈣化帶之間，而肥胖兒童的性激素相對(duì)缺乏或高瘦兒童的生長(zhǎng)激素相對(duì)過(guò)剩均會(huì)導(dǎo)致軟骨板的脆弱，容易在持重狀態(tài)下受到剪切力損傷而發(fā)生骨骺滑脫[5]。在本研究中，有2 例患兒既往患有垂體無(wú)性細(xì)胞瘤，經(jīng)過(guò)手術(shù)切除后正常垂體組織產(chǎn)生的致激素分泌減少，可能是引起SCFE的重要因素之一。

SCFE的一般治療原則包括幾點(diǎn)：a)盡量使滑脫的骨骺及時(shí)得到復(fù)位，接近正常位置；b)任何治療方法均要輕柔，不得損傷股骨頭骨骺的血運(yùn)，防止缺血性壞死發(fā)生；c)促使骨骺板盡早融合，以防止再滑脫；d)防止螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致軟骨下骨溶解破壞[6]。穩(wěn)定性SCFE通過(guò)保守治療和原位克氏針/螺釘固定多能起到很好的治療效果，而不穩(wěn)定性SCFE的治療則相對(duì)復(fù)雜和困難很多。目前，針對(duì)不穩(wěn)定SCFE的手術(shù)治療方法很多[7-8]，包括原位內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。目前，國(guó)內(nèi)外比較公認(rèn)的治療方式是單根空心螺釘原位固定術(shù)，因其既可以防止骨骺進(jìn)一步滑脫，促進(jìn)骨骺閉合，而且存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小。但是仍然不時(shí)有一些病例報(bào)道單根空心釘固定失敗[9]，因此針對(duì)是單根還是多根空心釘?shù)墓潭ㄐЧ么嬖诘臓?zhēng)議較大。Kishan等[10]利用幼年豬的股骨頸模型評(píng)價(jià)單根螺釘和雙根螺釘在生理應(yīng)力下的承受能力，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)雙根螺釘?shù)挠捕群蛷?qiáng)度分別比單根螺釘高出66%。Karol和Kibiloski等同樣在牛的股骨頸模型中觀察到雙根螺釘可以提高固定強(qiáng)度33%，降低骨骺進(jìn)一步滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。但是這些研究結(jié)果均來(lái)自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)，而目前尚未見(jiàn)到相關(guān)的臨床研究報(bào)道。雙根空心釘是否比單根空心釘?shù)墓潭ㄐЧ茫欠袢菀讓?duì)股骨頭的血運(yùn)造成損傷引起股骨頭缺血壞死，這些都是需要探討的臨床問(wèn)題。

近年來(lái)我們對(duì)中心收治的8 例不穩(wěn)定SCFE患兒采取了經(jīng)皮雙根空心螺釘原位固定的手術(shù)治療方法，結(jié)果表明患兒均獲得了良好的臨床治療效果，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，隨訪期間未出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟骨溶解或骨關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為雙根空心釘原位固定可以為股骨頭骨骺提供良好的力學(xué)支撐，阻止骨骺進(jìn)一步滑脫，同時(shí)不會(huì)破壞股骨頭的血運(yùn)，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是在施行股骨頭骨骺雙根空心釘原位固定手術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：a)單純用X線作為手術(shù)定位的方法不一定準(zhǔn)確，因?yàn)榭招穆葆敽苋菀状虻揭莆坏墓趋亢凸晒穷^間隙中，需要行CT檢查明確定位；b)空心螺釘植入的深度必須準(zhǔn)確，最好在關(guān)節(jié)面下5～10 mm，植入過(guò)淺起不到好的固定效果，而過(guò)深則容易損傷軟骨引起軟骨溶解；c)應(yīng)保留一定長(zhǎng)度的螺釘和墊圈在骨外以允許骨骺進(jìn)一步生長(zhǎng)。

另一個(gè)爭(zhēng)議較多的問(wèn)題是單側(cè)SCFE患者的對(duì)側(cè)預(yù)防性治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有25%～40%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)SCFE，其中約50%是一側(cè)滑脫后12～18個(gè)月相繼發(fā)生另一側(cè)滑脫[13-14]。預(yù)防性固定是指對(duì)不需要治療的對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行預(yù)防性固定手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是可以防止SCFE的出現(xiàn)，而缺點(diǎn)是可能會(huì)引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。目前大多數(shù)人主張定期復(fù)查對(duì)側(cè)股骨頭至骨骼成熟，而不主張?jiān)缙谶M(jìn)行預(yù)防性固定。如患者一側(cè)發(fā)病，另一側(cè)雖未有滑脫，但發(fā)現(xiàn)骨骺線增寬，即為滑脫前期，有進(jìn)展成滑脫的趨勢(shì)，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性股骨頭骨骺原位固定。所以對(duì)于發(fā)生過(guò)一側(cè)SCFE的患者，應(yīng)該在術(shù)后6～18個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查對(duì)側(cè)的髖關(guān)節(jié)X線片，如果對(duì)側(cè)股骨頭骨骺線增寬，即使沒(méi)有癥狀，也應(yīng)立即進(jìn)行預(yù)防性原位固定手術(shù)。在垂體瘤導(dǎo)致的SCFE患者中，不管對(duì)側(cè)骨骺線是否異常，應(yīng)該及早進(jìn)行預(yù)防性固定手術(shù)，通過(guò)空心釘螺紋破壞骨骺，促進(jìn)骨骺閉合，降低SCFE的發(fā)生率。

綜上所述，與既往臨床研究不同，我們把經(jīng)皮雙根空心釘原位固定作為治療兒童不穩(wěn)定性SCFE的首選方法，取得了良好的臨床效果，值得推廣。研究的一個(gè)不足之處是缺乏有效的對(duì)照治療組，因此，雙根空心釘固定的效果是否優(yōu)于單根空心釘仍然需要進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證。另一個(gè)不足之處是股骨頭-髖臼撞擊綜合征和骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥多發(fā)生于SCFE發(fā)生后2～10年[3，15]，而我們的隨訪時(shí)間僅3年，因此并不能完全確定治療后股骨頭-髖臼撞擊綜合征和骨關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期發(fā)生率是否提高或降低。

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作者簡(jiǎn)介：黃國(guó)鋒(1984- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第175醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，363000。

收稿日期:2015-03-17

通訊作者：*本文丁真奇

中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1099-04