鄒昕穎，龔浠平，潘岳松，王擁軍

腦梗死具有高復(fù)發(fā)、高致殘和高死亡率的特點(diǎn)。依據(jù)病變血管部位，腦梗死可分為前、后循環(huán)梗死。其中，椎-基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的腦梗死統(tǒng)稱為后循環(huán)梗死，約占缺血性卒中患者的20%[1-2]。既往研究認(rèn)為，后循環(huán)腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，并且預(yù)后差[3-4]。但近年來的研究逐漸顛覆了這一認(rèn)知[5-6]。目前，對前、后循環(huán)系統(tǒng)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素和預(yù)后的研究較少，并且結(jié)論并不一致[7-8]。本研究的目的在于針對不同循環(huán)系統(tǒng)的腦梗死患者進(jìn)行隨訪觀察，評價(jià)前、后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素和預(yù)后差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究目標(biāo)人群來源于2007年9月-2008年8月中國國家卒中登記（the Chinese National Stroke Registry，CNSR）[9]中發(fā)病14 d以內(nèi)，臨床確診新發(fā)腦梗死的患者。該研究收集了中國132個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急性缺血性卒中住院治療的患者，覆蓋27個(gè)省，4個(gè)直轄市。依據(jù)牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）[8]分為：全前循環(huán)梗死型（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循環(huán)梗死型（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循環(huán)梗死型（posterior circulation infarct，PCI）和腔隙性梗死型，其中TACI和PACI定義為前循環(huán)梗死（anterior circulation infarct，ACI）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診新發(fā)腦梗死[10]；②入院后OCSP分型為：TACI、PACI和PCI；③腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在14 d內(nèi)；④發(fā)病前無明顯功能殘障[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]；⑤隨訪信息完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、出血性卒中（包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）；②非腦血管病事件；③入院后OCSP分型為腔隙性梗死型；④發(fā)病至就診的時(shí)間超過14 d；⑤拒絕參與登記調(diào)查者。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者基線信息：年齡、性別，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史；首次就診時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分等；入院前及住院期間抗栓、降脂、抗凝、降壓、降糖等相關(guān)藥物治療信息。其中，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史等采用CNSR中的定義[9]。

1.4 隨訪及預(yù)后評價(jià) 電話隨訪患者發(fā)病后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的信息，包括卒中復(fù)發(fā)、全因死亡。以mRS評價(jià)轉(zhuǎn)歸，預(yù)后不良定義為mRS≥3分。卒中復(fù)發(fā)定義為卒中初始癥狀已經(jīng)明顯或完全緩解的患者再次出現(xiàn)了新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，包括缺血性卒中、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與再入院。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 分類變量表述為百分率，連續(xù)變量符合正態(tài)分布則用表示，如不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。比較分類變量使用Pearson卡方。連續(xù)變量的兩組間比較使用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1的變量作為校正因素納入多因素Logistic回歸分析。以后循環(huán)梗死組為對照，計(jì)算前循環(huán)梗死組各結(jié)局變量的優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析使用SAS 9.3軟件包。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共8099例患者納入本研究，患者平均年齡為（65.2±12.4）歲。其中ACI組6415例，PCI組1684例。相較于PCI組，ACI組患者年齡偏大、心房顫動(dòng)發(fā)生率和入院時(shí)NIHSS評分更高；PCI組男性患者居多，合并高血壓和糖尿病的比例更高（均P＜0.001）。兩組患者在入院后抗血小板藥物、降脂藥物、抗凝藥物、降糖和降壓藥物的使用和平均住院日等方面無顯著差異（表1）。

2.2 多因素分析結(jié)果 多元回歸分析顯示，ACI組在出院時(shí)（OR0.534，95%CI0.396～0.718，P＜0.001）、3個(gè)月（OR0.592，95%CI0.472～0.744，P＜0.001）、6個(gè)月（OR0.636，95%CI0.516～0.785，P＜0.001）、1年（OR0.719，95%CI0.591～0.876，P=0.001）的死亡風(fēng)險(xiǎn)均低于PCI組。ACI組在出院時(shí)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高于PCI組（OR1.272，95%CI1.075～1.505，P=0.005），但兩組患者在出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)的預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。兩組患者在出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異（表2）。

表1 前、后循環(huán)梗死患者的一般資料比較

3 討論

本研究是一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心的隊(duì)列研究，結(jié)果顯示前、后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素有所不同，ACI組發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)更高，而PCI以男性患者居多，發(fā)生高血壓、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高。針對急性腦梗死患者的1年期預(yù)后，與ACI相比，PCI患者在住院急性期和1年內(nèi)恢復(fù)期的死亡率均相對偏高。ACI患者雖然在住院急性期的功能殘障較PCI組更為嚴(yán)重，但3個(gè)月至1年恢復(fù)期的功能殘障、卒中復(fù)發(fā)與PCI組無明顯差異。

PCI在全部腦梗死中所占比例，各研究報(bào)道結(jié)果不一致，有國外報(bào)道PCI占所有腦梗死的25%～40%[11-13]，國內(nèi)小樣本研究報(bào)道為9.7%～23%。本研究顯示PCI占全部入組患者的20.79%，與國內(nèi)研究結(jié)果一致，較國外同類研究稍低。這可能是由于國內(nèi)的分型研究不是基于社區(qū)人群的調(diào)查，結(jié)果的代表性受到限制。

表2 前、后循環(huán)梗死患者預(yù)后的多因素分析

通過對比前、后循環(huán)梗死患者的人口學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，ACI合并心房顫動(dòng)的患者明顯多于PCI組，推斷心源性栓塞在ACI的發(fā)病機(jī)制中比例更高。PCI在男性中更為常見，合并高血壓、糖尿病的概率明顯高于ACI組，提示動(dòng)脈粥樣硬化可能是PCI的主要原因。ACI患者入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損較PCI組更為嚴(yán)重，其可能的原因分析如下：首先，根據(jù)主動(dòng)脈弓及分支大動(dòng)脈解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，心源性栓塞多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，其栓子多進(jìn)入大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）；其次，ACI患者由于進(jìn)入MCA的栓子多累及主干而導(dǎo)致梗死面積相對較大，而MCA皮層栓塞的患者可能僅表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)、感覺異常或構(gòu)音障礙等癥狀，根據(jù)OCSP分型歸類為腔隙性腦梗死，從而未能錄入本研究。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，ACI組患者1年內(nèi)死亡率明顯低于PCI組，這與國內(nèi)、外其他研究結(jié)果并不一致[14-15]。這可能與研究目標(biāo)人群、入組標(biāo)準(zhǔn)不同等因素相關(guān)。目前關(guān)于前、后循環(huán)梗死的預(yù)后是否有差別尚無定論，需要大樣本量流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。我們進(jìn)一步探討了1年隨訪期內(nèi)各時(shí)間段患者的不良預(yù)后。ACI和PCI兩組患者3個(gè)月時(shí)預(yù)后不良發(fā)生率均高于出院時(shí)，至6個(gè)月、1年期，該比例則呈下降趨勢，此結(jié)果提示患者在出院后3個(gè)月內(nèi)存在神經(jīng)功能缺損加重的過程，此后逐漸穩(wěn)定并有所恢復(fù)。ACI組出院時(shí)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高于PCI組，但其他時(shí)間點(diǎn)兩組未見顯著差異，其原因可能是由于前循環(huán)側(cè)支循環(huán)代償功能更有效，從而神經(jīng)功能恢復(fù)更為明顯。該結(jié)論與急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）研究[16]基本相同。此外，我們觀察了前、后循環(huán)梗死患者各階段卒中復(fù)發(fā)率情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACI、PCI兩組患者在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率無明顯差異。

本研究尚有如下局限性。首先，本研究采用OCSP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行卒中臨床分型，雖然國內(nèi)外研究證實(shí)OCSP分型準(zhǔn)確且有效，但與神經(jīng)影像學(xué)診斷相比，存在一定的誤差；其次，腦梗死患者預(yù)后與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)相關(guān)[17-18]，但本研究中并未探討這一因素，結(jié)果可能存在一定偏倚；再次，我們將全前循環(huán)和部分前循環(huán)梗死整合分析，而各亞組可能存在發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素的不同，從而影響預(yù)后。

1 Go S.Posterior circulation ischemic stroke[J].Missouri Medicine，2015，112：192-196.

2 Schulz UG，F(xiàn)ischer U.Posterior circulation cerebrovascular syndromes：diagnosis and management[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2016.doi：10.1136/jnnp-2015-311299.

3 Markus HS，van der Worp HB，Rothwell PM.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：diagnosis，investigation，and secondary prevention[J].Lancet Neurol，2013，12：989-998.

4 Caplan L.Posterior circulation ischemia：then，now，and tomorrow.The Thomas Willis Lecture-2000[J].Stroke，2000，31：2011-2023.

5 Sand KM，Naess H，Nilsen RM，et al.Less thrombolysis in posterior circulation infarction-a necessary evil?[J].Acta Neurol Scand，2016，doi：10.1111/ane.12627.

6 Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medical Center Posterior Circulation registry[J].Ann Neurol，2004，56：389-398.

7 Dewey H，Macdonell R，Donnan G，et al，Interrater reliability of stroke sub-type classification by neurologists and nurses within a community-based stroke incidence study[J].J Clin Neurosci，2001，8：14-17.

8 Mead GE，Lewis SC，Wardlaw JM，et al.How well does the Oxfordshire community stroke project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging?[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68：558-562.

9 Wang Y，Cui L，Ji X，et al.The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics[J].Int J Stroke，2011，6：355-361.

10 Goldstein M，Barnett HJM，Orgogozo JM，et al.Recommendations on stroke prevention，diagnosis，and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders[J].Stroke，1989，20：1407-1431.

11 Bogousslavsky J，Van Melle G，Regli F.The Lausanne Stroke Registry：analysis of 1，000 consecutive patients with first stroke[J].Stroke，1988，19：1083-1092.

12 Moulin T，Tatu L，Crépin-Leblond T，et al.The Besancon Stroke Registry：an acute stroke registry of 2，500 consecutive patients[J].Eur Neurol，1997，38：10-20.

13 Lee BI，Nam HS，Heo JH，et al.Yonsei Stroke Registry.Analysis of 1，000 patients with acute cerebral infarctions[J].Cerebrovasc Dis，2001，12：145-151.

14 Tao WD，Kong FY，Hao ZL，et al.One-year case fatality and disability after posterior circulation infarction in a Chinese hospital-based stroke study[J].Cerebrovasc Dis，2010，29：376-381.

15 De Marchis GM，Kohler A，Renz N，et al.Posterior versus anterior circulation strokes：comparison of clinical，radiological and outcome characteristics[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82：33-37.

16 Libman RB，Kwiatkowski TG，Hansen MD，et al.Differences between anterior and posterior circulation stroke in TOAST[J].Cerebrovasc Dis，2001，11：311-316.

17 van der Hoeven EJ，McVerry F，Vos JA，et al.Collateral flow predicts outcome after basilar artery occlusion：The posterior circulation collateral score[J].Int J Stroke，2016，DOI：10.1177/1747493016641951.

18 Lee SU，Hong JM，Kim SY，et al.Differentiating carotid terminus occlusions into two distinct populations based on Willisian collateral status[J].J Stroke，2016，18：179-186.