馬 燕，吳 震

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院，1.普外科；2.腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古　烏?！?16000）

高齡高血壓心腦血管病患者腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)處理

馬 燕1，吳 震2

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院，1.普外科；2.腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古烏海016000）

目的 分析患有心血管疾病、高血壓且高齡患者在腹腔鏡手術(shù)后的圍手術(shù)期存在的風(fēng)險(xiǎn)。方法 選擇2015年1月～8月在我院治療患者2例，分析圍手術(shù)期療效。結(jié)果 低危6例，中危12例，高危8例。心肌梗塞死1例，心絞痛發(fā)作2例，心力衰竭1例，術(shù)后血壓升高2例，肺部感染2例，心律異常例，形成深靜脈血栓1例。結(jié)論 針對(duì)心血管高血壓合并的高齡患者，要重視圍手術(shù)期的處置。相關(guān)醫(yī)師，如心內(nèi)科、麻醉師、外科醫(yī)生等要相互交流，密切合作，保證腹腔手術(shù)的安全，維護(hù)患者健康。

高血壓；心血管疾病；腹腔鏡；圍手術(shù)期

腹腔鏡手術(shù)在日常外科手術(shù)中應(yīng)用得較廣泛。在翻閱了諸多文獻(xiàn)之后，結(jié)合自身行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，討論了腹腔手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)處理辦法。詳見下文。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～8月在我院治療患者26例，其中男16例，女10例，年齡69～82歲，平均年齡79.1歲，腹腔鏡手術(shù)類型有腎囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)、膽總管探查、膽囊切除等。

1.2合并癥

患者存在合并高血壓，其中血壓范圍在（150～180）/（190～110）mmHg 20例，血壓范圍（130～149）/（80～89）mmHg 6例。不穩(wěn)定心絞痛8例，穩(wěn)定心絞痛12例，心肌缺血6例。病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例，多分支傳導(dǎo)阻滯4例，室上性早博8例；腎功能不全4例，低蛋白血癥12例，貧血4例，糖尿病6例。

1.3方法

1.3.1評(píng)估手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估參考的是ACC（美國心臟病學(xué)會(huì)）/AHA（美國心臟協(xié)會(huì)）實(shí)行的圍手術(shù)期心血管治療評(píng)測(cè)方案［1］，從低、中、高三級(jí)評(píng)估患者所持風(fēng)險(xiǎn)。其中低危23%，中危46%，高危31%。

1.3.2術(shù)前的準(zhǔn)備

主要進(jìn)行常規(guī)檢查。患者在術(shù)前要接受鈣斷劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制）的注射。如果患者出現(xiàn)收縮壓＞160 mmHg的情況，則注射利尿劑。如果血壓控制不穩(wěn)，則要注射β-受體阻滯劑。在高危組，存在病態(tài)竇房結(jié)、多分支傳導(dǎo)阻滯癥狀2例，并已經(jīng)攜帶心臟起搏器?？刂铺悄虿』颊咴诳崭箷r(shí)的血糖。針對(duì)貧血患者，調(diào)整Hb（血紅蛋白）到80～100 g/L。并有低蛋白血癥的患者需要調(diào)整血清蛋白，控制范圍是32～55 g/L。所有患者的麻醉、手術(shù)方案由醫(yī)師在協(xié)商之后綜合制定。

1.3.3麻醉與手術(shù)時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

麻醉方式是氣管插管靜脈麻醉。手術(shù)中要對(duì)血?dú)?、血氧飽和度、心律進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中有例要開展CVP（中心靜脈壓）測(cè)量。

1.3.4術(shù)后的處理

術(shù)后開展電解質(zhì)、血壓、CVP、血?dú)狻⒏文I功能、胸片、血糖等參數(shù)分析，進(jìn)行抗感染、止痛治療［2］。也要做好以下工作：（1）避免寒顫、體溫劇變；（2）鎮(zhèn)痛；（3）控制輸液量；（4）監(jiān)測(cè)呼吸；（5）心律失常的處理；（6）降壓治療；（7）血容量補(bǔ)足。

2　結(jié) 果

手術(shù)過程平穩(wěn)，無死亡事件。其中，重度血壓升高2例，心肌梗死1例，充血型心力衰竭1例，切口感染1例，心絞痛2例，心律失常6例，形成深靜脈血栓1例，肺部感染2例，糖尿病酮癥酸中毒1例。各患者在接受抗心律失常、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，得到痊愈并出院。

3　討 論

3.1CO2氣腹的影響分析

CO2氣腹會(huì)提升CVP，降低LVESV（左心室收縮末期容量），阻礙下腔靜脈回流。針對(duì)此次研究的患者情況，CO2氣腹會(huì)使其出現(xiàn)心血管功能衰竭、組織灌注不足、供氧不足的情況。肺動(dòng)脈高壓患者也會(huì)加重左心室負(fù)荷，危機(jī)心臟。所以，在圍手術(shù)期，需要使用硝酸甘油、α/β-受體阻滯劑、ACEI等藥物。針對(duì)心臟病患者，也可加入鈣阻斷劑，控制回心血量。

3.2體位造成的影響

體位的改變有助于腹腔鏡手術(shù)。在手術(shù)中，Trendelebrug體位比較常用。但是，此體位會(huì)增高CVP與回心血量，提升CI（心指數(shù)）、MAP（平均動(dòng)脈壓）指數(shù)，進(jìn)而造成左室舒張末期容積。頭低位也會(huì)降低腦血流量，提高腦脊液壓力，在MAP＜50 mmHg時(shí)，腦補(bǔ)血液循環(huán)會(huì)受到較大影響［3］。

3.3術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

將風(fēng)險(xiǎn)劃分為低、中、高三級(jí)。（1）低級(jí)。包括：未控制高血壓，腦血管病史，房顫，心電圖異常，老年；（2）中級(jí)。包括：須治療的糖尿病，不嚴(yán)重的心絞痛，代償性心衰，心肌梗死病史；（3）高級(jí)。包括：嚴(yán)重心律失常，如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重瓣膜病變，失代償性心力衰竭以及不穩(wěn)定心絞痛等心肌梗死病史。做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測(cè)就可以開展中?；颊叩氖中g(shù)。而高?；颊卟荒苋淌苁中g(shù)，需要先行治療心力衰竭。

3.4術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的監(jiān)測(cè)

術(shù)前準(zhǔn)備按照常規(guī)步驟進(jìn)行。手術(shù)過程中的高?；颊弑O(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)由多部門進(jìn)行，若冠心病心律失常未得到控制，則采取有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。在出血明顯、體位改變、腹腔充氣時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)血壓反應(yīng)有作用。通過食道超聲心動(dòng)圖能夠?qū)π氖业募甭园昴げ?、收縮功能、大小進(jìn)行監(jiān)測(cè)。心肌會(huì)在氣腹結(jié)束后遭受一定的影響。所以，完成了腹腔鏡手術(shù)之后，還要觀察電解質(zhì)、紅細(xì)胞比容、血PH值等，持續(xù)時(shí)間36 h。要及時(shí)控制手術(shù)血壓升高的情況。需注意的是，心肌梗死會(huì)引起低血壓。

3.5圍手術(shù)期的處理

（1）高血壓患者

如果患者的舒張壓、收縮壓未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，那么高血壓將不會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)前，要保證血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg上下。在手術(shù)日當(dāng)天，要為患者進(jìn)行高血壓治療。JNC認(rèn)為鈣離拮抗劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻斷劑、利尿劑等可在術(shù)前使用［4］。在術(shù)前，要考慮患者具體情況，為患者選擇合適藥物。在術(shù)后，從誘因入手，對(duì)各患者開具鎮(zhèn)痛藥物。吸氧能夠減輕心臟負(fù)荷，改善循環(huán)。另外，也要控制補(bǔ)液的量，利尿劑能治療過液量引起的后果。以靜脈注射、口服的方式進(jìn)行高血壓治療。

（2）心律失常患者

室預(yù)測(cè)圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)心臟病的方式有心律失常監(jiān)測(cè)法。心力衰竭、冠心病的程度都可從心律失常中分析。如果心動(dòng)過速且房顫、房撲，那么不宜進(jìn)行手術(shù)。在控制時(shí)，可以進(jìn)行抗凝治療與心室率的控制。洋地黃中毒、劑量不足是進(jìn)行洋地黃治療時(shí)的控制要點(diǎn)。如果心動(dòng)緩，則要根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果考慮是否手術(shù)，或者注射阿托品0.5～1.0 mg。Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的治療方式不同，前者開具升心率藥物，后者要在手術(shù)前設(shè)置心臟起搏器。心律會(huì)因氣腹而出現(xiàn)失常，要求患者服用東莨菪堿0.1～0.3 mg，可在手術(shù)時(shí)控制心律。高碳酸血癥、靜脈回流減少等會(huì)造成機(jī)體在手術(shù)中心動(dòng)過速，并增加心肌梗死發(fā)生率。在手術(shù)中，必要時(shí)可使用α-受體激動(dòng)劑β-受體阻斷劑。

（3）冠心病心絞痛患者

冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了病變時(shí)，大多數(shù)都是由心絞痛引起的。心絞痛屬于定型或輕微時(shí)，手術(shù)比較簡(jiǎn)單。如果心絞痛是不穩(wěn)定的，那么要進(jìn)行心內(nèi)科治療，然后再根據(jù)具體情況進(jìn)行手術(shù)。擇期性手術(shù)不能在心肌梗死出現(xiàn)的6周之內(nèi)進(jìn)行；在6周之后，如果未出現(xiàn)心絞痛，視情況進(jìn)行手術(shù)。如果患者接受了裸金屬支架，可在7周之后視情況進(jìn)行手術(shù)。

（4）心力衰竭患者

手術(shù)耐受性因心力衰竭的出現(xiàn)而降低。如果手術(shù)不是緊急必要的，那么應(yīng)該開展1個(gè)季度的心力衰竭控制治療，然后才進(jìn)行手術(shù)。完成手術(shù)后，要監(jiān)測(cè)體液的速度、入量。為了改善心肌順應(yīng)性、心肌缺血、心肌收縮功能，可以開具正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑（5）安放心臟起搏器患者

以及利尿藥物等。

電切電凝在腹腔手術(shù)中是經(jīng)常被應(yīng)用到的。放電時(shí)，應(yīng)該短時(shí)放電，放電時(shí)間保持3秒較佳。在使用時(shí)，要避免電極板同心臟過近。對(duì)起搏器在放電過程中出現(xiàn)的變化進(jìn)行記錄，確保起搏器不受到放電的損壞。針對(duì)出現(xiàn)了心血管疾病、高血壓的高齡患者，在為他們開展腹腔鏡手術(shù)時(shí)，要開展諸多要素的監(jiān)測(cè)、控制。在手術(shù)的各個(gè)階段密切處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，控制病情。心內(nèi)科醫(yī)生以及麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)生等要加強(qiáng)交流，共同為接受腹腔鏡手術(shù)的患者保駕護(hù)航。

［1］ 潘秀林.合并高血壓病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，（12）.

［2］ 張國軍，蘆詠梅.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期處理體會(huì)［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2012，（11）.

［3］ 溫春美，謝玲女，汪和美.高血壓病患者行手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)23例的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，（10）.

［4］ 紀(jì)紹東.101例高齡患者腹腔鏡圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，（09）.

本文編輯：吳宏艷

Laparoscopic surgery on hypertension cardio-cerebrovascular disease in aged patients

MA Yan，WU Zhen
（Inner Mongolia wuhai city people's hospital，1. General surgery；2.The renal medicine，Inner Mongolia Wuhai 016000，China）

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ISSN.2095-6681.2016.01.050.02