鄧明昱 勞世艷國際華人醫(yī)學(xué)家心理學(xué)家聯(lián)合會(美國.紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

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自閉癥譜系障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))

鄧明昱 勞世艷
國際華人醫(yī)學(xué)家心理學(xué)家聯(lián)合會(美國.紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

【摘 要】自閉癥譜系障礙(ASD)是一組大腦發(fā)育障礙的復(fù)雜疾病。其特征是在不同程度上的社交互動障礙、語言和非語言的溝通有問題,以及重復(fù)的動作。美國精神病學(xué)會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)。在DSM-5診斷手冊中,所有的自閉癥障礙合并為一個診斷:自閉癥譜系障礙(ASD)。在此之前,它們被認(rèn)為是不同的亞型,包括自閉癥、兒童期瓦解性障礙、阿斯伯格綜合征、雷特氏癥和待分類的廣泛性發(fā)育障礙。自閉癥的一些表現(xiàn)似乎呈現(xiàn)在非常早期的大腦發(fā)育時。然而,自閉癥的最明顯標(biāo)志和自閉癥的癥狀往往出現(xiàn)在2～3歲。近年來,對自閉癥譜系障礙(ASD)的臨床研究成為精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和臨床心理學(xué)的熱點(diǎn)。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)和新的臨床研究成果,本文對自閉癥譜系障礙(ASD)的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、心理評估、診斷和鑒別診斷、心理行為治療、藥物治療和中醫(yī)治療進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】自閉癥譜系障礙;DSM-5;臨床研究;公共健康

New Progress of Clinical Research to Autistic Spectrum Disorder(DSM-5 Update)

Deng Mingyu,M.D.,Ph.D.and Lao Shiyan,M.S
International Association of Chinese Medical Specialists&Psychologists,New York,USA

1 概 述

自閉癥譜系障礙(Autistic spectrum disorder, ASD)是以社會互動、語言交流以及興趣行為等表現(xiàn)偏離正常為共同臨床特點(diǎn)的一組神經(jīng)發(fā)育性障礙的通稱。在中國,自閉癥也翻譯為孤獨(dú)癥。美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊—第4版修訂版》(DSM-IV -TR)把這一類障礙稱為廣泛性發(fā)育障礙(pervasive developmental disorder,PDD)[1],包括兒童自閉癥、阿斯伯格綜合征(Asperger syndrome)、雷特氏癥(Rett’s disorder)、兒童期瓦解性障礙(childhood disintegrative disorder)以及待分類的廣泛性發(fā)育障礙。2013年頒布的美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊—第5版》(DSM-5)取消了兒童自閉癥和阿斯伯格綜合征的概念,以自閉癥譜系障礙[2]替代了除雷特氏癥以外的廣泛性發(fā)育障礙各個類別。

自閉癥多數(shù)病例的發(fā)育異常開始于嬰幼兒期(3歲前),但均在5歲之前就已表現(xiàn)明顯。一般說,起病年齡越小癥狀越重。他們的主要障礙表現(xiàn)在與人交往、交流溝通、興趣和行為方面的異常。個體癥狀的嚴(yán)重程度差異較大,有的在不同年齡階段癥狀表現(xiàn)也可能發(fā)生變化,有的還可持續(xù)到成年。

自閉癥作為一組復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育疾患在近年發(fā)病率持續(xù)上升,美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)最新的統(tǒng)計(jì)資料(2014)表明,美國每68名兒童就有1名患有自閉癥。美國國家衛(wèi)生研究所(NIH)保守估計(jì)美國自閉癥的發(fā)病率為每千人中有5～6人?？傆?jì)男性患自閉癥的比率,比女性高3～4倍,但女性發(fā)病時病征會較男性嚴(yán)重。聯(lián)合國發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,自閉癥的發(fā)病率為1/150?，F(xiàn)在診斷為自閉癥的兒童比診斷為艾滋病、糖尿病及癌癥的總合還要多,在美國一年的花費(fèi)超過1300億美元。由此可見,自閉癥已成為嚴(yán)重的全球公共健康問題[3]。

美國學(xué)者對兒童自閉癥研究較多,其意義是:對自閉癥的認(rèn)識涉及兒童發(fā)育和兒童精神障礙的認(rèn)識,它是最需要用醫(yī)學(xué)方法研究其病因的一種病,同時又需要用發(fā)展的概念去認(rèn)識。它涉及兒童的認(rèn)知功能、社會情感、社會化過程的相互關(guān)系等問題。

2 病因與發(fā)病機(jī)制

2.1 病因

到目前為止,自閉癥譜系障礙(ASD)的病因仍是世界醫(yī)學(xué)的未解難題?；旧闲纬傻墓沧R是:自閉癥譜系障礙患者表現(xiàn)出的各種發(fā)展障礙,主要是由腦生物學(xué)的因素導(dǎo)致的。造成腦生物學(xué)改變的原因,許多文獻(xiàn)從醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和生態(tài)學(xué)等幾方面加以分析[4-7]。

2.1.1 遺傳因素 多數(shù)研究認(rèn)為,ASD與遺傳或基因異常有關(guān),而且不是由一個或少數(shù)幾個基因引起,多基因遺傳可能性較大。細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),存在特定染色體偏差的人群具有較高的孤獨(dú)癥發(fā)病率。目前,除14號及20號染色體未發(fā)現(xiàn)明確的自閉癥易感基因外,其余染色體異常均與自閉癥的發(fā)病存在相關(guān)性,其中研究較多的主要為7q31-q35、15q11-q13及性染色體。研究者發(fā)現(xiàn),1%～3%的自閉癥患者存在15號染色體的異常,且多來源于母親。而且現(xiàn)在比較一致的觀點(diǎn)是自閉癥或核心家系患者的發(fā)病與7、15號染色體上的基因突變有關(guān),與其他染色體之間的關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步研究。

美國芒特西奈伊坎醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員與英國同行一起,從全世界收集了超過1.5萬份脫氧核糖核酸(DNA)樣本,將其中近4000份“自閉癥譜系障礙”患者的樣本與對照組進(jìn)行比較后,他們新發(fā)現(xiàn)了100余種會增加自閉癥患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異。研究人員還重點(diǎn)考察了自閉癥患者與其健康兄弟姐妹間的基因差異,并據(jù)此推測上述基因變異可能與超過20%的自閉癥發(fā)病相關(guān)。這些基因主要與神經(jīng)功能有關(guān),例如涉及神經(jīng)連接的形成與突觸傳導(dǎo)等方面。研究還發(fā)現(xiàn),其中一些基因同樣與智力缺陷和精神分裂癥有關(guān),這可能預(yù)示著針對這兩類疾病的療法或許對自閉癥也有一定效果。

2.1.2 母孕期及圍生期生物學(xué)因素和免疫因素

對自閉癥患兒的回顧性流行病學(xué)研究表明,母孕期長期用藥史、感染史、先兆流產(chǎn)、胎兒窘迫、分娩過程、抽搐史及新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒黃疸等均為該病的高危因素。

2.1.3 感染和免疫因素 母孕期感染被認(rèn)為是導(dǎo)致其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。目前已知的相關(guān)病原體有:風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘—帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體和弓形蟲等。而曾經(jīng)廣為關(guān)注的麻疹—風(fēng)疹—流行性腮腺炎(MMR)三聯(lián)疫苗假說,已經(jīng)在英美兩國經(jīng)過大量臨床研究否定了其與自閉癥發(fā)生率增加的因果關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),免疫功能差的患兒在嬰兒期易受病毒感染,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害,增加自閉癥發(fā)生率。早期研究發(fā)現(xiàn),自閉癥患兒中自身免疫缺陷性疾病發(fā)生率較高,T淋巴細(xì)胞亞群也與正常人群有差別,提示免疫功能異常在自閉癥發(fā)生過程中可能起作用。2.1.4 腦部結(jié)構(gòu)或功能異常 通過大量臨床資料報(bào)告發(fā)現(xiàn),自閉癥患兒常有腦電圖異常,提示患兒可能存在腦部結(jié)構(gòu)或功能異常。研究者利用MRI檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn),患兒大腦灰、白質(zhì)異常增生,以額葉最為明顯,尾狀核、杏仁核、左側(cè)海馬區(qū)體積較正常組擴(kuò)大;胼胝體膝部及小腦蚓部體積明顯縮小。早期應(yīng)用f MRI檢測患兒大腦血供情況,發(fā)現(xiàn)患兒早期存在大腦廣泛供血不足,以額葉、顳葉、小腦及丘腦多見,導(dǎo)致腦發(fā)育延遲或異常發(fā)育。

2.1.5 神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)因素 自閉癥與多種神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)自閉癥患者的5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)異常;松果體—丘腦下部—垂體—腎上腺軸異常,導(dǎo)致5 -HT、內(nèi)源性阿片肽增加,促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少,研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān),血漿阿片肽的水平與刻板運(yùn)動的嚴(yán)重程度有關(guān)。此外,研究還發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)含量異常。

2.1.6 其他的生理因素 研究證實(shí)該病與某些元素代謝障礙有關(guān),如鐵、鈣等必需元素缺乏或吸收障礙,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞在增殖分化過程中出現(xiàn)異常;鉛、汞含量過高干擾神經(jīng)遞質(zhì)的正常代謝,出現(xiàn)大腦皮層異常放電,導(dǎo)致腦損傷。有研究發(fā)現(xiàn),若維生素D長期供給不足,則患兒同時患有自閉癥的幾率明顯增高,而有害的環(huán)境因素可導(dǎo)致控制維生素D的遺傳基因發(fā)生突變,使自閉癥的發(fā)病率增高。

2.1.7 心理社會因素 堪納(Leo Kanner)最初報(bào)告自閉癥時,注意到該癥兒童與父母間的交往存在缺陷,這是由于父母對小孩淡漠、高傲;但目前的一些研究證實(shí),對孩子照顧不同與自閉癥的發(fā)生無關(guān)。自閉癥的父母與其他發(fā)展障礙癥的父母一樣,并無照顧孩子的缺陷或異常人格的特征,相反的,父母與小孩間相互交往的不正常出于孩子,而不是父母。父母照料一個異常孩子往往呈現(xiàn)焦慮、憂郁,從而影響互動關(guān)系。

從心理學(xué)角度解釋自閉癥,主要是從認(rèn)知活動或其他心理活動-尤其是那些研究者假定存在的認(rèn)知模式、認(rèn)知結(jié)構(gòu)或心理表征的角度來解釋自閉癥的障礙。比如,心理推測能力(Theory of Mind, To M)缺陷理論。To M能力是“個體對自己和他人心理狀態(tài)(如需要、信念、意圖、感覺等)的表征和認(rèn)識,并由此對相應(yīng)行為做出因果性解釋和預(yù)測的能力”,被認(rèn)為是社會認(rèn)知和人際交往的基礎(chǔ)。這種心理能力便是研究者所假定存在的。大多數(shù)研究者,雖然不是全部,將自閉癥患者的社會交往障礙解釋為他們的To M能力有缺陷,難以推測他人的心理狀態(tài),即難以理解(或表征)他人的內(nèi)部狀態(tài)(或心理表征),這些困難導(dǎo)致了自閉癥特有的社會行為。

可以看出,類似這樣解釋自閉癥的思路是將發(fā)展障礙或心理病理障礙看作是心理活動(Mental activity)受損的表現(xiàn)。因此,從這個角度解釋自閉癥,不僅需要描述受損的心理活動內(nèi)容,而且還要描述它們與觀察到的自閉癥癥狀特質(zhì)之間的關(guān)系。由于大腦是心理的器官,人心理活動的產(chǎn)生是大腦對客觀現(xiàn)實(shí)的反映;大腦是心理內(nèi)容產(chǎn)生的場所,也是加工心理內(nèi)容的認(rèn)知活動發(fā)生的場所,因此研究者還可以通過確定他們所假定的心理活動的發(fā)生場所,即特定的大腦區(qū)域,將這種心理模式和心理活動內(nèi)容具體化。按照這種理論思路,如果我們能夠確認(rèn)某一種心理結(jié)構(gòu)或心理模式的缺陷是自閉癥行為障礙發(fā)生的充分必要條件,那么就可以說我們成功解釋了自閉癥的發(fā)生機(jī)制。

值得注意的是,雖然To M缺陷理論對自閉癥社會交往障礙的解釋已經(jīng)被廣泛接受,但是這樣的解釋仍然存在著局限性,比如難以說明To M理論和語言能力之間的關(guān)系以及To M研究中的一些特殊現(xiàn)象,尤其是,為什么某些自閉癥患者能夠完成不同復(fù)雜程度的To M任務(wù),甚至還能推測他人的心理狀態(tài),但這些技能卻不能變?yōu)橄鄳?yīng)的社會能力或恰當(dāng)?shù)纳鐣袨椤?/p>

2.2 發(fā)病機(jī)制

盡管病因不明,通過大量的神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的研究,一般認(rèn)為,自閉癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[8-9]。

在神經(jīng)影像學(xué)方面,采用正電子發(fā)射體層攝影(PET)、功能性核磁共振成像(f MRI)以及單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)體層掃描(SPECT)發(fā)現(xiàn),邊緣系統(tǒng)、腦干和小腦以及相關(guān)皮層在結(jié)構(gòu)和代謝方面的異常;在神經(jīng)病理學(xué)方面,通過動物模型研究,一些研究者發(fā)現(xiàn)大腦邊緣系統(tǒng)可能與自閉癥有密切關(guān)系。

邊緣系統(tǒng)中主要是杏仁核和海馬回與自閉癥有關(guān),杏仁核呈杏仁形狀,是控制人類情感和攻擊行為的皮層下中樞。社會行為退縮、強(qiáng)迫行為、不了解危險(xiǎn)處境、不能從記憶庫存中提取信息、不能調(diào)節(jié)自己以適應(yīng)新事件或環(huán)境與海馬回受損有關(guān)。杏仁核還負(fù)責(zé)對多種感覺的應(yīng)答反應(yīng),例如聲音、光線、味道和與感情以及恐懼相關(guān)的刺激。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥個體對這些刺激的反應(yīng)是存在障礙,通過外科手術(shù)損傷或去除杏仁核可以在動物身上重現(xiàn)自閉癥兒童的攻擊行為和情感淡漠行為。海馬回是負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)和記憶的一個中樞。自閉癥兒童在遇到新情況時不能運(yùn)用已往儲存的信息可能與海馬回有關(guān)。損傷海馬回可以在動物身上重現(xiàn)刻板行為、自我刺激行為和多動行為。

在神經(jīng)生化方面,有研究發(fā)現(xiàn),自閉癥個體存在神經(jīng)遞質(zhì)的異常,主要涉及血液5羥色胺(5-HT)水平增高、血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素增高、而血小板中腎上腺素和多巴胺下降以及阿片等神經(jīng)介質(zhì)異常,這些異常的進(jìn)一步闡明有可能帶來治療學(xué)的突破。

2.3 美國關(guān)于自閉癥病因及發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展

近年來,美國對自閉癥的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了一些新的研究[10]。紐約州立大學(xué)的Randall L Rasmusson教授報(bào)道了鈣離子通道基因位點(diǎn)突變Cav1.2和一種復(fù)雜的自閉癥Timothy Syndrome的直接致病關(guān)系,這一研究是在小鼠模型(the TS2-NEO mice)試驗(yàn)成功的,這些小鼠表現(xiàn)自閉癥臨床征候,大腦解皰與對照小鼠并無差異,增加了我們對鈣離子通道異常與自閉癥的關(guān)系,鈣通道的滅活不僅可以引起心臟的異常,而且影響大腦的發(fā)育,臨床上看到的Timothy Syndrome正是同時表現(xiàn)先天性心臟病,心律失常及自閉癥。

阿肯色州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院自閉癥中心主任Richard Frye教授報(bào)告了對于133名自閉癥患者線粒體異常生物指標(biāo)的研究,傳統(tǒng)的線粒體生物指標(biāo)包括乳酸,丙氨酸,脂肪酸氧化缺陷,及最近發(fā)現(xiàn)的新指標(biāo)丙氨酸與賴氨酸比率,肌苷激酶,精氨酸轉(zhuǎn)氨酶。這些生物指標(biāo)的異常在首次測定時有30%的自閉癥受試者顯示異常,第二次測定時發(fā)現(xiàn)有一半的患者異常。丙氨酸與賴氨酸比率升高與癲癇有關(guān),乙酰Carnitine升高與自閉癥者的功能退化有關(guān)。他指出丙氨酸與賴氨酸比率與乙酰Carnitine對線粒體異常意義重大。這一研究表明部分自閉癥患者存在線粒體異常以及繼發(fā)能量代謝異常。

Metametrix臨床試驗(yàn)室首席科學(xué)家Rich Lord博士研究了尿的40種有機(jī)酸從而證明了它們在探測代謝障礙,營養(yǎng)障礙,免疫異常的價(jià)值,而這些測定對于自閉癥患者尤其重要。

哈佛醫(yī)學(xué)院心理學(xué)專業(yè)Maria Mody教授的綜述總結(jié)了自閉癥患者語言障礙的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù),她指出5歲前存在語言是自閉癥患者具有良好預(yù)后的最重要指標(biāo),她在文中闡述了檢查語言障礙的行為表現(xiàn)及大腦功能的基本框架,這些語言及社交障礙的表現(xiàn)與大腦膠質(zhì)炎癥及微柱病理直接相關(guān),由此改變了大腦溝回的構(gòu)造,進(jìn)而改變了大腦信息的連接,造成短路。發(fā)現(xiàn)各種自閉癥癥狀的神經(jīng)類型表象可以為行為干預(yù)及藥物治療提供有力的指導(dǎo)。

波士頓兒童醫(yī)院精神科專家Georgina Garcia教授總結(jié)了抗精神病藥物在自閉癥的應(yīng)用以及對于自閉癥患者的代謝狀況的影響。迄今FDA僅批準(zhǔn)了兩種抗精神病藥物用于自閉癥治療,它們是Risperidone and aripiprazol,在自閉癥患者應(yīng)用非常廣泛,由于自閉癥患者的代謝方面特點(diǎn),這些藥物的使用及檢測比一般人群更為重要,自閉癥患者在使用這些藥物時比一般的人群更容易產(chǎn)生體重增加,胰島素耐藥,代謝綜合癥,糖尿病,以及其他代謝方面的異常,臨床醫(yī)生應(yīng)該在用藥前和用藥過程中嚴(yán)加檢測。有研究表明,藥物可以用以預(yù)防及減緩這些副作用,比如魚油可以保護(hù)心臟受到代謝綜合癥的影響,Metformin可以合用預(yù)防體重增高及糖尿病,但是這些藥物的使用目前的資料有限,有待全面評估臨床使用,必要時請內(nèi)分泌專家會診。

水牛城婦女兒童醫(yī)院自閉癥中心主任Michelle Hartley-Mc Andrew教授全面總結(jié)了自閉癥的神經(jīng)大腦表型及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和影像學(xué)依據(jù)。她在文中列舉了現(xiàn)在最新的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)及其發(fā)現(xiàn),證明自閉癥的神經(jīng)病變是多部位多系統(tǒng)的連接性障礙(Neural connectivity),這種復(fù)雜的表現(xiàn)使得診斷很困難,尤其是早期診斷?，F(xiàn)在的神經(jīng)影像學(xué)可以在臨床癥狀出現(xiàn)前就顯示異常,這對于我們更好的理解自閉癥的發(fā)病機(jī)制極有價(jià)值,發(fā)現(xiàn)越早,治療和干預(yù)就越早,預(yù)后也就越好,這點(diǎn)顯而易見。

哈佛醫(yī)學(xué)院以色列醫(yī)院心理學(xué)William Stone教授在綜述中指出自閉癥的核心癥狀是社交障礙,這些社交障礙包括對于社會規(guī)范的理解及適應(yīng),解讀他人意圖的能力,情感的理解及表達(dá)等,近期的研究表明,會認(rèn)知的干預(yù)治療對于自閉癥及精神分裂癥的功能狀態(tài)改善及預(yù)后有良好的療效,他的綜述總結(jié)了近25年社會認(rèn)知療法對于自閉癥的療效。

自閉癥研究所醫(yī)學(xué)主任Elizabeth Mumper醫(yī)師強(qiáng)調(diào)了自閉癥患者醫(yī)學(xué)合并癥干預(yù)的重要性,她談到自閉癥兒童常常合并的消化道炎癥,消化酶的缺乏,多方面代謝異常,氧化系統(tǒng)超負(fù)荷,線粒體功能失常,免疫缺陷,過敏變態(tài)反應(yīng)或自身免疫。她認(rèn)為自閉癥是一種全身的多系統(tǒng)的疾患,由于自閉癥患者的表達(dá)有障礙,他們的臨床表現(xiàn)不典型而很容易誤診或漏診,及早發(fā)現(xiàn)這些異常而早期治療可以使臨床癥狀大為改觀,她呼吁臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)體檢,多做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,善于發(fā)現(xiàn)線索,及時糾正這些可以糾正的合并癥,并密切與研究者合作,與家長溝通隨訪。

自閉癥生物醫(yī)學(xué)治療的先祖Sidney Baker醫(yī)師在他的評論論文介紹了他的網(wǎng)絡(luò)研究系統(tǒng)秤之“Autism 360”,以各種問卷由患者或家長自己輸入各種臨床及實(shí)驗(yàn)室信息,經(jīng)系統(tǒng)多維處理可以得到價(jià)值連城的資料,以加深我們對于自閉癥的理解。他將這種研究模式叫做放大鏡或望遠(yuǎn)鏡,讓信息自己講話。這個模式也可以用于其他慢性病的研究。

哈佛醫(yī)學(xué)院以色列醫(yī)院孔學(xué)君醫(yī)師與陳力超博士,王曉春博士合寫的綜述是受到存健博士一文“自閉癥研究的重要突破-谷氨酸受體拮抗劑帶來的新希望”的啟發(fā),總結(jié)并展望了自閉癥的藥物治療前景,特別報(bào)告分析了幾個研究小組最新在Neuron, Science,Nature等頂尖雜志發(fā)表的谷氨酸受體拮抗劑對于改善自閉癥核心癥狀的突破性發(fā)現(xiàn)及其對于自閉癥新藥開發(fā)的價(jià)值,該文還總結(jié)了自閉癥的神經(jīng)介質(zhì)異常與發(fā)病的關(guān)系,除了谷氨酸(Glutamate)與伽馬氨基丁酸(GABA)的失衡為至關(guān)重要的焦點(diǎn)外,催產(chǎn)素(Oxytocin)也是多項(xiàng)研究的重中之重。研究表明,谷氨酸受體阻斷劑主要針對的是重復(fù)刻板的行為,而催產(chǎn)素則主要是針對社交方面的障礙。這些新的發(fā)現(xiàn)都是動物研究,臨床實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)行。

3 臨床表現(xiàn)

ASD的病征會在18個月時開始出現(xiàn)。被診斷為ASD的患兒,其在技能及行為方面可以有很大的差異,而醫(yī)生對于如何適當(dāng)診斷仍未有結(jié)論。由于ASD患兒的感官系統(tǒng)有異常,而感官系統(tǒng)受影響的程度也因人而異,故此ASD患兒對不同的刺激可以有很不同的反應(yīng)。

無論如何,兒科專業(yè)人士會就兒童的心理、行為及發(fā)展進(jìn)行評估,每發(fā)現(xiàn)ASD的早期癥狀就會開始診治,以達(dá)最佳的治療效果。ASD常見的臨床特征為以下所述[11]。

3.1 社會交往障礙

社會交往障礙是最典型、最核心的臨床表現(xiàn)。ASD患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷,他們不同程度的缺乏與人交往的興趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。通?；乇苣抗饨佑|,對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng),沒有期待被抱起的姿勢或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近,缺少社交性微笑,不觀察和模仿他人的簡單動作。缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣,不會通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意,不會與他人分享快樂,不會尋求安慰,不會對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心,不會玩想象性和角色扮演性游戲,不懂也很難學(xué)會和遵循一般的社會規(guī)則。在群體場合常獨(dú)自玩?；蛘擢?dú)處一隅。

3.2 交流障礙

3.2.1 言語交流障礙 ①言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育:患兒說話常較晚,會說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段,但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生緘默不語;②言語理解能力受損:患兒言語理解能力不同程度受損,病情輕者也常無法理解幽默、成語、隱喻等;③言語形式及內(nèi)容異常:對于有語言的患兒,其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常?；純撼３４嬖诩纯棠７卵哉Z,即重復(fù)說他人剛才說過的話;延遲模仿言語,即反復(fù)說既往聽到的言語或廣告語;刻板重復(fù)言語,即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個問題?；純嚎赡苡锰厥狻⒐潭ǖ难哉Z形式與他人交流,并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn);④語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常:患兒語調(diào)常比較平淡,缺少抑揚(yáng)頓挫,不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流,常存在語速和節(jié)律問題;⑤言語運(yùn)用能力受損:患兒言語組織和運(yùn)用能力明顯受損。患兒主動言語少,常不會用已經(jīng)學(xué)到的語言表達(dá)自己的愿望或描述一件事情,不會主動提出維持話題,或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流,反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定和含義。3.2.2 非言語交流障礙 ASD患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品,但是其他用于溝通和交流的表情、動作及姿勢卻很少。他們常常不會用點(diǎn)頭。搖頭以及各種手勢動作表達(dá)想法,與人交往時表情常缺少變化。

3.3 興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式

3.3.1 興趣范圍狹窄 患兒興趣較少,感興趣的事物常與眾不同。通常他們對玩具、動畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣,卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品或排列物品,聽某段音樂或某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可能專注于文字、數(shù)字、日期、時間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等,并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。

3.3.2 行為方式刻板重復(fù) 患兒常堅(jiān)持用同一種方式做事,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生變化,患兒會表現(xiàn)出煩躁不安。因此,患兒會反復(fù)用同一種方式玩玩具,反復(fù)畫同一幅畫或?qū)懩硯讉€字,堅(jiān)持走某一條固定路線,堅(jiān)持物品放在固定位置,拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。

3.3.3 對非生命物的非正常依戀 患兒對人或動物通常缺乏興趣,但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀,如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手,隨時攜帶。如果被拿走,則會煩躁哭鬧,焦慮不安。

3.3.4 刻板重復(fù)的怪異行為 患兒常常會出現(xiàn)刻板重復(fù)、奇特怪異的動作,如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動和凝視、用腳尖走路等。還可能對物體的一些非主要的、無功能的特性(氣味、質(zhì)感)發(fā)生特殊興趣,如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。

3.4 感知覺異常

患兒表現(xiàn)為感知覺強(qiáng)度過弱、過強(qiáng)或異常,有的患兒對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍,對注射或自殘沒有反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍。有的對聲音、光線特別敏感或遲鈍,如患兒遇到一點(diǎn)小聲就捂上耳朵或斜眼皺眉看光線。有的特別能忍耐苦味、咸味或甜味。有的患兒平衡能力特強(qiáng),如登高、走在窄窄的床欄上從不摔倒。

3.5 智力和認(rèn)知缺陷

研究表明,約75%的患兒智力落后。近年瑞典和加拿大的研究顯示,在典型ASD中精神發(fā)育遲滯概率分別為80%～89%和76%,有40%～60%患兒智商低于50,20%～30%達(dá)70以上。有報(bào)告觀察30例ASD患兒中28例有智力問題。有的自閉癥患兒在普遍智力低下的同時可具有某些特殊的能力。①機(jī)械記憶:如對路線、數(shù)字、地名、人名、文字的不尋常記憶力;②計(jì)算能力:如對日期推算和速算的能力等。

3.6 其他表現(xiàn)

ASD患兒還常常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙,64%的患兒存在注意障礙,36%～48%的患兒存在過度活動,6.5%～8.1%的患兒伴有抽動穢語綜合征(Tourette’s syndrome),4%～42%的患兒伴有癲癇,2.9%的患兒伴有腦癱,4.6%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害,17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀或伴隨疾病不僅使患兒的病情變得更為復(fù)雜,也使患兒需要更多的治療和干預(yù)。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5中關(guān)于自閉癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:A.在多種場合下,社會交流和社交互動方面存在持續(xù)的缺陷,表現(xiàn)為當(dāng)前或曾經(jīng)有下列表現(xiàn)(以下為示范性舉例,而非列舉所有情況):①社交情感互動缺陷。例如,異常的社交接觸和不能正常進(jìn)行來回的對話,減少了興趣、情緒或情感的分享,不能啟動或回應(yīng)社交互動;②社交互動中使用非語言交流行為的缺陷。例如,語言和非語言交流的整合困難,異常的眼神接觸和身體語言或難以理解和使用手勢,完全缺乏面部表情和非語言交流;③發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系的缺陷。例如,難以調(diào)整自己的行為以適應(yīng)各種社交情境,難以分享想象的游戲或交友困難,對同伴缺乏興趣。標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度:嚴(yán)重程度是基于社交交流的損害和受限,重復(fù)的行為模式。B.受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動,表現(xiàn)為當(dāng)前或曾經(jīng)有下列至少2項(xiàng)情況(以下為示范性舉例,而非列舉所有情況):①刻板或重復(fù)的軀體動作、物品使用或言語(如,簡單的軀體刻板運(yùn)動,排列玩具或翻轉(zhuǎn)物體,模仿言語,特殊措詞);②堅(jiān)持相同性,缺乏彈性地堅(jiān)持常規(guī)或儀式化的語言或非語言的行為模式(如,對微小的變化極端痛苦,難以轉(zhuǎn)變,刻板的思維模式,儀式化的問候,需走相同的路線或每天吃同樣的食物);③高度受限的固著興趣,其強(qiáng)度和專注度達(dá)到尋常(如,對不尋常物體的強(qiáng)烈依戀或先占觀念,過度的局限或持續(xù)的興趣);④對感覺輸入的過度敏感或遲鈍反應(yīng),或?qū)Νh(huán)境中感受方面的刺激表現(xiàn)出不尋常的興趣(如,對疼痛/溫度的感覺麻木,對特定的聲音或質(zhì)地的異常反應(yīng),過分地嗅或觸摸物體,對光線或旋轉(zhuǎn)物體的凝視)。標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度:嚴(yán)重程度是基于社交交流的損害和受限,重復(fù)的行為模式。C.癥狀必須出現(xiàn)于發(fā)育早期(但是,直到社交需求超過其有限的能力時,缺陷可能才會完全表現(xiàn)出來,或可能被后天學(xué)會的策略所掩蓋)。D.這些癥狀導(dǎo)致目前社交、職業(yè)或其他重要功能的有臨床意義的損害。E.這些癥狀不能用智力障礙(智力發(fā)育障礙)或全面發(fā)育遲緩來更好地解釋。智力發(fā)育障礙和自閉癥譜系障礙經(jīng)常共同出現(xiàn),做出自閉癥譜系障礙和智力發(fā)育障礙的共病診斷時,其社會交流應(yīng)低于預(yù)期的總體發(fā)育水平。

注:若個體患有已確定的DSM-IV中的自閉癥、Asperger障礙或未特定分類的廣泛性發(fā)育障礙,應(yīng)給予自閉癥譜系障礙的診斷。個體在社交交流方面存在明顯缺陷,但其癥狀不符合自閉癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)做社交(語用)交流障礙的評估。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷要點(diǎn)

通過采集全面詳細(xì)的生長發(fā)育史、病史和精神檢查,若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前逐漸出現(xiàn)言語發(fā)育與社會交往障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等典型臨床表現(xiàn),排除兒童精神分裂癥、智力發(fā)育障礙、Asperger綜合征、Heller綜合征和Rett綜合征等其他全面發(fā)育障礙,可做出自閉癥譜系障礙的診斷[11-12]。

診斷要點(diǎn)為:①幼年發(fā)病(3歲前);②全面地對別人缺乏反應(yīng),建立不起情感聯(lián)系,極度孤獨(dú);③有明顯的言語和非言語交往障礙,缺乏想象力;④如果患兒能說話,可表現(xiàn)某些特殊的言語形式,例如即刻地或延遲地模仿言語,意義不清的表達(dá)方式,代、名詞使用倒錯等;⑤對周圍環(huán)境某些方面的奇怪反應(yīng),例如不愿變更環(huán)境,對某些東西的特殊依戀等;⑥沒有精神分裂癥的妄想、幻覺,聯(lián)想松弛和言語不連貫等癥狀。

少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型,只能部分滿足自閉癥譜系障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),或發(fā)病年齡不典型,例如在3歲后才出現(xiàn)癥狀?？蓪⑦@些患者診斷為非典型自閉癥譜系障礙。應(yīng)當(dāng)對這類患者繼續(xù)觀察隨訪,最終做出正確診斷。

5.2 心理評估

5.2.1 常用篩查量表 ①自閉癥行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC):共57個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目4級評分,總分≥31分提示存在可疑自閉癥問題,總分≥67分提示存在自閉癥樣癥狀,適用于8個月～28歲的人群;②克氏自閉癥行為量表(Clancy Autism Behavior Scale,CABS):共14個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目采用2級或3級評分。2級評分總分≥7分或3級評分總分≥14分,提示存在可疑自閉癥問題。該量表針對2～15歲的人群,適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對兒童進(jìn)行快速篩查。當(dāng)上述量表結(jié)果異常時,應(yīng)及時將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。5.2.2 常用診斷量表 自閉癥診斷觀察量表第二版(ADOS-2)和自閉癥診斷訪談量表修訂版(ADI -R)是目前國際上廣泛使用的診斷量表。這兩個工具,學(xué)術(shù)界公認(rèn)是診斷ADS的黃金標(biāo)準(zhǔn)工具。①自閉癥診斷觀察量表第二版(Autism Diagnostic Observation Schedule,Second Edition;ADOS-2)。于2012年修訂[13]。ADOS-2是半結(jié)構(gòu)式的互動取向評估工具,分成5個模塊組(module),ADOS-2包含社會障礙、溝通障礙及社會合并溝通障礙3種分?jǐn)?shù),是診斷ADS的依據(jù)。ADOS-2的應(yīng)用年齡廣泛,適用于12個月至成年人;②自閉癥診斷訪談量表修訂版(Autism Diagnostic Interview-Revised,ADI-R)。ADI-R是需要由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員來操作的半結(jié)構(gòu)式會談問卷。通過訪問家長或其他照顧者,評估兒童在日常生活中的社交及溝通能力。耗費(fèi)時間較長,會談加上計(jì)分大約需要3個小時。如果只選擇診斷自閉癥相關(guān)問題的簡式版來進(jìn)行訪問評估,至少也需要90分鐘左右。ADIR通過家長會談獲得患兒目前的行為與發(fā)展史,發(fā)展史的部分特別注重在4～5歲階段;③兒童自閉癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS)是常用的診斷工具。該量表共15個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目4級評分?？偡郑?0分為非自閉癥,總分30～36分為輕至中度自閉癥,總分≥36分為重度自閉癥。該量表適用于2歲以上的人群。診斷量表的評定結(jié)果,僅作為兒童自閉癥診斷的參考依據(jù),不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。

5.2.3 發(fā)育評估及智力測驗(yàn)量表 發(fā)育評估及智力測驗(yàn)量表可用于ADS的輔助診斷。常用的發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)(DDST)、蓋澤爾發(fā)展診斷量表(GDDS)、心理教育量表(PEP)等。常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表(WISC)、韋氏學(xué)前兒童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比內(nèi)智力量表、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)(RPM)等。

5.3 鑒別診斷

在鑒別診斷方面,要排除耳聾、智力發(fā)育障礙、腦損害、兒童精神分裂癥以及明顯的社會心理因素所引起的類型癥狀。

5.3.1 智力發(fā)育障礙 將自閉癥譜系障礙誤診為

智力發(fā)育障礙最多見。智力發(fā)育障礙的特征是智力水平明顯低下,并伴有社會適應(yīng)功能缺陷,以及起病18歲以前。對別人的反應(yīng)較自閉癥譜系障礙好,言語障礙不像自閉癥譜系障礙那樣突出。中重度者幾乎均由生物學(xué)因素引起,面像呆笨;自閉癥譜系障礙多數(shù)起病后智力才下降,且涉及感知、言語和社會交往等多種心理活動,少數(shù)尚有特異功能。如果出生后即起病,并伴智力低下者,可作自閉癥譜系障礙和智力發(fā)育障礙兩個診斷。

5.3.2 兒童精神分裂癥 最初將自閉癥譜系障礙和精神分裂癥誤診作同一種病,現(xiàn)從遺傳學(xué)、起病年齡、臨床特點(diǎn)及病程等明確兩者的性質(zhì)不同,精神分裂突出思維聯(lián)想障礙、妄想幻覺和人格改變,雖為慢性病程,常有間歇性緩解。

5.3.3 嬰兒癡呆(或稱Heller氏綜合征) 此病特點(diǎn)是幼兒期發(fā)育正?；蚪咏?2～3歲后出現(xiàn)煩躁和激惹等癥狀,然后出現(xiàn)言語及社交功能的減退,并伴有智能、情緒及行為障礙。部分患兒病程發(fā)展迅速,數(shù)月后可進(jìn)入癡呆,然后出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,最后死亡;另一些患兒進(jìn)展較慢,最后表現(xiàn)為嚴(yán)重智能衰退,基本喪失言語功能。許多患兒即使進(jìn)人疾病晚期,仍保持聰慧面容。

6 治 療

自閉癥譜系障礙(ASD)目前沒有特效的治療方法,主要采用教育訓(xùn)練為主,心理治療和藥物治療為輔的綜合治療方法[11,14-16]。

6.1 教育訓(xùn)練

6.1.1 行為干預(yù) 應(yīng)用行為分析(Applied behavior analysis,ABA)技術(shù)是迄今為止最廣為人知的ASD行為干預(yù)方法。應(yīng)用行為分析是指運(yùn)用“刺激—反應(yīng)—強(qiáng)化”的行為學(xué)習(xí)理論對行為進(jìn)行干預(yù)的技術(shù)。在操作層面,單位教學(xué)法(Discrete trial teaching, DTT)是傳統(tǒng)應(yīng)用行為分析法的代表。DTT是一種由教學(xué)者主導(dǎo)一切的教學(xué)方法,它為ASD兒童創(chuàng)造一個高度結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)情境,將學(xué)習(xí)內(nèi)容切割為最小的教學(xué)單元,目標(biāo)在于教會兒童掌握“刺激—反應(yīng)—強(qiáng)化”連接原則,習(xí)得具體技能,因而類化效果較差,而且單元教學(xué)法過于結(jié)構(gòu)化?，F(xiàn)代ABA方法如契機(jī)式學(xué)習(xí)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等已經(jīng)突破了傳統(tǒng)行為主義的桎梏,顯得更為自然。

6.1.2 社會交往干預(yù) 主要包括地板時光療法、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)和音樂療法。地板時光療法(Floor time)是一種注重兒童“發(fā)展關(guān)系”的ASD干預(yù)和治療模式,因兒童常在家中地板上玩游戲而得名。地板時光療法強(qiáng)調(diào)在家庭環(huán)境中,父母和兒童通過共同參與大量創(chuàng)造性活動和游戲,以兒童獨(dú)特的知覺和興趣作為引領(lǐng),促進(jìn)兒童情感體驗(yàn)的形成和親子關(guān)系的發(fā)展。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)針對ASD兒童的共同注意、與他人分享樂趣、連續(xù)性裝扮游戲、敘述式交流和社會參照與觀點(diǎn)采擇等經(jīng)驗(yàn)分享能力的五大核心缺陷,該方法旨在培養(yǎng)ASD和其他交往障礙兒童人際互動和社交技巧。作為獨(dú)立干預(yù)方法,音樂療法主要包括聆聽法、主動法、即興法和融合法四大類型,目的在于促進(jìn)兒童和治療師之間的關(guān)系和交流,從而擴(kuò)大到與其他人的交流。

6.1.3 溝通干預(yù) 圖片交往溝通系統(tǒng)(The picture exchange communication system,PECS)是試圖改善ASD患兒功能性溝通技能的干預(yù)方式,其目標(biāo)有識別每一種可能刺激孩子行為的物品,教會孩子使用多圖片系統(tǒng)來應(yīng)對簡單的問題。與傳統(tǒng)ABA發(fā)展兒童的會話口語能力相比,PECS使用ABA的方法、借助強(qiáng)烈的視覺支持來教會ASD兒童獲得功能性交流。

6.1.4 感知覺干預(yù) 包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練(Sensory integration therapy,SIT)和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練(Auditory integration training,AIT)。SIT的主要目的在于通過提供一些前庭的、觸覺的和本體感覺的刺激來提高大腦的感覺加工能力。這種訓(xùn)練一般由職業(yè)治療師來實(shí)施,包括蕩吊床、平衡木和撫摸、敲擊兒童的身體等等。AIT是一種全新的音樂療法,目的在于解決聽覺的失真、過度敏感以及聽覺加工異常等問題。

6.1.5 認(rèn)知干預(yù) 包括圖片化策略和社會故事法。圖片化策略經(jīng)歷了圖片排序任務(wù),頭腦中的圖片和思想泡3種干預(yù)策略。思想泡與前兩種干預(yù)策略相比,能夠幫助被試?yán)斫馊宋镄睦頎顟B(tài)的提示線索。社會故事法也是一種基于“心理理論”、強(qiáng)調(diào)適當(dāng)使用圖片化策略來提高ASD兒童社會認(rèn)知能力的干預(yù)方案,它是心理理論干預(yù)嘗試的開端。

6.1.6 綜合干預(yù) 近年來,綜合干預(yù)受到了越來越多的關(guān)注,“整合干預(yù)模式”的提議呼之欲出。綜合干預(yù)包括契機(jī)式學(xué)習(xí)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、TEACCH方案和SCERTS模式。①契機(jī)式學(xué)習(xí):契機(jī)式學(xué)習(xí)(Incidental teaching,IT)仍然遵循行為主義的原理,但它是在一種自由化、非結(jié)構(gòu)化的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練,同時父母、正常同伴介入的融合性干預(yù)。父母同時接受培訓(xùn),以最大化兒童接受干預(yù)的強(qiáng)度以及保持干預(yù)一致性和持久性的機(jī)會;②關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練:關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練(Pivotal responsive training,PRT)是一種以DTT為基礎(chǔ)發(fā)展起來的情景化教育系統(tǒng),與IT一樣是現(xiàn)代應(yīng)用行為分析方法的代表。所謂“關(guān)鍵反應(yīng)”,即兒童在四大關(guān)鍵領(lǐng)域-學(xué)習(xí)動力、自我控制力、對不同環(huán)境線索的反應(yīng)和交往的主動性等方面的技能習(xí)得。實(shí)證研究表明,以上領(lǐng)域是ASD兒童的重要問題所在,而ASD兒童通過干預(yù)后在這些領(lǐng)域中所取得的進(jìn)步,完全有可能泛化或影響其他領(lǐng)域的技能和行為;③TEACCH方案:TEACCH方案是“自閉癥及相關(guān)交際障礙兒童的治療和教育方案”(Treatment and education autistic and related communication handicapped children)的簡稱,因其對結(jié)構(gòu)化的強(qiáng)調(diào)又被稱為“結(jié)構(gòu)化教學(xué)”模式。TEACCH方案是一個為孤獨(dú)癥患者提供終身支持的社區(qū)性干預(yù)模式,強(qiáng)調(diào)根據(jù)每個孤獨(dú)癥兒童的特定技能和興趣制定個性化的發(fā)展目標(biāo),但其總體目的在于發(fā)展兒童的交際能力,幫助其獨(dú)立生活和工作。另外,此方案實(shí)施的環(huán)境是變化的,根據(jù)每個兒童的需要和能力而定,如獨(dú)立的教室、家庭和社區(qū)等;④SCERTS模式:SCERTS模式(Social communication,emotional regulation,and transactional support)主要從社會交際、情緒調(diào)節(jié)和交互支持3個維度開展干預(yù),目的在于通過使用極具個性化的、能夠解決每個ASD兒童基本缺陷的方法來直接解決其核心障礙,并且是通過兒童的優(yōu)勢能力和自然動力來解決其弱勢部分。

6.2 心理治療

6.2.1 心理動力學(xué)療法 從心理動力學(xué)的觀點(diǎn)來看,ASD與早期經(jīng)驗(yàn)有密切的關(guān)系?；純涸趮雰浩陂_始由于得不到溫暖的環(huán)境和受到不合理的對待而變得退縮。因此,治療要為這種患兒提供一個具有支持性的和接納的環(huán)境,在這個環(huán)境中,兒童可以通過各種方式表達(dá)自己,開始與外部世界發(fā)生接觸。例如,在治療過程中盡量不使兒童產(chǎn)生懼怕感或挫折體驗(yàn),而且要在這一過程中對于兒童的所有行為(包括各種破壞性行為或攻擊性行為)給予充滿愛意和接納性的反應(yīng)(如給予撫摸、擁抱等)。這種治療認(rèn)為,ASD兒童可在此環(huán)境中逐步建立起對人的信任,能夠發(fā)展起積極面對自我的能力,做到了這一點(diǎn),兒童就會開始接納世界,傾向于把外部的東西看作是沒有威脅的,那些ASD的典型防御式行為就會因此而逐步被放棄。然而這一療法也受到許多批評。例如不同意其中關(guān)于父母早期對兒童不合理對待的觀點(diǎn),而且目前許多對于ASD兒童的治療均將父母和家庭成員的參與看作是治療有效的關(guān)鍵,而不是像這一療法那樣僅僅對于ASD患兒進(jìn)行治療。這一療法因而在近期較少被應(yīng)用。

6.2.2 行為治療 以行為療法來治療ASD已有幾十年的歷史了。治療內(nèi)容主要以條件作用原理對患者的行為進(jìn)行訓(xùn)練,有研究顯示,行為治療可使ASD兒童的行為出現(xiàn)顯著進(jìn)步。

針對ASD兒童的言語方面的問題,行為治療多采用強(qiáng)化、塑造和示范法等方法進(jìn)行工作。屬于此類的,有Rimland在1964年提出的6個步驟的言語訓(xùn)練方法,有O’Dell和Koegel在1981年提出的自然言語參數(shù)的訓(xùn)練范式,還有無意義言語重復(fù)的訓(xùn)練方法等。例如,自然言語參數(shù)訓(xùn)練,可由治療師在對于患兒的父母進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練后,由其父母在家中對兒童進(jìn)行訓(xùn)練,每天在家庭中至少訓(xùn)練15分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容包括:①強(qiáng)化兒童嘗試表達(dá)的傾向(當(dāng)兒童嘗試用言語表達(dá)時立刻給予獎賞);②交換玩具或輪流玩耍(例如當(dāng)讓孩子把玩具遞過來或把玩具給孩子時,其有言語表達(dá)的行為都要給予強(qiáng)化);③變化任務(wù)(經(jīng)常調(diào)換玩具或使用不同的詞語進(jìn)行描述);④控制變化(允許孩子選擇玩具或使用不同的詞語進(jìn)行描述)。上述訓(xùn)練有助于提高患兒的言語模仿、應(yīng)答反應(yīng)和自發(fā)言語的發(fā)生頻率。

針對ASD兒童常常對周圍的人或事物毫無反應(yīng),不能有效地對周圍環(huán)境進(jìn)行應(yīng)答的情況,訓(xùn)練其提高對復(fù)合刺激進(jìn)行反應(yīng)的能力。例如利用漸隱法訓(xùn)練其關(guān)注某些刺激,治療師先選擇一個突出的、引人注目的刺激來吸引兒童的注意力,例如在某個正確答案下劃上著重號,給正確答案涂上鮮艷的色彩,或干脆用手指指著正確答案。隨著兒童對此印象的加深,逐漸隱去這些外部刺激,直到兒童不需要外部刺激便可以正確做出自己的選擇為止。

對于ASD兒童的自傷行為和破壞性行為,可采用消退法改變之。如果兒童的這些行為是為了獲得其父母的關(guān)注,則去除父母的關(guān)注所給予的強(qiáng)化,可改變其相關(guān)行為。

6.2.3 游戲教育治療 游戲教育治療最初是由美國Freud等心理學(xué)者用來協(xié)助語言較弱孩子以疏解其心理困擾的,后來,19世紀(jì)的醫(yī)療專家和特殊教育的教師發(fā)現(xiàn),游戲教育治療對自閉癥等特殊兒童同樣具有紓解心理困擾、推動認(rèn)知能力發(fā)展、增進(jìn)人際相處技巧與社會互動等多元療效。①推動知覺的發(fā)展:自閉癥兒童在聽覺、觸覺上有異常,而游戲能提供多重感官輸入的最佳活動。此外,通過各種玩具的玩耍,如聽聲音找圖片、拼圖、打擊樂器等,提升對刺激的知覺,有助于反應(yīng)的敏捷性、正確性和精巧性;②增進(jìn)動作發(fā)展:游戲與動作發(fā)展密不可分,采取漸進(jìn)和逐步引導(dǎo)的方式,自閉癥兒童能在游戲中練習(xí)大小肌肉及身體四肢的協(xié)調(diào)與平衡,如坐翹翹板、蕩秋千等,得到前庭刺激和平衡感;通過拼圖、玩積木、書畫等訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)游戲,獲得精細(xì)動作的技能;③培養(yǎng)語言溝通能力:自閉癥兒童由于心智或生理上的障礙,導(dǎo)致語言溝通能力不良。從各種游戲中,如看圖畫書、觀賞教育性卡通片等都可以讓孩子們在游戲中學(xué)習(xí)說話和與人溝通的技能;④提高團(tuán)體參與的意愿:自閉癥兒童由于心智、生理上的綜合缺陷,通常在人群中表現(xiàn)出退縮、不愿或不會參與團(tuán)體活動。設(shè)計(jì)好的游戲和各式玩具,可以促使自閉癥孩子和正常兒童一起互動,并且學(xué)習(xí)具有社會作用的游戲規(guī)則,如依次輪流玩布娃娃、玩拔河體驗(yàn)合作的快樂并和小朋友們一起分享快樂,并提高團(tuán)體參與的意愿。

6.3 藥物治療

迄今為止,缺乏能夠改變ASD的病程,改善核心癥狀的藥物。但藥物可以改善患者的一些情緒和行為癥狀,如情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動、沖動行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動和強(qiáng)迫癥狀以及精神病性癥狀等,有利于維護(hù)患者自身或他人安全、順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。若患者伴隨的精神神經(jīng)癥狀明顯,或威脅到自身或他人安全,或嚴(yán)重干擾患者接受教育和訓(xùn)練,影響日常生活,可使用藥物對癥治療。常用藥物如下:

6.3.1 中樞興奮藥物 適用于合并注意缺陷和多動癥狀者。常用藥物是哌醋甲酯或苯異妥因。

6.3.2 抗精神病藥物 應(yīng)小劑量、短期使用,在使用過程中要注意藥物副作用,特別是錐體外系副作用。①利培酮:對孤獨(dú)癥伴發(fā)的沖動、攻擊、激越、情緒不穩(wěn)、易激惹等情感癥狀以及精神病性癥狀有效。利培酮為2006年獲得美國食品藥品管理局批準(zhǔn)治療5～16歲ASD,能改善患者發(fā)脾氣等易激惹癥狀、自傷和攻擊行為。開始劑量0.25～0.5mg,每日2次,以后根據(jù)病情調(diào)整劑量,劑量范圍0.5～6mg/ d;②氟哌啶醇:對沖動、多動、刻板等行為癥狀和情緒不穩(wěn)、易激惹等情感癥狀以及精神病性癥狀有效,據(jù)報(bào)道還可改善社會交往和語言發(fā)育障礙;③阿立哌唑、奎硫平、奧氮平等非典型抗精神病藥物:在控制患者的沖動、攻擊和精神病性癥狀也有效。

6.3.3 抗抑郁藥物 能減輕重復(fù)刻板行為、強(qiáng)迫癥狀,改善情緒問題,提高社會交往技能,對于使用多巴胺受體阻滯劑后出現(xiàn)的運(yùn)動障礙如退縮、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、抽動等也有一定效果。

選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)對自閉癥患兒的行為和情緒問題有效。如舍曲林可試用于6歲以上患兒。

6.3.4 抗癲癇藥物 如丙戊酸鹽、卡馬西平、硝西泮,用于合并癲癇發(fā)作者。

6.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)古代文獻(xiàn)無“自閉癥”的病名,但綜觀古代醫(yī)家的各種描述,兒童自閉癥當(dāng)屬“童昏”、“語遲”、“清狂”、“無慧”、“胎弱”、“視無情”、“目無情”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為,自閉癥病因病機(jī)為先天不足,腎精虧虛,心竅不通,神失所養(yǎng),肝失條達(dá),升發(fā)不利,其病位在腦,同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系。中醫(yī)治療自閉癥的臨床思維是通過調(diào)節(jié)身體的內(nèi)環(huán)境,從根本上糾正人體陰陽平衡上的偏差,從而消除機(jī)體所表現(xiàn)在外的臨床癥狀[17-18]。

6.4.1 內(nèi)治法 通過中醫(yī)辨證,自閉癥可分為肝腎虧虛型、心脾兩虛型、陰虛火旺型,針對不同患兒的表現(xiàn),有針對性地施以方藥,能取得較好的療效。治療原則是:固本培元,補(bǔ)足先天,清腦益髓,養(yǎng)血生血,安神定志,寧心開竅,梳理氣機(jī),促進(jìn)患兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。

6.4.2 外治法 主要采用針灸推拿的方法。自閉癥的針灸治療以頭針為主。中醫(yī)理論認(rèn)為,頭為諸陽之會,任督二脈又總領(lǐng)陰陽,頭部穴位既可調(diào)整五臟六腑之經(jīng)氣以通絡(luò),又可協(xié)調(diào)機(jī)體之陰陽平衡,治療腦源性疾病有特效。除了針刺頭部穴位外,還有穴位封閉療法、推拿捏脊法、點(diǎn)穴按摩法等。

6.4.3 內(nèi)外合治法 通過針灸(穴位封閉)、推拿、口服中藥組成統(tǒng)一整體,根據(jù)患兒不同個體特點(diǎn)有針對性地采取治療,達(dá)到標(biāo)本同治。針刺益智穴、開竅穴、定位穴的經(jīng)外奇穴,推拿骶部穴位、捏脊,針對不同類型的患兒給予不同中藥。

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·專家論壇·

(收稿時間:2015-10-02)

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.04.001

中圖分類號:R395.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1005-1252(2016)04-0481-10