宋健健辛學(xué)知許媛慧

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直腸黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)和自擬通便方在治療女性直腸前突型便秘的應(yīng)用

宋健健1辛學(xué)知2許媛慧2

【摘要】目的 觀察女性直腸前突型便秘患者行直腸粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids）+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)（vagina posterior wall repair）聯(lián)合自擬通便方治療后的臨床療效。方法 選取30例直腸前突女性患者，采用直腸粘膜環(huán)切術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合自擬通便方的方法治療，觀察此方法的有效率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 此方法治療的有效率為96.67%，其中痊愈率86.67%，無效率為3.33%。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、出血及直腸陰道瘺等。術(shù)后隨訪12個月至18個月，除1例患者仍存在排便困難伴肛門墜脹感，余患者不適癥狀均有明顯緩解。結(jié)論 直腸粘膜環(huán)切術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合自擬通便方安全有效，效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】直腸； 便秘； 治療

便秘已經(jīng)成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題之一，直腸前突又稱直腸前膨出，主要是指排便時直腸前壁突入陰道后壁形成的囊袋使出口梗阻而導(dǎo)致的排便困難。作為出口梗阻性便秘的重要誘因之一，女性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，直腸前突在女性中的發(fā)病率為30%～71%，多見于經(jīng)產(chǎn)婦女，并且隨著女性年齡增大及生產(chǎn)次數(shù)增多，發(fā)病率呈上升趨勢［1］。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療，根據(jù)直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于輕度或臨床癥狀不明顯的直腸前突患者，可通過增加纖維食物的攝入，預(yù)防性服用藥物或生物反饋治療［2］等方式緩解癥狀。對于中重度直腸前突符合手術(shù)指征的患者，通常采用手術(shù)治療。本研究觀察了從2014年7月至2015年7月在我院采用直腸粘膜環(huán)切術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合自擬通便方治療中重度直腸前突型便秘的30名女性患者，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年7月至2015年7月在山東省肛腸病醫(yī)院接受治療的30名中重度直腸前突型便秘的已婚女性。年齡33～55歲，平均年齡為41.5歲，病程為3～15年，平均10.7年。其中中度直腸前突患者18名，重度直腸前突患者12名，6名患者合并會陰下降，10名患者合并直腸內(nèi)脫垂。主要臨床癥狀為：大便排出困難且時間較長，常伴有便后不盡感及肛門墜脹感，甚至需要手動助排。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.指檢：可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)，用力排糞時突出更明顯；2.排糞造影：可顯示排便時直腸前下壁向前突出，相應(yīng)部位的直腸陰道隔被推移變形，直腸前突深度分3度：6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，30 mm以上為重度；3.結(jié)腸傳輸功能實驗顯示可有結(jié)腸通過時間延長但肛門肌電圖多為正常［3］。

三、手術(shù)指征

1.直腸前突排糞造影直徑≥4 cm；2.排糞造影有鋇潴留或只能部分排空；3.直腸和陰道癥狀長達(dá)12個月；4.需要手指經(jīng)直腸和陰道或會陰部支持協(xié)助直腸排空；5.患有肝、心、腎臟等臟器嚴(yán)重功能性疾病者除外［4-5］。

四、手術(shù)方法

術(shù)前清潔灌腸，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取截石位，吻合器采用國產(chǎn)威高富森34號痔切除器。0.5%碘伏消毒會陰及肛門區(qū)域后，常規(guī)鋪單。于陰道后壁黏膜層注入去甲腎上腺素與生理鹽水混合液5～10 ml（去甲腎上腺素/生理鹽水=1/3000），使部分陰道后壁隆起。以小彎鉗鉗夾兩側(cè)小陰唇下端并向兩側(cè)平行牽拉，剪除向外顯露的后陰道壁黏膜及皮膚，使對合后陰道可容兩指通過。用剪刀彎頭緊貼陰道黏膜內(nèi)側(cè)向上撐開分離陰道黏膜及陰道直腸間隙直至直腸前突最高點，并向兩側(cè)剪開陰道黏膜到小彎鉗固定處，于中線處剪開并分離陰道后壁黏膜。用組織鉗向外上方牽拉陰道瓣，中指置于陰道瓣下，用刀柄剝離陰道黏膜直至緊張度較高時，使松弛的直腸陰道膈向兩側(cè)游離。用4#絲線以同心圓方式縫合直腸漿膜層及陰道直腸筋膜，肛診確認(rèn)無誤后，按照自內(nèi)向外的順序打結(jié)固定。以7#絲線間斷縫合肛提肌3～4針，剪除多余松弛的陰道黏膜，但使剪除區(qū)域呈“倒三角”狀，以2-0可吸收線間斷縫合陰道黏膜及會陰皮下組織及會陰皮膚。檢查手術(shù)部位無異常滲血后，放入凡士林油紗并固定后，再行直腸粘膜環(huán)切術(shù)。常規(guī)擴(kuò)肛后，放入導(dǎo)入器確定齒線位置后縫合固定，放入縫扎器，用3-0可吸收線在齒線上3～4 cm行間斷荷包縫合，確保縫合于黏膜及黏膜下層并無異常滲血后取出縫扎器。將吻合器（威高富森，34號）旋開至最大，取下保護(hù)蓋，經(jīng)導(dǎo)入器將抵釘座插入到荷包縫合線的上方，收緊縫線并打結(jié)。用勾線器將縫線的尾端從肛腸吻合器的側(cè)孔拉出，扳下保險塊后擊發(fā)并保持50 s。旋開吻合器并取出，檢查吻合口有無異常滲血，如有滲血，可用3-0可吸收線縫扎止血。肛內(nèi)納入藻酸鹽、納米銀等止血吸液，無菌紗布包扎，丁字帶加壓固定。術(shù)后應(yīng)用靜脈滴注及抗生素7天，術(shù)后第二天改為半流質(zhì)飲食并口服中藥。自擬通便方的組成是：柴胡、郁金、木香、烏藥、當(dāng)歸、肉蓯蓉、炒白術(shù)、炒薏苡仁、焦山楂、炒麥芽、炒神曲、炒萊菔子、醋香附、焦梔子及甘草。根據(jù)不同癥狀酌情加減，如睡眠較差可加遠(yuǎn)志、石菖蒲和酸棗仁夜交藤；大便干結(jié)難下可加北沙參、玄參、麥冬和生地等。水煎服，日一劑，頓服。術(shù)后第三天為普通飲食，術(shù)后每日便后換藥及特定電磁波譜治療，鼓勵病人通過飲食調(diào)節(jié)大便情況，必要時口服電解質(zhì)類藥物改善大便情況并堅持每天做肛腸保健操。出院后繼續(xù)服用自擬通便方3個月至半年，不適隨診。

五、療效判定

排糞造影顯示直腸前突及直腸粘膜內(nèi)脫垂消失或排便困難、肛門墜脹感等不適癥狀消失者視為痊愈。直腸前突雖仍然存在，但不適癥狀得到大部分改善者為顯效。癥狀無明顯改善，伴隨出現(xiàn)其他不適癥狀者視為無效。

結(jié) 果

1.30例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間30～45 min，平均36.8 min，術(shù)后住院時間平均8.7天（5～11天），所有吻合均一次性完成。

2.除1例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留外，所有患者均未出現(xiàn)感染、出血及直腸陰道瘺等。術(shù)后初期患者會出現(xiàn)肛門墜脹不適、大便帶血、術(shù)區(qū)疼痛或排便時間相對延長等不適癥狀，后大部分患者伴隨癥狀均慢慢減輕至消失。

3.術(shù)后7天進(jìn)行視覺模擬評分（visual analogue scale）進(jìn)行評價，平均得分為3.6分。其中痊愈患者為26例（86.67%），顯效患者3例（10%），無效患者1例（3.33%）。

4.術(shù)后隨訪12個月至18個月，除1例患者仍存在排便困難、肛門墜脹伴便后不盡感，余患者不適癥狀均有明顯緩解，無復(fù)發(fā)患者。

討 論

近年來，便秘在人群中的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，并且容易誘發(fā)肝、腦、腎等其他系統(tǒng)疾?。?］。女性因其生理結(jié)構(gòu)的特殊性，直腸前突型便秘發(fā)病率一直居高不下，因其發(fā)病因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，一直以來都是各界醫(yī)療工作者的研究重點，提出的治療方案更是不同。局部注射硬化劑、結(jié)扎術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）等方法簡單易行，住院天數(shù)較短，但復(fù)發(fā)率高。隨著研究的深入，直腸粘膜環(huán)切術(shù)、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapystapler， TST）等手術(shù)方式也逐漸應(yīng)用于女性直腸前突型便秘的治療，大大減低了復(fù)發(fā)率，但這些方法相對創(chuàng)傷較大，感染率較高。我院應(yīng)用直腸黏膜環(huán)切術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合自擬通便方的治療模式取得了較好效果。但在手術(shù)過程中，應(yīng)注意荷包縫合的高度在齒線上3～4 cm處，過低或者過高都容易導(dǎo)致黏膜提拉效果受影響。我們常規(guī)使用3-0可吸收線進(jìn)行縫合及縫扎止血等，也有不少使用2-0、羊腸線等，無論哪種均不可避免的有血腫產(chǎn)生。也有不少人提出了很多解決辦法，如李飛［7］提出將可吸收線用醋濕潤再行縫合，可以減少血腫的發(fā)生，其臨床效果需要進(jìn)一步的應(yīng)用觀察。自擬通便方是我院辛學(xué)知教授多年的經(jīng)驗方，針對女性便秘有較好效果，并且根據(jù)患者的不同病情辯證論治。自擬通便方以補(bǔ)氣、調(diào)氣、健脾和潤腸為基本大法，枳實有下氣、導(dǎo)滯和通大便的作用，木香為三焦氣分之藥，有升降諸氣、泄肺氣、疏肝氣、疏脾氣和寬大腸等功效［8］，肉蓯蓉能補(bǔ)腎益精、潤腸通便、補(bǔ)而不峻、通下和緩，為治療老人體虛、津虧、腎虛及便秘的要藥；白術(shù)、炒薏苡仁可補(bǔ)脾益氣，生白術(shù)能調(diào)整胃腸運動功能，醋香附味辛能行而長于止痛，能入脾經(jīng)，有寬中、消食下氣的作用；當(dāng)歸能夠潤腸通便，用于血虛腸燥而致的大便秘結(jié)；郁李仁能開幽門之結(jié)氣，潤大腸之燥澀而行氣、潤燥和通便；諸藥合用，共奏健脾益氣、調(diào)暢氣機(jī)、潤腸通便之功。我們觀察的患者是術(shù)后第二天開始服用，堅持服用3～6個月，均取得了較好的效果。

綜上，直腸粘膜環(huán)切術(shù)+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合自擬通便方在治療女性直腸前突型便秘方面安全有效，效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，不失為治療女性直腸前突型便秘的好方法之一。

參 考 文 獻(xiàn)

［ 1 ］ 趙碩，王榮華.直腸前突的臨床診療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述雜志， 2013，19（7）： 1250-1252.

［ 2 ］ 袁作輝，徐志潔，段麗萍，等.直腸前突患者的直腸肛門測壓特點分析.中華消化雜志， 2014， 34（5）： 302-306.

［ 3 ］ 朱燕輝，鐘德殲.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）在直腸前突修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀.中國醫(yī)藥導(dǎo)報雜志， 2008， 5（21）： 23-26.

［ 4 ］ 李敏，唐學(xué)貴，吳至久，等.直腸前突手術(shù)治療進(jìn)展.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2007， 22（1）： 68-71.

［ 5 ］ 劉寶華.便秘的外科治療研究進(jìn)展.臨床外科雜志， 2009， 4（17）：225-227.

［ 6 ］ Lu M， Yang B， Liu Y， et al. Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation.World J Gastroenterol， 2015， 21（26）： 8178-8183.

［ 7 ］ 李飛.PPH術(shù)加經(jīng)會陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療中重度直腸前突臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科雜志， 2006， 12（5）： 284-286.

［ 8 ］ 汪昂.本草備要.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 1999： 101.

（本文編輯：楊明）

宋健健， 辛學(xué)知， 許媛慧.直腸黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰道后壁修補(bǔ)術(shù)和自擬通便方在治療女性直腸前突型便秘的應(yīng)用［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 79-81.

The application of procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative in the treatment of female rectocele constipation

Song Jianjian1， Xin Xuezhi2， Xu Yuanhui2.1Shandong Traditional Chinese Medicine University；2Department of Anorectal Surgery， Qianfo Hill Hospital of Shandong Province， Jinan 250000，China
Corresponding author: Xin Xuezhi， Email:sinxz@sina.com

【Abstract】Objective To observe the clinical efficacies of procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative in the treatment of female rectocele constipation. Methods 30 cases of female rectocele patients were treated with procedure for prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative. The effect and complications were observed. Results The treatment effective rate was 96.67%， including 86.67% curative rate， the invalid rate was 3.33%. No postoperative infection， bleeding and rectovaginal fistula. Patients were followed up for 12 months to 18 months，All patients?symptoms were significantly alleviated except for one patient with defecation problems and feeling of anal pendant expansion. Conclusions The effect of prolapse and hemorrhoids with vagina posterior wall repair and laxative is significant， with low postoperative complications and recurrence rate， it was of worthy for promotion.

【Key words】Rectum； Constipation； Therapy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.17

作者單位：250000 濟(jì)南，1山東中醫(yī)藥大學(xué)；2山東省千佛山醫(yī)院肛腸科

通信作者：辛學(xué)知，Emali：sinxz@sina.com

收稿日期：（2016-1-12）