許超 范秋平 王波 季衛(wèi)平

綜述 Review

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中臀中肌損傷的防范策略

許超 范秋平 王波 季衛(wèi)平

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；軟組織損傷；髖關(guān)節(jié)；綜述

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 的迅速推廣，使得其在治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、退行性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、骨腫瘤等疾病方面療效顯著。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在解除患者痛苦、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)越性[1]，得到了廣大的骨科醫(yī)師及患者認(rèn)可。但同時(shí)也應(yīng)該看到手術(shù)操作不規(guī)范，操作不精細(xì)，導(dǎo)致術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，特別是對(duì)臀中肌等外展肌群重視不夠，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，Bopp[2]認(rèn)為避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中臀中肌等軟組織損傷，已成為骨科手術(shù)發(fā)展中研究的主要課題，保存肌肉的完整性意義重大。因此作為手術(shù)者應(yīng)具備扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟練的操作技能，豐富的臨床處置能力，才能將患者的病痛降到最低，提高手術(shù)療效。所以THA 術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后指導(dǎo)訓(xùn)練，保護(hù)臀中肌等外展肌群在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮，提高 THA 術(shù)的治療效果具有至關(guān)重要的作用。

一、臀中肌的解剖、臨床意義、損傷因素

1.臀中肌的解剖：臀中肌[3]是髖肌后群 ( 即臀肌 ) 7 塊肌肉中的重要組成之一，臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。臀中肌呈扇形，起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大轉(zhuǎn)子。臀中肌與臀小肌的作用相同，使髖關(guān)節(jié)外展，臀中肌前部肌束能使髖關(guān)節(jié)旋內(nèi)，后部肌束則使髖關(guān)節(jié)旋外。臀中肌受臀上神經(jīng)支配。臀上神經(jīng)走行于臀中肌與臀小肌之間，沿途發(fā)出上、中、下 ( 最下 ) 支等分支，其中，臀上神經(jīng)最下肢分布于臀中肌、臀小肌中外部，旋股外側(cè)動(dòng)脈臀中肌支經(jīng)臀中肌闊筋膜張肌間隙進(jìn)入臀中肌[4]。通過對(duì)這些解剖的認(rèn)識(shí)，能更加了解臀中肌功能，重視臀中肌等外側(cè)肌群在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況，并很好地予以保護(hù)。

2.臀中肌的臨床意義：由于臀中肌是髖關(guān)節(jié)外展肌群的重要部分，也是髖關(guān)節(jié)后方軟組織的組成部分，臀中肌對(duì)髖關(guān)節(jié)外展功能是毋庸置疑的。Beck 等[5]研究發(fā)現(xiàn)臀中肌起到了杠桿臂的作用，對(duì)維持髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的穩(wěn)定有重要作用，避免其損傷，有利于髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。Semciw 等[6]認(rèn)為臀中肌等臀部肌肉是保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，骨盆的穩(wěn)定性以及直立和運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵肌肉。Terrier 等[7]也發(fā)現(xiàn)臀中肌是維持姿勢的重要肌肉，保護(hù)臀中肌，增加臀中肌等外展肌力臂，有利于髖臼杯內(nèi)移，對(duì)偏心距的重建有利。人工 THA 術(shù)后脫位發(fā)生率約為 2%～5%[8]，脫位主要是后脫位，且往往是在髖關(guān)節(jié)處于屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，后方結(jié)構(gòu)破壞會(huì)不同程度增加脫位風(fēng)險(xiǎn)[9]，臀中肌屬于后方結(jié)構(gòu)的一部分，保護(hù)好臀中肌等后方結(jié)構(gòu)十分必要。Defrancesco 等[10]認(rèn)為避免臀中肌等外展肌群損傷，可以預(yù)防軟組織腫脹、持續(xù)性疼痛以及其它潛在的并發(fā)癥。有研究表明，對(duì)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的修復(fù)和重建，可以明顯降低脫位率[11]。術(shù)中注意保護(hù)臀中肌和維持合適張力，保護(hù)好髖周圍軟組織，同樣可以降低脫位或關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率[12]，保護(hù)臀中肌等周圍軟組織，使周圍軟組織具備足夠的張力，同時(shí)保持其完整性和結(jié)構(gòu)，對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位具有十分重要的意義。

有學(xué)者報(bào)道各種疾病人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率[13]，聶明軍[14]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染與臀中肌等組織損傷有關(guān)。皮膚、肌肉等軟組織對(duì)內(nèi)在的組織有屏障保護(hù)作用，術(shù)中注意保護(hù)這些組織，減少不必要組織損傷，可以最大限度保留和發(fā)揮其正常功能，增強(qiáng)局部免疫力，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

Hendrickx 等[15]研究認(rèn)為臀中肌維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是發(fā)揮髖關(guān)節(jié)正常功能和穩(wěn)定步態(tài)的重要肌肉，因此干預(yù)保留臀中肌，避免損傷有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。喻兆恒等[16]認(rèn)為術(shù)中損傷臀中肌，容易出現(xiàn)臀中肌步態(tài) ( 鴨步 )，由于臀中肌受損，髖外展肌群肌力受損，導(dǎo)致髖外展肌無力，不能維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定，出現(xiàn)此種病理步態(tài)。朱永良等[17]認(rèn)為術(shù)中臀中肌受損會(huì)引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展功能受限，若損傷臀中肌，可能損傷臀上神經(jīng)，引起肌肉萎縮和無力。臀上神經(jīng)受損使肌肉去神經(jīng)性萎縮，導(dǎo)致臀中肌無力，有可能出現(xiàn)攣縮疼痛、跛行等情況。臀中肌上有旋股外側(cè)動(dòng)脈臀中肌支，損傷之后可能導(dǎo)致臀中肌缺血壞死，嚴(yán)重影響臀中肌的正常功能發(fā)揮。同時(shí)，臀中肌損傷會(huì)導(dǎo)致軟組織不平衡關(guān)節(jié)無力，影響置換關(guān)節(jié)的功能[18]，所以避免臀中肌等周圍軟組織損傷可以保證外展肌力，有利于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，也有利于術(shù)后早期肌力鍛煉。

3.臀中肌的損傷因素：THA 術(shù)中臀中肌損傷的因素較多，但是作為術(shù)者不僅要知道其重要性，而且還要善于總結(jié)術(shù)中的得失，了解造成損傷的原因，才能更好地防范和保護(hù)，避免臀中肌等軟組織受到損傷，讓手術(shù)變得更加成功。

徐遠(yuǎn)等[19]認(rèn)為不同的手術(shù)入路選擇，臀中肌等外展肌群切開和暴露不同，對(duì)軟組織損傷程度存在明顯區(qū)別，導(dǎo)致術(shù)后外展肌力和活動(dòng)恢復(fù)存在差異。不同的手術(shù)入路，切開和暴露的軟組織不同，對(duì)術(shù)后的影響存在顯著的差異性。手術(shù)入路的選擇是臀中肌等軟組織損傷的重要因素，因此選擇合理的手術(shù)入路十分必要，近年來，微創(chuàng)理念和微創(chuàng)入路發(fā)展較快，但是也要清楚認(rèn)識(shí)，不是所有的患者都適合微創(chuàng)，患者的個(gè)體差異很大，根據(jù)個(gè)體情況選擇適合患者病情需要的才是最好的。

譚繼翔等[20]認(rèn)為選擇不合理的器械，也會(huì)造成對(duì)臀中肌等軟組織的損傷，術(shù)中每樣器械都有相應(yīng)的作用，不能為了方便和個(gè)人喜好，肆意選擇，合理應(yīng)用器械有利于對(duì)軟組織的保護(hù)。有日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中對(duì)同一部位持續(xù)壓力超過 2 h 會(huì)造成巨大軟組織傷。因此在 THA 術(shù)中在有限的切口中要不斷放松壓迫部位，可以防范臀中肌等軟組織出現(xiàn)損傷，進(jìn)而避免造成嚴(yán)重后果。耿德春等[21]認(rèn)為臀中肌損傷主要是大轉(zhuǎn)子上的 Hohmann 拉鉤過度牽拉所致，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)手術(shù)技巧和助手的配合，也是損傷的因素。所以拉鉤要輕柔，切忌暴力。左建林等[22]認(rèn)為充分的術(shù)前計(jì)劃、精細(xì)的術(shù)中操作，是 THA 術(shù)中臀中肌等軟組織平衡的重要影響因素。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行良好的體格檢查，包括肌肉軟組織功能、靜態(tài)張力等，針對(duì)不同的患者制訂合理的個(gè)體計(jì)劃，術(shù)中規(guī)范、精細(xì)操作。

手術(shù)是精細(xì)化治療過程，術(shù)中任何操作不規(guī)范或者疏忽都會(huì)引起臀中肌等軟組織損傷，因而必須精細(xì)操作，通過對(duì)這些作者的論述整理不難發(fā)現(xiàn)，謹(jǐn)慎、細(xì)心是很重要的，因?yàn)閾p傷往往都發(fā)生在術(shù)者疏忽大意之中，術(shù)中損傷的因素很多，需要不斷總結(jié)，在當(dāng)助手的過程中我也發(fā)現(xiàn)，其實(shí)軟組織的損傷是可以防范和控制的，這需要有扎實(shí)的解剖學(xué)理論知識(shí)，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前仔細(xì)查體和充分準(zhǔn)備，術(shù)中很好地配合術(shù)者。這些損傷因素，只要細(xì)心并且引起足夠的重視，臀中肌等在內(nèi)的軟組織損傷可以很大程度上避免。例如在術(shù)中拉鉤時(shí)不能強(qiáng)行、暴力拉扯，可以適當(dāng)輕柔提拉，達(dá)到手術(shù)操作需要的空間和視野為宜，不要使用不恰當(dāng)?shù)钠餍等缪茔Q等夾提，牽拉軟組織一定時(shí)間后予以松弛，根據(jù)術(shù)者的需要隨時(shí)調(diào)整拉鉤位置等。事有兩面，也要看到這些既是損傷因素，從另一層面來看也是保護(hù)因素，只要手術(shù)中有防范意識(shí)，就能很好規(guī)避。

二、防范策略

1.合理選擇手術(shù)入路：手術(shù)入路的選擇對(duì)人工 THA至關(guān)重要，因?yàn)檫x擇手術(shù)入路不同，切開和暴露的軟組織不同，局部解剖就不同，不管選擇何種手術(shù)入路，都應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況結(jié)合病情需要，經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠懻撝笊髦剡x擇，切忌根據(jù)術(shù)者主觀好惡選擇。THA 起源較早，發(fā)展過程較長，手術(shù)入路和材料都發(fā)展很快，現(xiàn)行的手術(shù)入路很多，如直接前入路、直接外側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等。此外，還有很多的改良入路，微創(chuàng)入路等，任何一種入路都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，作為術(shù)者要懂得權(quán)衡利弊，做到趨利避害。

桑偉林等[23]認(rèn)為直接前方入路是從股直肌和闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，不切斷任何肌肉，在保留后方軟組織結(jié)構(gòu)完整性同時(shí)可以修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊。沒有損傷臀中肌等周圍軟組織，這樣術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大大增加，術(shù)后可以早期活動(dòng)，脫位發(fā)生少，減少了術(shù)中出血。但是該入路操作較困難，存在學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者開展手術(shù)耗時(shí)長，股骨側(cè)暴露相對(duì)困難及各種手術(shù)并發(fā)癥等缺陷。

季衛(wèi)平等[24]采用改良 Hardinge 入路 ( 直接外側(cè)入路 )分離髖關(guān)節(jié)外面附著肌肉，顯露臀中肌，將臀中肌腱性部分中后 1 / 3 處沿腱束方向切開，切開關(guān)節(jié)囊至髖臼緣，顯露部分股骨頸及股骨頭下方轉(zhuǎn)子間貼骨膜分離到小轉(zhuǎn)子，術(shù)畢精細(xì)縫合臀中肌及附近相關(guān)肌肉，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)臀中肌步態(tài)。馮國英等[25]認(rèn)為直接外側(cè)入路雖然直接切斷了部分臀中肌肌腱，切斷其深面臀小肌，可充分顯露關(guān)節(jié)囊，便于手術(shù)操作，保留臀中肌重要部分，縫合時(shí)容易準(zhǔn)確對(duì)位，縫合牢固，有利于患者早期活動(dòng)和術(shù)后功能鍛煉。同時(shí)對(duì)切斷的臀中肌和臀小肌原位縫合，保留二肌的功能，能很好地覆蓋假體。切口小，術(shù)中出血少。但該入路或多或少對(duì)臀中肌有所損傷，對(duì)外展功能造成影響，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡，因而將臀中肌損傷降到最低顯得尤為重要，對(duì)臀中肌進(jìn)行修復(fù)縫合，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，有利于維持其肌力和張力。

蔡敏等[26]認(rèn)為前外側(cè)入路切開闊筋膜及臀大肌與闊筋膜張肌之間間隙，由臀中肌的前 2 / 3 和后 1 / 3 之間進(jìn)入，切開臀中肌在大轉(zhuǎn)子的前外側(cè)部分附著，切斷臀小肌。該入路股骨端暴露相對(duì)容易，坐骨神經(jīng)損傷可能性大大降低，缺點(diǎn)在于對(duì)臀中肌、臀小肌有損傷。雖然術(shù)中損傷了臀中肌、臀小肌，但只要在術(shù)畢進(jìn)行良好修復(fù)，可恢復(fù)生理狀態(tài)髖關(guān)節(jié)，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡的風(fēng)險(xiǎn)。

Amlie 等[27]通過研究比較，認(rèn)為前外側(cè)入路或后外側(cè)入路比側(cè)入路術(shù)后效果更優(yōu)，后外側(cè)入路在術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)方面不如前入路。沈軍等[28]認(rèn)為后外側(cè)入路( Gibson 入路 ) 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)暴露充分，容易操作，對(duì)外展肌無破壞，即不損傷臀中肌，不足在于解剖層次多，有損傷外旋肌群，損傷坐骨神經(jīng)可能，關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，術(shù)中精細(xì)操作，有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，術(shù)后對(duì)損傷肌群及時(shí)解剖位置修復(fù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮十分重要。

2.臀中肌的修復(fù)方法：Levy 等[29]認(rèn)為臀中肌的損傷很常見，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和無力，并且嘗試了內(nèi)窺鏡下用錨釘縫合的方法修復(fù)臀中肌等髖周軟組織，直視下可修復(fù)受損的臀中肌，效果佳，但操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，仍值得學(xué)習(xí)借鑒。曹學(xué)偉等[30]采用了修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱上、大粗隆打孔穿線縫、TwinFix 錨釘原位重建后關(guān)節(jié)囊，術(shù)后脫位率大大降低。甄平等[31]采用后關(guān)節(jié)囊復(fù)合結(jié)構(gòu)整體、外旋短肌腱修復(fù)后關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)完整性。雖然只涉及關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，但是臀中肌作為重要的后外側(cè)軟組織，覆蓋后方關(guān)節(jié)囊，保護(hù)關(guān)節(jié)囊，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)正常功能發(fā)揮，保持關(guān)節(jié)正常的外展功能具有重要的意義，對(duì)后方關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱上，對(duì)臀中肌同時(shí)修復(fù)十分重要，不管術(shù)者采用何種方法重建后方關(guān)節(jié)囊，但對(duì)臀中肌做同步修復(fù)，上述措施具有借鑒意義。對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)外展功能恢復(fù)，防止脫位、跛行，避免術(shù)后疼痛，術(shù)后早期功能鍛煉和肌力訓(xùn)練都具有重要意義。

當(dāng)今主流觀點(diǎn)認(rèn)為修補(bǔ)后方軟組織結(jié)構(gòu)是必要的[32]。修復(fù)包括臀中肌在內(nèi)的后方軟組織可以提供生理支撐，良好的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)死腔，同時(shí)也形成機(jī)械阻擋作用。Sch 等[33]認(rèn)為后關(guān)節(jié)囊切除導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊本體感受器和機(jī)械阻擋作用缺失導(dǎo)致脫位。St?helin 等[34]認(rèn)為后方軟組織修補(bǔ)重建可以形成機(jī)械阻擋作用，也為關(guān)節(jié)囊形成提供生物學(xué)基礎(chǔ)。修復(fù)后方軟組織使之接近正常生理，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)揮正常生理功能，使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織恢復(fù)新的平衡。有清楚的解剖認(rèn)識(shí)，使得在對(duì)臀中肌在內(nèi)的后方軟組織及關(guān)節(jié)囊修復(fù)的過程中難度大大減小，且不會(huì)出現(xiàn)修復(fù)錯(cuò)誤和無效修復(fù)的現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為正常的髖關(guān)節(jié)周圍肌群，特別是臀中肌在內(nèi)的外展肌群對(duì)維持髖關(guān)節(jié)的功能及人工假體的壽命有重要的意義[35-36]?？梢钥闯鰧?duì)術(shù)中對(duì)臀中肌進(jìn)行必要、精準(zhǔn)的修復(fù)很重要。

易誠青等[37]采用經(jīng)骨膜下分離骨膜－腱－囊復(fù)合組織瓣重建技術(shù)，于沈敏等[38]采用自體闊筋膜重建技術(shù)，Whiteside 等[39]采用臀大肌瓣轉(zhuǎn)移重建外展肌技術(shù)彌補(bǔ)臀中肌在內(nèi)的外展外旋肌力不夠等。修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊軟組織的技術(shù)還有很多，這些修復(fù)思想都可以借鑒并合理地應(yīng)用于臀中肌的修復(fù)過程中，對(duì)恢復(fù)臀中肌的完整性，確保臀中肌功能，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)生理功能意義非同尋常。

目前修復(fù)軟組織損傷，還是進(jìn)行傳統(tǒng)的縫合，對(duì)于單個(gè)肌肉，比如臀中肌等軟組織修復(fù)沒有介紹和報(bào)道，需借鑒其它的軟組織修復(fù)技術(shù)，臨床實(shí)踐的發(fā)展，通過不斷借鑒、吸收、創(chuàng)新，然后推動(dòng)其發(fā)展，不久的將來可能出現(xiàn)新技術(shù)解決這一難題。術(shù)中臀中肌出現(xiàn)損傷應(yīng)該術(shù)畢及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)合，縫合牢靠，同時(shí)要注意縫線不要過密，以免引起壞死和異物反應(yīng)。修復(fù)縫合時(shí)要松緊適宜，過緊也會(huì)造成缺血壞死，修復(fù)時(shí)也要根據(jù)解剖層次進(jìn)行修復(fù)，避免將不同的肌肉等軟組織縫合到一起，引起術(shù)后功能不良，甚至功能障礙，對(duì)臀中肌等軟組織進(jìn)行原位修復(fù)，不僅可以恢復(fù)軟組織功能，保持良好的外展功能不受影響，也可保證髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡不被破壞，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮。

3.臀中肌的康復(fù)訓(xùn)練：骨科手術(shù)的成功不僅僅局限于手術(shù)本身，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這是一個(gè)系統(tǒng)性的工程。術(shù)前的準(zhǔn)確診斷、術(shù)中的精確、熟練操作，術(shù)后的肌力訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)鍛煉也應(yīng)該是手術(shù)成功的重要組成部分。Zacharias等[40]認(rèn)為針對(duì)臀中肌等肌肉的康復(fù)計(jì)劃，可預(yù)防肌肉萎縮，防止其功能和結(jié)構(gòu)退變。Demers 等[41]認(rèn)為保持肌肉肌力協(xié)調(diào)，增強(qiáng)臀中肌肌力，可減輕脛股載荷，因此加強(qiáng)臀中肌等肌肉康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)髖膝關(guān)節(jié)都有益處。有很多的手術(shù)者忽視了術(shù)后肌力訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉，恰恰這是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，所以術(shù)后的康復(fù)治療理應(yīng)得到足夠的重視。

吳在德等[42]骨折治療三原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療同樣適用于關(guān)節(jié)置換。Rosenlund 等[43]認(rèn)為臀中肌等髖關(guān)節(jié)外展肌力的提高，可維持良好的生理功能，提高生活質(zhì)量，減輕疼痛，并擁有高質(zhì)量的步態(tài)。童培建等[44]也強(qiáng)調(diào)臀中肌和臀大肌肌力恢復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效防止脫位，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理機(jī)能，維持長期療效非常重要。有報(bào)道認(rèn)為股骨偏心距的增加，對(duì)外展肌力有影響，所以在偏心距適宜情況下，改善臀中肌肌力，可增加軟組織力量，關(guān)節(jié)趨于更加穩(wěn)定[45]。楊明等[46]認(rèn)為臀中肌無力，導(dǎo)致支撐時(shí)無力側(cè)骨盆向?qū)?cè)傾斜，出現(xiàn)臀中肌步態(tài)，臀中肌無力支持作用減弱，導(dǎo)致管關(guān)節(jié)作用力大大增加，假體磨損增強(qiáng)，壽命縮短，行走時(shí)出現(xiàn)疼痛的情況。Lyp 等[47]認(rèn)為合理的康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕明顯影響患者的術(shù)后疼痛，減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后退行性疾病的發(fā)生。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，及時(shí)適宜的進(jìn)行臀中肌等肌力訓(xùn)練，可增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防脫位，減少局部疼痛，恢復(fù)步態(tài)和改善行走無力，恢復(fù)和達(dá)到正常行走能力。也有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行功能訓(xùn)練，臀中肌等外展肌肌力能完全恢復(fù)正常，所以適時(shí)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，對(duì)臀中肌肌力的恢復(fù)有重要的意義[48-49]。

對(duì)臀中肌等肌肉進(jìn)行肌力訓(xùn)練的方法指導(dǎo)：Zech 等[50]認(rèn)為術(shù)后運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與功能恢復(fù)無關(guān)，一般的活動(dòng)就能對(duì)功能恢復(fù)起重要作用，因此術(shù)后通過正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)就可以達(dá)到訓(xùn)練的目的，針對(duì)不同的 患者，應(yīng)該有差別化，選擇符合不同個(gè)體需要的訓(xùn)練時(shí)機(jī)，而不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)所有患者都在某個(gè)規(guī)定的時(shí)間范圍進(jìn)行康復(fù)鍛煉，而這些都建立在豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)背景前提下進(jìn)行判斷，也可以尋求康復(fù)醫(yī)師的幫助，為患者制訂個(gè)性化的康復(fù)治療方案，有患者和醫(yī)師的協(xié)同配合，患者的術(shù)后恢復(fù)會(huì)事半功倍，手術(shù)治療效果會(huì)顯著體現(xiàn)，也要告知患者勞逸結(jié)合，過度訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致疼痛，如此就與初衷相左，臀中肌等肌群肌力得到合適的訓(xùn)練，對(duì)手術(shù)本身和患者的自體功能恢復(fù)都有重要的作用和臨床意義。

綜上所述，臀中肌作為髖關(guān)節(jié)后群肌肉的重要組成部分，也是后方軟組織的重要組成部分，具有提供生物力學(xué)支持，機(jī)械阻擋作用，防止髖關(guān)節(jié)脫位，預(yù)防感染，維持外展肌力，恢復(fù)和改善行走步態(tài)，減少疼痛和跛行，有利于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡等方面具有重要的意義。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷臀中肌，通過選擇適宜的手術(shù)入路，術(shù)中仔細(xì)軟組織修復(fù)，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等策略進(jìn)行防范，方能使臀中肌得到很好的保護(hù)，發(fā)揮臀中肌等軟組織應(yīng)有的正常功能，增加對(duì)手術(shù)治療的滿意度。具有扎實(shí)的解剖知識(shí)，術(shù)中精細(xì)、規(guī)范操作，是防范臀中肌等軟組織損傷的基礎(chǔ)，術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)適度的肌力康復(fù)訓(xùn)練是重要的補(bǔ)充。臨床實(shí)踐過程中，對(duì)臀中肌要有足夠的重視，對(duì)它的損傷只有引起術(shù)者足夠的重視，才能得到很好的保護(hù)。

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( 本文編輯：李貴存 )

Preventive strategies of gluteus medius injury in the total hip arthroplasty

XU Chao, FAN Qiu-ping, WANG Bo, JI Wei-ping.
Department of Orthopedics, the second Clinical College, Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang, 325000, PRC

Gluteal muscle (gluteus medius) as an important component of the soft tissue around the hip joint, gluteus medius has an important anatomical and physiological significance.A good protection of gluteus medius can not only improve surgical outcomes, but also increase patient satisfaction and plays an important role in improving the quality of life of patients.The protection policy of gluteus medius injury included: making personalized surgical plan according to the individual patient’s condition, selecting reasonable surgical approach, repairing the injured gluteus medius and soft tissue and guiding patients to perform properly strength training and functional training after surgery.This article focuses on the protection policy of gluteus medius injury, and provides a brief review of the effect of the gluteus medius injury on hip function, postoperative pain and lameness and other related postoperative complications.

Arthroplasty, replacement, hip; Soft tissue injuries; Hip joint; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.010

R687.4

325000 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 ( 許超、范秋平 )；323000 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院骨科 ( 王波、季衛(wèi)平 )

季衛(wèi)平，Email: 2276085@vip.sina.com

2016-04-18 )