程 玉 綜述，郝 平 審校

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床臨床學(xué)院整形科 山西 太原 030000）

先天性上瞼下垂的研究進(jìn)展

程 玉 綜述，郝 平 審校

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床臨床學(xué)院整形科 山西 太原 030000）

先天性上瞼下垂是上瞼下垂中最常見的類型，根據(jù)上瞼下垂程度將其分為輕、中、重度。輕度僅表現(xiàn)瞼裂小，眼睛無神，單眼患病者兩眼大小不一樣；中、重度患者平視或向上注視時一般都需挑眉仰頭形成特殊體位，久而久之會影響患兒的脊椎發(fā)育，長久揚(yáng)眉還會增加額部皺紋，嚴(yán)重影響美觀及患者的身心健康，本文對近年來有關(guān)先天性上瞼下垂的屈光狀態(tài)、病理組織學(xué)、遺傳學(xué)及手術(shù)等方面的研究做一總結(jié)，先天性上瞼下垂與屈光不正關(guān)系密切，且越來越多的證據(jù)表明上瞼下垂程度越重，其散光發(fā)生率越高，其病理組織方面研究較多，基本支持了提上瞼肌功能不良這一觀點(diǎn)，遺傳學(xué)方面并沒有得出較一致的定論，而近幾年在手術(shù)治療方面各位學(xué)者提出了許多新的想法和思路，各種改良技術(shù)不斷涌現(xiàn)。

先天性上瞼下垂；屈光狀態(tài)；病理組織學(xué)；手術(shù)治療

正常上瞼瞼緣在睜眼平視前方時應(yīng)位于角膜緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平，如果低于這個水平，上瞼遮蓋瞳孔超過2 mm，視物受到阻擋，則稱為上瞼下垂[1]。按照上瞼下垂的病因可分為先天性和后天性兩大類，前者分為單純性先天性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征(MacusGunn綜合征)、先天性眼外肌纖維化、小瞼裂綜合征等，后者又分為神經(jīng)源性、肌源性、外傷性、機(jī)械性和老年性等[2]。先天性上瞼下垂病因復(fù)雜，主要分為肌肉源性或神經(jīng)源性。肌肉源性為提上瞼肌發(fā)育不全或缺損，神經(jīng)源性包括中樞性和周圍神經(jīng)發(fā)育障礙。根據(jù)上瞼下垂程度將其分為輕、中、重度。中重度上瞼下垂由于眼瞼遮擋視線，除影響患者外觀外，視力發(fā)育的過程中影響患者視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的發(fā)育，造成弱視[3]。現(xiàn)在先天性上瞼下垂最有效的治療方法仍然是手術(shù)療法[4]。

1　先天性上瞼下垂與弱視及屈光狀態(tài)的關(guān)系

目前，國內(nèi)外關(guān)于先天性上瞼下垂的屈光狀態(tài)與弱視關(guān)系的研究相對較多，并取得了一定的研究成果，Srinagesh[5]等在2011年對92例先天性上瞼下垂患者的研究顯示先天性上瞼下垂患者弱視發(fā)生率為23.9%，并發(fā)現(xiàn)幾乎每個病例均合并屈光不正或斜視，且受累眼上瞼下垂程度更重，因此他認(rèn)為先天性上瞼下垂患兒罹患屈光參差性弱視及斜視性弱視的風(fēng)險較大。Oral[6]等于同年的研究中發(fā)現(xiàn)弱視發(fā)生率為48%。而Kasaee[7]等報道了100例先天性上瞼下垂患者中弱視發(fā)生率34.2%。國內(nèi)在先天性上瞼下垂與剝奪性弱視的發(fā)生的關(guān)系也很多，有研究表明在先天性上瞼下垂患者中弱視發(fā)生率高達(dá)56%[8]，還有研究報道重度上瞼下垂弱視發(fā)生率更高，這說明先天性上瞼下垂與弱視發(fā)生呈正相關(guān)。Srinagesh[5]等在研究有雙側(cè)先天性上瞼下垂患者中，雙側(cè)下垂程度對稱的患者沒有發(fā)生弱視，而在雙側(cè)下垂程度不對稱患者則容易發(fā)生弱視。這項(xiàng)研究結(jié)果在以前的文獻(xiàn)中并未見報道。國內(nèi)學(xué)者于淼[10]等在2014年對101例先天性上瞼下垂患者的研究顯示140只先天性上瞼下垂患眼中，屈光不正患病率高達(dá)88.57%，其中近視90只眼，占64.29%，遠(yuǎn)視34只眼，占24.29%，同時在患屈光不正的124只眼中，又有75.00%伴有不同類型的散光，從而得出先天性上瞼下垂與屈光不正關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為散光、近視，研究還發(fā)現(xiàn)上瞼下垂程度越重，其散光發(fā)生率越高。國外有些學(xué)者用角膜地形圖對先天性上瞼下垂患者的屈光狀態(tài)進(jìn)行評估，國內(nèi)則很少[11]。國外采用角膜地形圖對先天性上瞼下垂患者的屈光狀態(tài)的研究已取得了一定成果，因此國內(nèi)在這方面需要做進(jìn)一步的研究。

2　提上瞼肌腱膜病理組織學(xué)研究

早在五十年代，國外研究即發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂的患者中提上瞼肌腱膜組織中橫紋肌稀疏或者缺失，且與上瞼下垂的程度有關(guān)，并因此認(rèn)為，先天性上瞼下垂的發(fā)病原因主要是提上瞼肌及其腱膜結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。其后有學(xué)者報道提上瞼肌腱膜的這種異常是由于肌營養(yǎng)不良導(dǎo)致的肌萎縮，國外有報道在上瞼提肌腱膜上還發(fā)現(xiàn)了炎性細(xì)胞，支持了這一觀點(diǎn)。近幾年在先天性上瞼下垂的提上瞼肌超微結(jié)構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂的嚴(yán)重程度和提上瞼肌的組織病理學(xué)改變呈正相關(guān)，從而驗(yàn)證了以往認(rèn)為的腱膜發(fā)育不良的觀點(diǎn)。此項(xiàng)研究結(jié)論大多基于國外研究，但針對中國人及亞洲人群的研究甚少，所以在2013年李洋等[12]對21例中國先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌腱膜組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不同程度先天性上瞼下垂患者隨著下垂程度的增加，提上瞼肌腱膜肌纖維數(shù)量減少，間質(zhì)中結(jié)締組織增加，肌內(nèi)膜的完整性下降。并發(fā)現(xiàn)4例先天性上瞼下垂患者標(biāo)本中肌間質(zhì)中有脂肪細(xì)胞增生。在免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂患者組提上瞼肌腱膜肌纖維中肌球蛋白的表達(dá)較正常對照組明顯減弱，而Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)明顯增強(qiáng)。此研究還發(fā)現(xiàn)在肌纖維的組成蛋白中，肌球蛋白的減弱與先天性上瞼下垂的程度呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果也和國外研究結(jié)果相一致。金書紅[16]等人于2015年10月發(fā)表文獻(xiàn)，他們通過對單純性先天性上瞼下垂的患者提上瞼肌的超聲生物顯微鏡測厚及組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，隨著患者上瞼下垂程度的加重，提上瞼肌腱膜厚度逐漸降低。他在提上瞼肌組織病理學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)，不同程度單純性先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌纖維發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為肌纖維排列紊亂、肌纖維玻璃樣變性、肌纖維間結(jié)締組織增生和肌內(nèi)膜的中斷或消失。早在1995年Clark等[13]在研究中，就認(rèn)為先天性上瞼下垂患者提上瞼肌組織的病理學(xué)改變屬于肌組織發(fā)育不良，此外他還首次發(fā)現(xiàn)了異常的細(xì)胞外物質(zhì)，此物質(zhì)很容易被誤認(rèn)為是膠原纖維。對于此物質(zhì)的成分及來源至今尚未被證實(shí)。2014年Alshehri[24]對12例單純性先天性上瞼下垂和6例腱膜性上瞼下垂在光鏡和電子顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)先天性上瞼下垂患者肌細(xì)胞及肌絲顯著減少，而纖維細(xì)胞相對增多，而腱膜性上瞼下垂的提上瞼肌保存相對良好，而且他還發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞的減少和年齡及上瞼下垂的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)關(guān)系，這一點(diǎn)與以往認(rèn)為的先天性上瞼下垂病理改變與下垂的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系有所不同，但是他卻進(jìn)一步驗(yàn)證了先天性上瞼下垂的病因可能為上瞼提肌肌肉萎縮這一觀點(diǎn)。

3　先天性上瞼下垂的遺傳學(xué)研究

對于先天性上瞼下垂在染色體上的基因定位，目前公認(rèn)的有兩個連鎖1p32-p34和Xq24-q27.1。Nakashima等[14]在2008年研究中提出三個可能的致病區(qū)域：8q21.11-q22.1，12q24.32-q24.33和14q21.1-q23.2。對8q21.11-q22.1這個可疑致病區(qū)域既往也有報道。關(guān)于先天性上瞼下垂為何種類型遺傳，以往學(xué)者眾說紛紜，各執(zhí)一詞，至今沒有確實(shí)的定論，大部分認(rèn)為是顯性遺傳，有國外學(xué)者認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，也有學(xué)者認(rèn)為是X連鎖顯性遺傳,更甚有研究表明可能是更復(fù)雜的多因素遺傳缺陷或環(huán)境因素。楊媚，趙延勇[15]在2013年對先天性上瞼下垂一家系五代7例的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通過該家族系譜圖顯示，本病連續(xù)傳遞，推測為隱性遺傳，女患者的父親正常，所生兒子中也有正常，排除陛染色體隱性遺傳，并且男女發(fā)病機(jī)會大致均等，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。近幾年不同的研究將家族先天性上瞼下垂的致病基因定位于不同染色體區(qū)域，這些說明先天性上瞼下垂可能具有一定的基因異質(zhì)性。最近有研究表明col25a1隱性突變是先天性上瞼下垂的致病原因，但相關(guān)的眼科表型還沒有被具體說明[25]。

4　先天性上瞼下垂的手術(shù)治療

對于兒童先天性上瞼下垂，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)在5歲以后進(jìn)行較宜，因?yàn)槟挲g過小，眼瞼及周圍組織發(fā)育未全，組織脆弱，不易成功。也有學(xué)者主張更積極的方法，早期手術(shù)，通常在1歲左右，認(rèn)為足夠的臨床信息可以在那個年齡確定，而且早期手術(shù)更有利于兒童身體的恢復(fù)及心理健康[23]。上瞼下垂矯正術(shù)的手術(shù)方式多種多樣，根據(jù)原理可分為3大類：增強(qiáng)上瞼提肌力量的手術(shù)、借用額肌力量的手術(shù)及借用上直肌力量的手術(shù)。利用上直肌的手術(shù)因術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)視、斜視，手術(shù)效果差，臨床已基本淘汰，既往大部分學(xué)者認(rèn)為輕度上瞼下垂采用上瞼提肌縮短術(shù)，中重度上瞼下垂則采用額肌筋膜瓣懸吊術(shù)?，F(xiàn)在一些學(xué)者提出，由于額肌筋膜瓣懸吊術(shù)改變了上瞼上提運(yùn)動的生理結(jié)構(gòu)及運(yùn)動方向，術(shù)后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期效果較差，他們主張用上瞼提肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂。2011年葉琳[17]等人對32例重度上瞼下垂患者采用上瞼提肌縮短術(shù)，術(shù)后1月復(fù)診，效果達(dá)到良好及尚好者達(dá)90%以上，說明此手術(shù)治療重度上瞼下垂是有效的，2015年牛賀平[18]等人通過研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。根據(jù)美容學(xué)的觀點(diǎn)，上瞼提肌縮短術(shù)治療上瞼下垂，符合生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后重瞼弧度自然，受到不少整形科醫(yī)生的認(rèn)可。而許多外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單側(cè)上瞼下垂利用額肌懸吊術(shù)是美容外科醫(yī)生和患者最易接受的方法，在Tugba G?ncü, M.D.[22]的近期研究中也表明上瞼提肌切除術(shù)是一種有效的治療先天性上瞼下垂的方法，包括重度上瞼下垂合并上瞼提肌功能低下的患者，他還提出提上瞼肌切除術(shù)可以使術(shù)后上瞼提肌功能大幅度提高，這可能對手術(shù)成功有一個加性效應(yīng)，特別是對那些上瞼提肌功能低下的病人。隨著人們對先天性上瞼下垂認(rèn)識和技術(shù)的提高，基于這些術(shù)式，學(xué)者們陸續(xù)提出了一些改良式手術(shù)方式，如改良上瞼提肌縮短術(shù)，改良額肌瓣懸吊術(shù)，改良扇形額肌瓣懸吊術(shù)，額肌筋膜復(fù)合瓣懸吊術(shù)[9]等等。李建強(qiáng)[19]等人還采用顯微手術(shù)治療重度上瞼下垂，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及干眼癥的發(fā)生率明顯低于對照組。2015年孔宇[20]等人利用節(jié)制韌帶懸吊手術(shù)治療重度上瞼下垂，結(jié)果術(shù)后眼瞼外形動態(tài)與靜態(tài)均較額肌瓣懸吊術(shù)自然，并發(fā)癥少。隨著一種新型的醫(yī)用高分子材料膨體聚四氟乙烯應(yīng)用于整形領(lǐng)域，近期Kenichi Kokuboa[25]研究用膨體聚四氟乙烯額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂，結(jié)果表明此方法是安全和有效的，推薦臨床使用。但國內(nèi)及國際對重度上瞼下垂的治療仍不能達(dá)成共識，還需進(jìn)一步研究。

總之，上瞼下垂的手術(shù)方式很多，每種術(shù)式也不能適合全部患者，應(yīng)該做到具體問題具體分析，為每個患者設(shè)計出屬于自己的手術(shù)方式。術(shù)前檢查也相當(dāng)重要，術(shù)前全面檢查、提高手術(shù)技巧、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后及時處理，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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編輯/張惠娟

Research progress of congenital upper eyelid prolapse

CHENG Yu,HAO Ping
(Department of plastic surgery, the Second Clinical College of Shanxi Medical University,Tiayuan 030000,Shanxi,China)

Congenital upper eyelid is the most common type of upper eyelid.According to the degree of the upper eyelid droop will be divided into light, moderate and severe. Mild showed just small palpebral fissure, eyes without the god, monocular diseased eyes size is not the same.Moderate and severe patients with Flat or upward gaze are generally required to pick eyebrow upward to form a special position, with the passage of time will affect children's spinal cord development, Long lift eyebrow forehead wrinkles will increase, seriously affect the appearance and the patient's physical and mental health.In this paper, the study on the refractive status, pathology, genetics and surgery of congenital upper eyelid droop in recent years is summarized. Congenital ptosis and ametropia have close relationship,and there is more and more evidence that the higher the degree of the upper eyelid, the higher the incidence of astigmatism.There are many researches on the pathological organization, which basically supports the view that the function of the upper eyelid muscle is poor.Genetic aspects have not reached a consensus. In recent years, in regard to surgical treatment, scholars put forward many new thoughts and ideas, a variety of improved technologies continue to emerge.

ptosis;congenital;refractive status;pathology; surgical procedures

R622

A

1008-6455（2016）10-0121-03

2016-05-21

2016-08-15