羅波　雷昊

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預(yù)測(cè)局部晚期直腸癌新輔助放化療療效潛在的生物標(biāo)記物

羅波雷昊

新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)的治療模式已成為局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新輔助放化療后直腸腫瘤消退，特別是病理性完全緩解具有十分重要的意義，有助于為患者制定個(gè)體化治療方案。因此，我們對(duì)可用于預(yù)測(cè)局部晚期直腸癌患者新輔助放化療療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了綜述和分析，并展望直腸癌放化療療效預(yù)測(cè)的進(jìn)一步研究。

結(jié)直腸腫瘤；治療；新輔助放化療；療效預(yù)測(cè)

目前，基于同步放化療后行根治性全直腸系膜切除術(shù)的多學(xué)科治療模式，顯著改善了局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者的預(yù)后。新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）后行手術(shù)治療成為L(zhǎng)ARC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1］。而預(yù)測(cè)新輔助放化療后直腸腫瘤消退，特別是病理性完全緩解（pathologic complete remission，pCR）具有十分重要的意義，有助于為患者制定個(gè)體化治療方案，包括pCR情況下避免手術(shù)創(chuàng)傷、或?qū)Ο熜Э赡茌^低的患者行強(qiáng)烈的新輔助治療。因此，在本綜述中，我們對(duì)可用于預(yù)測(cè)局部晚期直腸癌患者新輔助放化療療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了匯總和分析。

一、基因組改變

（一）基因突變

以往的研究顯示腫瘤抑制基因p53野生型或突變型分別與放療和/或化療誘發(fā)DNA損傷的敏感度和抗拒性有關(guān)。盡管p53突變對(duì)于LARC患者預(yù)后的影響已被初步認(rèn)識(shí)，但其作為預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值仍不明了。然而，近期的研究似乎顯示野生型p53基因表達(dá)（而非蛋白表達(dá)）在NCRT完全緩解中有重要作用；而p53基因突變，可能與對(duì)NCRT的抗拒性有關(guān)［2-3］。由于體外研究顯示癌基因RAS過(guò)表達(dá)可提高放射抗拒性，很多研究組對(duì)治療前直腸樣本中的KRAS突變與NCRT療效之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，但未能得出統(tǒng)一的結(jié)果。一些研究顯示，KRAS突變與腫瘤消退無(wú)關(guān)［4-5］。相反，Luna-Perez等觀(guān)察到腫瘤突變型與腫瘤消退相關(guān)［6］。而最近的研究的結(jié)果顯示KRAS突變與NCRT抗拒相關(guān)。Duldulao等對(duì)148名患者進(jìn)行了KRAS和p53基因分型，結(jié)果顯示，含有任何KRAS突變的腫瘤發(fā)生pCR的概率要低于野生型腫瘤（P＜0.006）［3］。

（二）單核苷酸多態(tài)性

特殊單倍體與基因多態(tài)性分布與臨床表現(xiàn)、毒性以及療效有關(guān)。為尋找多態(tài)性與LARC患者NCRT反應(yīng)之間的關(guān)系，有研究采用胸核苷酸合酶（thymidylate synthase，TS）基因分型。盡管已發(fā)現(xiàn)TS增強(qiáng)子中串聯(lián)重復(fù)序列的數(shù)量可影響治療療效，但結(jié)果并不一致［7］。對(duì)EGFR基因多態(tài)性也同樣進(jìn)行了研究，但未證實(shí)可能調(diào)控基因表達(dá)及療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。Cecchin等的研究并不集中于特定基因，他們對(duì)已知的與治療通路相關(guān)的16個(gè)基因的25個(gè)多態(tài)性進(jìn)行了基因分型。并確認(rèn)了可區(qū)別放化療療效好和療效差的二個(gè)重要的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP），一個(gè)在hOGG1基因，此基因影響DNA修復(fù)；另一個(gè)在MTHFR基因，參與氟尿嘧啶藥物代謝。第三個(gè)SNP在ABCB1基因，是多藥耐藥的主要原因，具有臨床意義［8］。

（三）染色體不穩(wěn)定性

染色體不穩(wěn)定性（chromatin instability，CIN）是整個(gè)染色體或染色體片斷的刪除或擴(kuò)增，在大多數(shù)結(jié)直腸癌患者中較為普遍發(fā)生。CIN與LARC患者治療療效之間的關(guān)系則鮮有報(bào)道。最早的研究之一采用了比較基因組雜交技術(shù)對(duì)中期直腸癌基因組不平衡性與NCRT反應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行了分析。作者們發(fā)現(xiàn)了7q11～31，7q32～36及20q11～13與腫瘤降期之間的關(guān)系［9］。Chen等采用全基因組高密度寡核苷酸陣列比較基因組雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)了與NCRT療效相關(guān)的拷貝數(shù)異常。特別是在一項(xiàng)前瞻性II期研究中，對(duì)95例直腸癌樣本的分析表明，15q11.1-q26.3及12p13.31的缺失分別與無(wú)pCR及有pCP顯著相關(guān)［10］。另一項(xiàng)令人關(guān)注的研究是，Zaki等最近發(fā)表了采用CIN作為L(zhǎng)ARC患者NCRT療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示染色體分離錯(cuò)誤導(dǎo)致下游DNA損傷，并可預(yù)測(cè)pCR升高［11］。

（四）基因表達(dá)譜

除了單個(gè)基因標(biāo)記物的研究，對(duì)多個(gè)基因表達(dá)特征也進(jìn)行了評(píng)估。最早的研究中，采用cDNA微陣列（基因芯片）對(duì)30名行相同治療的LARC患者治療前的活組織（切片）進(jìn)行檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)組中（n=23），有反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者相比，54個(gè)基因表達(dá)有差異。這一特征準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了83%的患者的腫瘤行為（P=0.02）［12］。后續(xù)研究再次檢測(cè)到了一批有表達(dá)差異的基因，用于LARC分層治療，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度達(dá)80%［13-14］。然而，這些研究中病人數(shù)量相對(duì)有限，采用的分類(lèi)方式不同，盡管識(shí)別了相同的分子信號(hào)通路及細(xì)胞生物過(guò)程，如DNA損傷修復(fù)、微管組織、凋亡、轉(zhuǎn)錄、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、藥物代謝以及轉(zhuǎn)移功能等，但基因中僅有少量重疊［15］。這些表達(dá)特征的另一共同點(diǎn)是與基質(zhì)金屬蛋白酶、TNF/NF-kB分子通路、細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖有關(guān)。Watanabe等分析了46個(gè)實(shí)驗(yàn)樣本的DNA陣列，發(fā)現(xiàn)了反應(yīng)者與非反應(yīng)者中的24個(gè)差異性表達(dá)探針。他們采用相同及獨(dú)立的樣本組，通過(guò)qRT-PCR證實(shí)了他們的數(shù)據(jù)，找到了4個(gè)可精確預(yù)測(cè)NCRT療效的特征基因（LRRIQ3、FRMD3、SAMD5以及TMC7）［16］。Watanabe強(qiáng)調(diào)在以微陣列中選擇的少數(shù)重要基因的表達(dá)水平為基礎(chǔ)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，qRT-PCR在臨床應(yīng)用中更為可行，因它能夠?qū)RNA進(jìn)行精確而可重復(fù)的定量，即使是從新鮮冷凍的或石蠟包埋的組織中提取出的少量mRNA［15］。

二、基因表觀(guān)遺傳學(xué)變化

（一）甲基化模式

表觀(guān)遺傳變化對(duì)治療療效影響有重要作用。大多數(shù)關(guān)于甲基化對(duì)放療療效的影響的研究多是通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的［17］，僅有幾個(gè)少數(shù)研究是關(guān)于NCRT治療患者的臨床研究。Jo等通過(guò)甲基化特異性的PCR評(píng)估了RUNX3，SOCS1，NEUROG1，IGF2以及CACNA1G等基因的甲基化水平，發(fā)現(xiàn)盡管高度甲基化不常見(jiàn)，CpG甲基化表型與不良的無(wú)病生存期（disease free survival，DFS）顯著相關(guān)。然而其未見(jiàn)與近期療效顯著相關(guān)［18］。2013年，Molinari等采用甲基化特異性多重連接探針擴(kuò)增（MS-MLPA）法研究了直腸癌24個(gè)腫瘤抑制基因的甲基化特征，以評(píng)估其在決定對(duì)NCRT敏感度或抗拒性的意義。除TIMP3外，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與TRG顯著相關(guān)的基因［19］。

（二）MicroRNA

對(duì)于微小RNA（miR）對(duì)放療敏感度意義的研究相對(duì)較少。2011年，Drebber等研究了40例患者miR-145表達(dá)水平與腫瘤消退的關(guān)系。特別是，研究顯示在腫瘤治療前活組織樣本中，治療后3級(jí)腫瘤消退的患者的治療前活組織樣本中miR-145的表達(dá)水平最高，其次是2級(jí)，1級(jí)和4級(jí)［20］。Della Vittoria Scarpati等研究了38個(gè)LARC治療前活組織樣本的miR表達(dá)圖譜，發(fā)現(xiàn)有無(wú)pCR的患者之間有14個(gè)miRs的表達(dá)有差異。尤其是miR-1183，miR-483-5p，miR-622，miR-125a-3p，miR-1224-5p，miR-188-5p，miR-1471，miR-671-5p，miR-1909，miR-630及miR-765在TGG1患者中表達(dá)顯著上調(diào)，而miR-1247b與miR-720則下調(diào)。14個(gè)miRs中，13個(gè)進(jìn)行了qRT-PCR驗(yàn)證。其中miR-622及miR-630均參與DNA損傷調(diào)節(jié)，在預(yù)測(cè)TRG1患者中顯示了100%的靈敏度與特異度［21］。Svoboda等研究了直腸癌NCRT前及治療2周后，多個(gè)miR的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)治療導(dǎo)致的miR-125b與miR-137表達(dá)變化與腫瘤消退顯著相關(guān)［22］。然而，對(duì)20個(gè)未治療患者的活組織樣本進(jìn)行的大規(guī)模miR表達(dá)圖譜研究時(shí)，這兩個(gè)miR與療效無(wú)顯著相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)miR-215，miR-190b及miR-29b-2與無(wú)反應(yīng)者顯著相關(guān)；let-7e，miR-196b，miR-450a，miR-450b-5p及miR-99a與有反應(yīng)者顯著相關(guān)。而且采用這組miR，作者們準(zhǔn)確地對(duì)90%的有反應(yīng)者和90%的無(wú)反應(yīng)者進(jìn)行了區(qū)分［23］。Svoboda等報(bào)道的表達(dá)特征與Bandres等發(fā)現(xiàn)的有部分重疊。Banders等研究顯示，miR-21，miR-99，miR-125b，miR-125b1，let-7c及miR-490的上調(diào)與反應(yīng)顯著相關(guān)，而miR-21及miR-125a-3p的下調(diào)則與反應(yīng)缺失有關(guān)［24］。

（三）蛋白標(biāo)志物

目前，對(duì)預(yù)測(cè)放化療療效的蛋白分子標(biāo)記物已進(jìn)行了大量的研究。但如放化療敏感度類(lèi)似的復(fù)雜現(xiàn)象無(wú)法用單個(gè)標(biāo)記物的變化解釋。高通量分析為深入研究的進(jìn)行提供了可能，但普遍需要較多數(shù)量的患者。增殖與調(diào)亡相關(guān)蛋白是分析得最多的類(lèi)別之一，包括Ki-67，p53，p21，survivin，BCL-2及BAX，其次是COX-2，EGFR，腫瘤干細(xì)胞標(biāo)記物（CD133、CD24及CD44）以及腫瘤缺氧與血管生成標(biāo)記物（HIF1，VEGF，SDF-1α及PIGF）。TS是與增殖和DNA合成相關(guān)的重要的酶，作為5-FU的主要作用靶點(diǎn)而被廣泛研究。多個(gè)高質(zhì)量綜述對(duì)這些發(fā)現(xiàn)做了全面的總結(jié)，并列出了對(duì)大部分標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估后常見(jiàn)的矛盾和不確定的結(jié)果［25］。Hur等最近報(bào)道了對(duì)在多個(gè)研究中顯示與治療反應(yīng)顯著相關(guān)的一系列標(biāo)記物（p53，p21，BCL-2，BAX，EGFR，COX-2，MLH-1，MSH-2，Ku70，VEGF，TS及Ki-67）進(jìn)行的組織微陣列研究。并以四種最顯著的生物標(biāo)記物（p53，p21，VEGF及Ki-67）為基礎(chǔ)建立了預(yù)測(cè)模型與評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)只有同時(shí)考慮多種生物標(biāo)記物的表達(dá)水平才能獲得足夠的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性［26］。多項(xiàng)研究對(duì)新標(biāo)記物進(jìn)行了關(guān)注，包括參與上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）的分子，特別是E鈣粘蛋白與β-鏈蛋白這兩個(gè)位于上皮細(xì)胞表面的結(jié)合黏附蛋白。后者在E鈣粘蛋白下調(diào)后從細(xì)胞膜釋放，細(xì)胞核內(nèi)濃度升高，增強(qiáng)其對(duì)EMT靶向基因的作用，因此其在細(xì)胞內(nèi)的分布具有十分重要的意義。Drebber等的研究表明，治療前膜β-鏈蛋白水平較低的患者更易獲得較多的病理緩解［27］。Bhangu等同樣強(qiáng)調(diào)了這個(gè)蛋白在預(yù)測(cè)NCRT療效中的重要作用，其研究表明核中β-鏈蛋白與E鈣粘蛋白下調(diào)與LARC對(duì)NCRT無(wú)反應(yīng)顯著相關(guān)［28］。Wang等同樣報(bào)道了，核中β-鏈蛋白過(guò)表達(dá)對(duì)放療抗拒性有預(yù)測(cè)價(jià)值，其準(zhǔn)確度為88%、靈敏度為65%、特異度為88%［29］。多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRPs），也稱(chēng)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是另一類(lèi)重要可能對(duì)輻射及細(xì)胞毒藥物的反應(yīng)相關(guān)的分子［30］。ABCC4（MRP4）下調(diào)與NCRT的敏感度顯著相關(guān)，表明其有可能具有預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物的作用［31］，并且ABCC4高表達(dá)與短暫的DFS之間的關(guān)系使其成為L(zhǎng)ARC預(yù)后不良的良好標(biāo)記物［32］。最后，Yu等最近通過(guò)對(duì)144名接受NCRT治療的患者進(jìn)行治療前直腸活組織檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MRP3（ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族另一成員）的表達(dá)異常與病理緩解負(fù)相關(guān)［33］。

（四）循環(huán)標(biāo)記物

1.癌胚抗原

癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA）是結(jié)直腸癌中應(yīng)用最為廣泛的腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前CEA水平升高被認(rèn)為是結(jié)直腸腫瘤DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。并且，監(jiān)測(cè)CEA水平可用于根治術(shù)后復(fù)發(fā)的早期檢測(cè)，也可預(yù)測(cè)化療對(duì)轉(zhuǎn)移灶的療效。CEA作為L(zhǎng)ARC新輔助治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值主要集中于研究NCRT前后CEA水平。在最早的回顧性研究中，對(duì)術(shù)前NCRT的CEA低水平是否與較高的腫瘤消退有關(guān)進(jìn)行了研究。Das等的研究表明，基礎(chǔ)CEA水平小于2.5 ng/mL的患者較CEA水平超過(guò)限制（的患者）有更高的病理完全緩解率［34］。其他試驗(yàn)采用5 ng/ml為臨界值探討了相同的假設(shè)，證實(shí)了治療前CEA水平是腫瘤消退的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。治療后CEA水平作為預(yù)后因素的作用也被研究，其假說(shuō)是標(biāo)記物（CEA水平）下降可能與腫瘤消退和影響患者生存有關(guān)。前面提及的Perez等的研究表明，NCRT后CEA水平低于5 ng/mL與較高的pCR率及較長(zhǎng)的總生存期及DFS相關(guān)（P=0.01，P=0.03）。同樣，Jang等也報(bào)道了，NCRT后CEA水平低（臨界值，2.7 ng/mL）可預(yù)測(cè)腫瘤消退（P=0.001）、ypT0-2 （P=0.002）和ypN0（P=0.001）。Yang等發(fā)現(xiàn)，NCRT后CEA水平（臨界值2.61 ng/mL）與pCR顯著相關(guān)（多因素分析結(jié)果：P=0.011），其靈敏度為87.5%，特異性為76.7%［35］。

2.循環(huán)游離核苷酸

血液循環(huán)中的循環(huán)游離核苷酸已可被檢測(cè)和量化。由于它們的（表達(dá)）水平與腫瘤負(fù)荷、惡性進(jìn)展以及腫瘤消退相關(guān)，被認(rèn)為是潛在的高性?xún)r(jià)比的生物標(biāo)記物。Zitt等對(duì)26例接受傳統(tǒng)治療的LARC患者進(jìn)行了分析，觀(guān)察到治療結(jié)束時(shí)血漿中的cfDNA在有反應(yīng)的患者中降低而在無(wú)反應(yīng)患者中顯著升高（P=0.006），提示在治療過(guò)程中通過(guò)分析cfDNA水平對(duì)放化療療效進(jìn)行預(yù)測(cè)，可能比單純地治療前或后分析更有用［36］。與上述結(jié)果一致的是，Agostini等確認(rèn)了NCRT后有反應(yīng)組患者中，cfDNA與cfDNA結(jié)合指數(shù)下降的重要性（cfDNA結(jié)合指數(shù)是與腫瘤狀態(tài)相關(guān)的較長(zhǎng)與較短DNA片斷的定量比）［37］。另一個(gè)有前景、低侵襲性關(guān)于治療反應(yīng)的標(biāo)記物為端粒酶催化蛋白（即人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶，hTERT），其血漿中mRNA水平與結(jié)直腸腫瘤組織分級(jí)顯著相關(guān)［38］。Pucciarelli等的研究顯示，259例行NCRT的LARC患者中，其血漿cfRNA和hTERT mRNA總水平與病理緩解相關(guān)；二者在治療前表達(dá)水平均較低，而治療后有反應(yīng)者的表達(dá)水平低于無(wú)反應(yīng)者，僅pre-hTERT在單因素分析中不顯著。而且，如前述研究，這些循環(huán)中的標(biāo)記物在治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化顯著預(yù)測(cè)了治療效果，如hTERT水平僅在有反應(yīng)的患者中顯著下降［39］。

3.血循環(huán)中其他蛋白和細(xì)胞

血液中還存在組織釋放的多肽和蛋白片斷具有潛在的療效預(yù)測(cè)作用。Smith等采用質(zhì)譜技術(shù)對(duì)20例接受NCRT的患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清進(jìn)行蛋白組學(xué)分析顯示，14個(gè)蛋白峰可預(yù)測(cè)治療反應(yīng)好組和反應(yīng)差組，其靈敏度87.5%，特異度80%。這些蛋白被認(rèn)為是主要屬于凋亡信號(hào)通路［40］。由于免疫應(yīng)答在NCRT引起的腫瘤消退中的作用，外周血單核細(xì)胞（PBMCs）最近也成為實(shí)體瘤治療療效的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。Kitayama等發(fā)現(xiàn)，血液循環(huán)中淋巴細(xì)胞的數(shù)量與治療后CR顯著相關(guān)；這一發(fā)現(xiàn)支持了淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答可能參與腫瘤細(xì)胞的消除這一假說(shuō)。對(duì)35名接受標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療的LARC患者進(jìn)行微陣列研究表明，幾千基因中只有少數(shù)基因在有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者的PBMC中表達(dá)有顯著性差異，其可能在抗腫瘤免疫中起作用。然而僅溴結(jié)構(gòu)域蛋白PHD指轉(zhuǎn)錄因子被qRT-PCR驗(yàn)證，其編碼的蛋白為一種調(diào)節(jié)凋亡的轉(zhuǎn)錄因子［41］。盡管有大量的生物標(biāo)志物被認(rèn)為可作為L(zhǎng)ARC患者對(duì)NCRT反應(yīng)的潛在預(yù)測(cè)標(biāo)致，但這些標(biāo)志物的可靠性仍未確定，并且相關(guān)研究多為回顧性研究且具有樣本量較少的局限性。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新輔助治療后的腫瘤反應(yīng)，特別是pCR具有十分重要的意義。因此，需要更多大樣本的臨床研究以評(píng)估這些標(biāo)志物的可靠性，有助于為患者制定個(gè)體化治療方案。

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（本文編輯：楊明）

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Potential predictors for neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer

Luo Bo，Lei Hao.Department of Radiotherapy Center，Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430071，China

Luo Bo，Email: luobohb@163.com

Neoadjuvant chemoradiation followed by surgical treatment has become the standard treatment for LARC.Accurate prediction of rectal tumor regression after neoadjuvant chemotherapy，especially pathological complete remission，has been very important，which helps to develop individualized treatment plan for patients.Thus，potential predictors of locally advanced rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation are reviewed and analyzed here，and prospect of development of these predictor were discussed.

Colorectal neoplasms；Therapy；Neoadjuvant chemoradiotherapy； Therapeutic predictor

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.013

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81201795/H1611）

430079武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院放療中心

羅波，Email：luobohb@163.com

2016-05-12）