王續(xù)劉月平楊會(huì)釵王貴英

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結(jié)腸鋸齒狀病變臨床病理分析

王續(xù)1劉月平1楊會(huì)釵1王貴英2

目的 鋸齒狀病變代表一種異源性病變，其中一些具有惡性潛能。進(jìn)一步明確鋸齒狀病變的臨床病理特征，以期為臨床治療提供廣闊思路。方法 對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院切除的788例結(jié)腸息肉病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀(guān)察、免疫組化檢測(cè)。按不同的檢測(cè)方法確定每種鋸齒狀病變的臨床病理特征，病變的比例通過(guò)χ2檢驗(yàn)，P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）占息肉總數(shù)比例較高（508，64.6%），好發(fā)于遠(yuǎn)端結(jié)腸（381，75.1%），多數(shù)伴有急性、慢性炎反應(yīng)（330，64.9%；178，35.1%）；而在廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma，SSA）（伴或不伴不典型增生）、傳統(tǒng)性鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）具有較多以下特征如伴發(fā)急性炎反應(yīng)，平滑肌束長(zhǎng)入固有層。以及臨床特征中傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉伴異型增生中BRAF檢測(cè)陽(yáng)性44（62.8%）、19（35.2%）；而且有腸病惡變的患者中（TSA）比例較高42例及隨訪(fǎng)健康的患者中（HP）比例較高490例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.438，P＜0.05）結(jié)論 鋸齒狀病變?nèi)允且环N在基因水平認(rèn)識(shí)不足的綜合征，而且與結(jié)腸腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性無(wú)從論證。因此，臨床病理工作者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)在需要每年檢查結(jié)腸鏡的患者中擔(dān)任著非常重要的責(zé)任。

結(jié)腸； 腺瘤； 鋸齒狀病變； 病理

增生性息肉傳統(tǒng)上認(rèn)為不具有惡性潛能，但是新的病理分型與研究發(fā)現(xiàn)，鋸齒狀息肉具有形成腫瘤的潛在危險(xiǎn)的觀(guān)點(diǎn)將傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)徹底顛覆?，F(xiàn)在認(rèn)為，70%～80%的結(jié)腸癌是由傳統(tǒng)的腺瘤癌變途徑中結(jié)腸腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）的突變引發(fā)，其余結(jié)腸癌的發(fā)生是由于BRAF基因突變伴有或不伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性導(dǎo)致CpG島的甲基化后而引起［1］。臨床特征、流行病學(xué)狀態(tài)以及多發(fā)鋸齒狀息肉綜合征與結(jié)腸、直腸癌的關(guān)系并沒(méi)有完全清楚?；加猩l(fā)或遺傳的鋸齒狀息肉病的患者具有結(jié)腸、直腸癌更高的患病風(fēng)險(xiǎn)［2-6］。臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及頻繁的腸鏡檢測(cè)，目的是早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防癌的發(fā)生。在上述觀(guān)點(diǎn)的影響下，我們通過(guò)形態(tài)學(xué)的深刻認(rèn)識(shí)以及分子病理的細(xì)致研究，希望能理解臨床癥狀的暗示并能對(duì)這種病變有所把握。

資料與方法

一、一般資料

選取了河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2015年1月至2015年12月的788例患者的腸鏡下切除息肉，進(jìn)行常規(guī)HE切片復(fù)查，選取了典型病例并進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，進(jìn)行了不同類(lèi)型的分組。觀(guān)察各種鋸齒狀病變的形態(tài)學(xué)改變及免疫組化，提示在鋸齒狀病變發(fā)展為結(jié)腸癌過(guò)程中的基因變化。

二、方法

通過(guò)選取石蠟切片，首先進(jìn)行分組（不同類(lèi)型的鋸齒狀病變），選好相應(yīng)的蠟塊重新進(jìn)行切片，應(yīng)用羅氏公司VENTANA全自動(dòng)免疫組化儀及BRAF試劑盒，進(jìn)行免疫組化染色，所有切片均在同一條件下進(jìn)行顯微鏡下觀(guān)察，由兩名病理醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)的方法連續(xù)校正，分析各種鋸齒狀病變中的臨床特征的差異，P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

通過(guò)卡方檢驗(yàn)對(duì)鏡下常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)改變（圖1），歸納成（表1）。增生性息肉（HP）占息肉總數(shù)比例高（508，64.5%），好發(fā)于遠(yuǎn)端結(jié)腸（381，75.1%），多數(shù)伴有急性、慢性炎反應(yīng)（330，64.9%；178，35.1%）；而在廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）（伴或不伴不典型增生）、傳統(tǒng)性鋸齒狀腺瘤（TSA）具有較多的特征如伴發(fā)急性炎反應(yīng)（120，76.9%；40，57.1%；30，55.6%）；平滑肌束長(zhǎng)入固有層（79，50.1%；35，50.0%；36，66.7%）。

臨床特征中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)增生性息肉，廣基鋸齒狀腺瘤/息肉是沒(méi)有（很少）出現(xiàn)BRAF基因的突變，而在傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉伴異型增生中BRAF顯示染色44（62.8%）、19（35.2%），這與結(jié)直腸癌中BRAF突變比例相近，說(shuō)明傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤與癌變的這種路徑相似，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.457，P＜0.05，表2）。在年齡上對(duì)于≥50歲的隨訪(fǎng)者三種病變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.631，P=0.021）；而且腸病惡變的患者中（TSA）比例較高42（32.1%），隨訪(fǎng)健康的患者中（HP）比例較高490（74.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.438，P＜0.05），說(shuō)明三種病變的遺傳易感性及病變的發(fā)展有臨床意義。

討　論

增生性息肉是最常見(jiàn)的一種亞型，約占70%～80%，其增殖區(qū)定位在腺腔的底部，隨著隱窩的成熟，沿著隱窩對(duì)稱(chēng)性向上生長(zhǎng)，頂替固有膜表面的細(xì)胞。約75%的增生性息肉發(fā)生在近端的結(jié)腸和直腸（＜1 cm；通常0.1～0.5 cm）。然而，隨著其發(fā)生率的增高，胃腸病醫(yī)師用白光內(nèi)鏡的方法增強(qiáng)對(duì)小的無(wú)蒂息肉的檢出率。其中這些病變進(jìn)展為SSP/A或者其它的惡性病變并不能明確，但是不能排除。最典型的HP的鏡下結(jié)構(gòu)就是狹長(zhǎng)筆直的腺腔并且局限在上層黏膜。其中沒(méi)有細(xì)胞的異型性。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，有時(shí)在黏膜脫垂時(shí)在隱窩的基底部會(huì)出現(xiàn)變形，其主要表現(xiàn)形式是擴(kuò)張或者扭曲［7-8］。通常情況下與鄰近的黏膜相比上皮的基底部會(huì)出現(xiàn)增厚的現(xiàn)象。對(duì)增生性息肉有更深層次的分類(lèi)是：1.微泡性增生性息肉；2.富于杯狀細(xì)胞的增生性息肉，但在報(bào)告中可以不列出。需要指出的是，富于杯狀細(xì)胞的增生性息肉的上皮成分有輕微的拉長(zhǎng)，或者有微小的鋸齒狀改變經(jīng)常會(huì)被忽視。對(duì)于富于細(xì)胞性增生性息肉有些學(xué)者認(rèn)為它是傳統(tǒng)性鋸齒狀腺瘤的前驅(qū)病變，另一方面微泡性增生性息肉相比周?chē)ｐつぃ湮⒖谞罱Y(jié)構(gòu)非常明顯［9-10］。一種粘液缺乏性增生性息肉伴有細(xì)胞的異型性被描述為微泡性增生性息肉的損傷性改變。

圖1　A、B：增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉HE染色（100×）；C：傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤HE染色（200×）；D、E、F、G：增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉BRAF免疫組化染色（陰性）（D、E、F為100×）（G為200×）；H、I、J：傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤BRAF免疫組化染色（陽(yáng)性）（200×）

廣基（無(wú)蒂）鋸齒狀腺瘤/息肉的流行病學(xué)資料顯示其逐年增加，由于臨床病理學(xué)者和胃腸病學(xué)者的廣泛關(guān)注［11］。近來(lái)的一項(xiàng)大樣本的結(jié)腸息肉研究顯示，SSA/P在所有結(jié)腸息肉中占12.1%，在鋸齒狀息肉中占25.3%。然而，在一些病理學(xué)者中SSA/P仍然診斷不足，這是由于對(duì)這種實(shí)體性病變?nèi)狈φJ(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致誤診為增生性息肉。與增生性息肉相比較，SSP/A表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)的變形，這種變形是發(fā)生在從隱窩的基底部到側(cè)壁及頂端的增殖區(qū)的形態(tài)改變。這種改變直接導(dǎo)致的結(jié)果是隱窩上皮的非對(duì)稱(chēng)性成熟擠壓腺窩細(xì)胞成長(zhǎng)為不正常形狀。因此鏡下觀(guān)察可見(jiàn)腺窩基底部呈現(xiàn)“L”和倒置的“T”的形態(tài)。這種增殖區(qū)通常在腺窩的靠上部分，表淺的核分裂象在這里也能見(jiàn)到。如果將腺體橫切容易誤診為上皮的非典型增生。SSA/P更常見(jiàn)于近端結(jié)腸，且其直徑通常＞1 cm。由于對(duì)廣基（無(wú)蒂）鋸齒狀腺瘤/息肉的認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師來(lái)說(shuō)橫結(jié)腸的末端也是其發(fā)病部位。內(nèi)鏡下SSA/P呈現(xiàn)出“粘液帽”樣結(jié)構(gòu)，周邊可以見(jiàn)到碎片和泡沫，以及折疊的粘液管狀結(jié)構(gòu)［3，12］。但是擺在病理醫(yī)生眼前的而且頻繁出現(xiàn)的情況是活檢見(jiàn)到一個(gè)大的鋸齒狀息肉（直徑＞1 cm），鏡下見(jiàn)到有且只有一個(gè)扭曲的腺窩結(jié)構(gòu)，對(duì)于WHO要求的看到2個(gè)或2個(gè)以上的扭曲變形的陷窩結(jié)構(gòu)而言，其診斷標(biāo)準(zhǔn)不足。但在一個(gè)美國(guó)召開(kāi)專(zhuān)家協(xié)作組的會(huì)議上提出只要一個(gè)扭曲、變形的陷窩存在擴(kuò)張、扭曲、側(cè)向分支成熟的形態(tài)，就可以診斷SSA/P。但這只能是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床病理學(xué)家在缺乏臨床資料的情況下敏銳觀(guān)察之后做出的正確診斷。又有一項(xiàng)研究顯示，單一的陷窩變形、扭曲、側(cè)向分支擴(kuò)張，必須是在近端結(jié)腸的部位，而且女性患者多見(jiàn)，非常類(lèi)似典型的SSA/P，并且不同于普通的增生性息肉，從而診斷SSA/P，這也印證了專(zhuān)家會(huì)議的結(jié)論［13］。

不典型增生不是SSA/P的特征性表現(xiàn)，但在病理學(xué)者當(dāng)中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)為是否使用“腺瘤”一詞。當(dāng)SSA/P出現(xiàn)不典型增生的背景時(shí)是否定義為SSA/P伴不典型增生。這種不典型增生是否預(yù)示著更快的進(jìn)展為腺癌只能通過(guò)檢測(cè)MLH1的甲基化以及TP53的錯(cuò)位突變。MLH1的免疫組織化學(xué)可以幫助鑒別不典型增生，但是細(xì)胞核的形態(tài)不能排除不典型增生時(shí)，應(yīng)該遵循細(xì)胞的2個(gè)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.嗜堿性的細(xì)胞漿［14］；2.擴(kuò)大拉長(zhǎng)的細(xì)胞核，但有時(shí)容易被忽視。對(duì)于以前“混合性息肉”、“混合性管狀腺瘤伴有增生”已不再使用。正如世界衛(wèi)生組織推薦的一樣報(bào)告異型增生的程度非常困難而且沒(méi)有必要。對(duì)于這些鋸齒狀息肉是進(jìn)展為傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤還是由SSA/P發(fā)展為更高級(jí)別的病變需進(jìn)一步探討及研究。

表2　在鋸齒狀病變中BRAF表達(dá)及其臨床特征表［例（%）］

傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）是在結(jié)腸鋸齒狀病變中最少見(jiàn)、最少被理解的病變。典型表現(xiàn)是在增殖區(qū)域的異位隱窩的形成，這種異位隱窩位于新形成的絨毛狀結(jié)構(gòu)的側(cè)壁上。TSA是位于近端結(jié)腸和直腸的外生性病變而且具有復(fù)雜的絨毛狀結(jié)構(gòu)［15］。異位隱窩形成首次被Torlakovic等［16］描述，異位隱窩具體定位是在絨毛狀結(jié)構(gòu)的新發(fā)上皮而并不是在基底部，這是目前為止能將TSA區(qū)別出來(lái)的典型的形態(tài)學(xué)改變。

Jeremy Jass介紹了鋸齒狀腫瘤性病變發(fā)展為結(jié)腸癌的路徑，并定義了5種類(lèi)型的結(jié)腸癌。大約30%的結(jié)腸癌是由鋸齒狀病變發(fā)展而來(lái)。其中粘液素的表達(dá)和分子水平的改變發(fā)生在SSA/P和結(jié)腸癌的一個(gè)亞型，并伴隨著微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）的高水平。并不是由Lynch綜合征引起，因此提供了關(guān)于鋸齒狀病變具有惡性潛能的有力證據(jù)。如今SSA/P作為鋸齒狀腫瘤形成途徑的代表性病變已經(jīng)被廣泛接受。主要表現(xiàn)為BRAF的突變和高級(jí)別的CpG島的甲基化（CIMP）。鋸齒狀病變除了BRAF突變之外的表型可能與CpG島啟動(dòng)子中腫瘤進(jìn)展不同的目標(biāo)基因甲基化有關(guān)，這些基因?qū)δ[瘤有抑制作用，它的沉默可能與腫瘤進(jìn)展有重大關(guān)系［6，8，10，12］。另一方面，BRAF突變不伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性可能會(huì)與TP53錯(cuò)位有關(guān)，并顯示預(yù)后不良。另外的一些分子水平的改變是DNA甲基化修復(fù)基因的沉默（MGMT）及低水平的不確定的CIMP和MSI，這表現(xiàn)為KRAS途徑而且頻繁出現(xiàn)修復(fù)基因的表達(dá)沉默，尤其以左半結(jié)腸為主［17］。有研究顯示，一些細(xì)胞關(guān)鍵基因P16、IGFBP7、P53的啟動(dòng)子甲基化可以使細(xì)胞逃過(guò)正常的衰老程序并獲得增殖，BRAF突變本身也促進(jìn)癌細(xì)胞增殖和擴(kuò)散。雖然被廣泛認(rèn)可，但是仍需要臨床、病理以及分子水平上更完善的研究來(lái)揭示和證明。

更多研究希望能區(qū)分出不同類(lèi)型的鋸齒狀息肉發(fā)展為結(jié)腸癌的途徑以及其前驅(qū)病變。以期能更好的理解腸癌的生長(zhǎng)及不同類(lèi)型癌表現(xiàn)出的臨床表現(xiàn)、演變過(guò)程及患者的癥狀。能更好的運(yùn)用新的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患有鋸齒狀病變的患者準(zhǔn)時(shí)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及一級(jí)親屬的預(yù)防。

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Clinical pathology analysis of colon serrated lesions

Wang Xu1，Liu Yueping1，Yang Huichai1，Wang Guiying2.1Department of Pathology；2Department of General Surgery，F(xiàn)ourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000，China

Wang Guiying，Email: tizq12@vip.163.com

Objective Serrated lesions represent a different kind of lesions，some of which have malignant potential.Understanding the clinical pathological characteristics of serrated lesions is essential for treatment.Methods Based on the morphological observation of pathological changes of 788 cases of colon polyps with immunohistochemical testing，better diagnosis according to the World Health Organization Criteria.According to different detection methods learned that each of the serrated lesions in clinical pathological features，by chi-square test，the difference is statistically significant （P＜0.05）.Results The ratio of polyp numbers is high （508，64.6%） ，located at the distal colon （381，75.1%），most associated with acute and chronic inflammatory response （330，64.9%； 178，35.1%）.But in wide base serrated adenomatous polyps （SSA/P） / （with or without atypical hyperplasia），traditional serrated adenoma （TSA） with more features such as associated with acute and chronic inflammatory response，smooth muscle bundle of lamina propria ingrowth .And clinical characteristics of traditional serrated adenoma，wide base serrated adenoma/polyp with hyperplasia of BRAF testing positive for 44 19 （35.2%）.And there is higher percentage （TSA） in patients with bowel disease malignant progression of 42 patients and follow-up health （HP） in the higher percentage of 490 ，differences between the two groups have statisticd significance （χ2=21.438，P＜0.05）.Conclusions The serrated lesions is still insufficient understanded，and the correlation between serrated lesions and colon cancer is not clear.Therefore，precise understanding the serrated lesions is very important for patients with enteroscopy.

Colon； Adenoma； Serrated lesions； Pathology

2016-05-13）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.009

050000 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科1；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科2

王貴英，Email：tizq12@vip.163.com

王續(xù)，劉月平，楊會(huì)釵，等.結(jié)腸鋸齒狀病變臨床病理分析［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：413-418.