王首寒　王斌　陳佳祺　孫小單

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機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的初步應(yīng)用體會

王首寒1王斌1陳佳祺1孫小單2

目的探討達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)的初步體會。方法回顧性收集吉林省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤科2014年10月至2016年5月的63例結(jié)直腸癌行機器人手術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)，進行整理分析。結(jié)果63例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后并發(fā)癥，機器人安裝時間為（15.24±5.69）min，手術(shù)時間為（176.43±59.39）min，術(shù)中出血量（28.65±22.36）mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)（14.47±5.67）枚，術(shù)后排氣時間（51.43±12.96）h，術(shù)后住院日（8.22±1.52）d。結(jié)論達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療安全可行，手術(shù)效果好，術(shù)后恢復(fù)快，適合臨床應(yīng)用。

結(jié)直腸腫瘤；外科手術(shù)；機器人手術(shù)系統(tǒng)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為最新一代的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，目前已逐漸被外科手術(shù)醫(yī)師認可。吉林省腫瘤醫(yī)院于2014年9月引進Da Vinci Si手術(shù)系統(tǒng)，因其具備先進的3D立體目鏡，自動濾除手部震顫，靈活的機械臂，能夠遠程操作等特有的優(yōu)勢，彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡器械的不足，從而成為微創(chuàng)手術(shù)的理想選擇。使用傳統(tǒng)的腹腔鏡進行結(jié)直腸癌手術(shù)已廣泛應(yīng)用，但因其術(shù)野局限、器械活動度小等，對手術(shù)醫(yī)師來講是很大的挑戰(zhàn)。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的引進，我院腹部腫瘤科將該手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，充分利用其優(yōu)勢，現(xiàn)將初步應(yīng)用體會報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年10月至2016年5月就診于我院腹部腫瘤科63例結(jié)直腸癌患者的臨床及手術(shù)資料。所有患者均知情同意，術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡明確病理診斷，行全腹CT確定臨床分期。其中，男性39例，女性24例。年齡（58.44±11.62）歲。Ⅰ期8例，Ⅱ期、Ⅲ期各27例，Ⅳ期1例。行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)18例，Dixon 29例，Miles 8例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)2例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)6例。

二、手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取改良截石位［1］，可結(jié)合手術(shù)要求適當(dāng)采取右傾或左傾約10～15°位，相應(yīng)地降低對側(cè)下肢高度，以免與機械臂發(fā)生碰撞。采用4～5孔法。鏡頭孔：長約12 mm，右側(cè)臍上2 cm。置入穿刺卡后，建立氣腹并維持氣壓于13～15 mmHg，置入30°機器人鏡頭。在鏡頭監(jiān)視下，避開腹壁下動脈，在麥氏點，即右髂前上棘與臍連線中外1/3交點處置入8 mm穿刺卡作為1臂操作孔；左側(cè)鎖骨中線約平鏡頭孔處置入8 mm穿刺卡作為2臂操作孔；必要時可于左側(cè)胸骨旁線肋緣下3 cm（直腸癌根治術(shù)）或恥骨聯(lián)合上2 cm（根治性右半結(jié)腸切除術(shù)）置入8 mm穿刺卡作為3臂操作孔。右鎖骨中線臍水平置入12 mm穿刺卡作為助手操作孔。

三、手術(shù)步驟

手術(shù)切除范圍同開腹及腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)原則為切緣距腫瘤至少10 cm，步驟以由內(nèi)向外，由遠至近，先處理血管、非接觸腫瘤為原則［2］。1.置鏡探查：觀察腹腔內(nèi)有無腹水，肝臟、腹膜網(wǎng)膜等臟器表面有無腫瘤浸潤、種植及轉(zhuǎn)移病灶，觀察腫瘤位置、大小及周圍淋巴結(jié)有無腫大等；2.暴露術(shù)野：向前方牽引乙狀結(jié)腸張緊系膜或回結(jié)腸血管蒂，若為女性患者，術(shù)中懸吊子宮；3.游離血管：使用機器人超聲刀骨骼化血管，用Hemolok止血夾夾閉并離斷，在此過程中應(yīng)注意保護神經(jīng)；4.游離側(cè)腹膜及相應(yīng)欲切除腸管：主要使用超聲刀或電剪刀，銳性分離，避免暴力撕拉造成出血。在乙狀結(jié)腸及直腸癌根治術(shù)中，游離腸管過程中應(yīng)注意保護神經(jīng)及輸尿管；5.體外吻合：腹部取小切口，提出腸管，距腫物上方15 cm用荷包鉗做荷包縫合，斷腸管，移除標本。在直腸Miles手術(shù)中，會陰部手術(shù)及腸造瘺方法同開腹手術(shù)；6.撤離機械臂及機器人系統(tǒng)，退出各穿刺套管，縫合各穿刺孔及切口。

四、觀察指標

記錄機器人安裝時間（從穿刺鏡頭孔開始至將機械臂連接于各穿刺卡）、手術(shù)時間（從機器人安裝完畢至縫皮結(jié)束）、術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間，清掃淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)后住院日等。

結(jié)　果

63例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生腸瘺、吻合口出血、狹窄等。機器人安裝時間（15.24±5.69）min，手術(shù)時間（176.43±59.39）min，術(shù)中出血量（28.65±22.36）mL，清掃淋巴結(jié)（14.47±5.67）枚，術(shù)后排氣時間（51.43±12.96）h，術(shù)后住院日（8.22±1.52）d。

討　論

結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)因其狹小的手術(shù)空間、術(shù)區(qū)走行重要的神經(jīng)、血管及輸尿管，術(shù)者長時間站立精細操作易勞累等因素而使得該手術(shù)方式成為術(shù)者的一大挑戰(zhàn)。2001年，Weber PA等［3］報道了第一例機器人輔助腹腔鏡右半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療腸道良性腫瘤，近年來，不斷有文獻報道達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)成功應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療［4-6］。我院于2014年10月開始應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)，共成功完成了63例結(jié)直腸癌手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，與腹腔鏡相比，筆者體會到了機器人手術(shù)系統(tǒng)特有的優(yōu)勢：對于術(shù)者來講，其視頻成像系統(tǒng)提供了高清的3D目鏡，可以將術(shù)野的血管、神經(jīng)等組織以立體、放大15～20倍的方式呈現(xiàn)在眼前，賦予了術(shù)野更加真實的層次感［7］，使操作更加精細，減少出血。Amato A等［8］于2006年發(fā)表的綜述證實了“圍手術(shù)期輸血會增加結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險”的假說，本研究中術(shù)中出血量為（28.65±22.36）mL，可以說幾乎無肉眼出血，因此無需圍手術(shù)期輸血，降低了結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率，延長生存期。此外，精準的手術(shù)操作能夠更好地保護神經(jīng)、尿管等，縮短了術(shù)后排氣時間，降低術(shù)后尿潴留及性功能障礙等的發(fā)生率。本研究中患者術(shù)后排氣時間為（51.43±12.96）h，縮短了禁食時間，加速體力恢復(fù)。術(shù)后無尿潴留發(fā)生，患者恢復(fù)快，提高生活質(zhì)量，術(shù)后住院日僅為（8.22±1.52）d，縮短住院日，降低住院費用。術(shù)者的手術(shù)操作可以遠離術(shù)區(qū)，并可以坐位進行手術(shù)，減少了體力的消耗等生理疲勞，此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)可以自動濾除術(shù)者手部的微小震顫，操作更加穩(wěn)定，從而減少副損傷，提高手術(shù)質(zhì)量。機器人的機械臂“腕部”的7個自由度［9］，令術(shù)者在狹小的盆腹腔空間操作過程中“如魚得水”，彌補了腹腔鏡直桿器械在游離血管及直腸側(cè)間隙時的“死角”，使得手術(shù)更加流暢，切除范圍更加符合手術(shù)原則。Jin等［10］的報道中，納入了533例機器人直腸癌手術(shù)，其清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（23.2±10）枚，高于本研究中的（14.47±5.67）枚，考慮與其手術(shù)例數(shù)多，經(jīng)驗豐富，手術(shù)技巧成熟有關(guān)。在該文獻中，將機器人與腹腔鏡及開腹的直腸癌手術(shù)結(jié)果進行了比較，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面機器人手術(shù)具備明顯的優(yōu)勢，再次證明了機器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性。對患者來講，機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，腹部創(chuàng)傷小，腹腔內(nèi)的操作精細，避免了不必要的組織損傷修復(fù)過程，術(shù)中出血少，降低術(shù)后感染率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，減少住院費用等。

在機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用初期，因其需將穿刺卡連接于床旁機械臂系統(tǒng)及置入器械等繁瑣的準備工作，較腹腔鏡相比增加了手術(shù)時間，但筆者發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，助手與護士之間的配合逐漸默契，助手不斷熟練的連接操作都可以逐漸縮短安裝時間。同時，恰當(dāng)?shù)剡x擇穿刺卡位置、患者的體位擺放、床旁機械臂系統(tǒng)的位置選擇等可避免術(shù)中各機械臂之間的碰撞及機械臂與患者下肢的碰撞，減少術(shù)中調(diào)整的時間從而縮短手術(shù)時間。此外，隨著術(shù)者對機器人系統(tǒng)的操控更加熟悉，亦可縮短手術(shù)時間。因此，筆者認為，相對固定的手術(shù)團隊，擁有豐富的開腹及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗、并經(jīng)過機器人手術(shù)培訓(xùn)的術(shù)者，良好的心理素質(zhì)，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)，都可以鈍化機器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)效率［11］。

在機器人結(jié)直腸癌手術(shù)過程中，穿刺卡位置的選擇及床旁機械臂系統(tǒng)的連接尤為重要。目前，多位專家已達成共識，可采用4～5孔法［12］。機器人3號機械臂的使用，將大大降低助手的工作量，避免頻繁的鏡下輔助操作而擾亂術(shù)者術(shù)野。本研究依據(jù)共識，采用4～5孔法。鏡頭孔位置相對固定，余穿刺卡位置可結(jié)合患者的體型、術(shù)者的習(xí)慣及腫瘤的位置進行調(diào)整，將腫瘤位置作為操作中心，相鄰穿刺卡之間的距離約為8 cm～10 cm。機械臂系統(tǒng)最好位于患者的兩側(cè)，若選擇雙下肢中間，則不利于術(shù)中助手進行指檢等操作［13］。在連接機械臂系統(tǒng)時，最好使連接后的機械臂充分展開，呈“環(huán)抱”姿態(tài)，調(diào)整機械臂高度時動作柔和，避免暴力將穿刺卡退出腹腔。

在器械的選擇方面，筆者在初期手術(shù)中選擇雙極電凝、電剪刀、超聲刀、持針器等多種器械，雖游離、斷扎血管，裸化腸管等操作如腹腔鏡或開腹手術(shù)般熟練，但因需頻繁更換器械而增加工作量，延長手術(shù)時間，且上述器械使用壽命有限，費用昂貴。因此，筆者后期選擇超聲刀及雙極電凝兩種器械，對于血管的斷扎主要使用Hemolok止血夾，節(jié)省了更換器械的時間，止血確切，并降低了手術(shù)費用。

機器人手術(shù)系統(tǒng)具備諸多特有的優(yōu)勢，但是，作為剛剛興起的新技術(shù)，仍有其不足，如缺乏觸覺反饋、易造成腸道副損傷［14］，設(shè)備體積龐大、占據(jù)空間、連接固定后無法移動，手術(shù)器械使用壽命有限、成本高，超聲刀頭端活動度少等，但在應(yīng)用過程中，筆者不斷體會，其無法比擬的操控性及手術(shù)精準性有效地確保了復(fù)雜困難手術(shù)的安全性，保證了手術(shù)效果，造福于患者。筆者相信，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，上述不足之處終將不斷被彌補，機器人手術(shù)系統(tǒng)會有更廣闊的應(yīng)用前景，成為多種外科手術(shù)的“金標準”。

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Early experience of robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma

Wang Shouhan1，Wang Bin1，Chen Jiaqi1，Sun Xiaodan2.1Department of Abdominal Oncology；2Department Gynecologic Oncology，Jilin Province Tumor Hospital，Changchun，130012，China

Sun Xiaodan，Email: 15640584861@163.com.

ObjectiveTo investigate early experience of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma.MethodsThe clinical outcomes of 63 colorectal cancer patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical resection from October 2014 to May 2016 were retrospectively collected and analyzed.ResultsAll operations were completed successfully.There were no conversions to open surgery and no postoperative mortality.The robot docking time was （15.24±5.69） min.The operative time was （176.43±59.39） min.The blood loss was （28.65±22.36） ml.The number of lymph nodes harvested was （14.47±5.67）.The recover time of bowel function was（51.43±12.96） hours.The postoperative hospital stay was （8.22±1.52） days.ConclusionsDa Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma is safe and feasible.The robotic system is suitable for clinical application.

Colorectal neoplasms；Surgical procedures，operative；Robotic system

2016-05-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.015

130012長春，吉林省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外三科1；吉林省腫瘤醫(yī)院婦瘤二科2

孫小單，Email：15640584861@163.com

王首寒，王斌，陳佳祺，等.機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)的初步應(yīng)用體會［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：444-446.