景婧　齊敏　王惠芬

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?護(hù)理天地?

護(hù)理人員參與MDT的身份與角色的研究進(jìn)展

景婧齊敏王惠芬

多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）已成為國內(nèi)外惡性腫瘤的常見診療模式。護(hù)理人員越來越多以護(hù)理專家、?？谱o(hù)士、個案管理護(hù)士等身份的參與MDT，參與作出臨床決策的過程，承擔(dān)了溝通者、協(xié)調(diào)者等角色，還在姑息治療多學(xué)科團(tuán)隊中發(fā)揮了重要作用。雖然目前護(hù)理人員參與MDT還需面對挑戰(zhàn)，但通過指南與規(guī)范的完善、良好的團(tuán)隊文化的構(gòu)建、?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、MDT的培訓(xùn)和管理者的支持措施，有可能顯著提高臨床護(hù)理人員參與MDT的質(zhì)量。

腫瘤； 護(hù)理工作； 多學(xué)科團(tuán)隊； 角色

多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）是由多學(xué)科專業(yè)人士組成相對固定的專家組，針對某一病例進(jìn)行討論，提出適合患者病情的最佳個體化診療方案，并確保其付諸實施的醫(yī)療模式，也常被稱為多學(xué)科討論或會議、多學(xué)科診療模式［1］。MDT是一個多學(xué)科協(xié)作診療的團(tuán)隊，是一種新的診療模式，MDT的討論一般有固定的時間、固定的地點和相對穩(wěn)定的人員。MDT討論后，小組會綜合考慮團(tuán)隊的建議并定期評估治療效果，調(diào)整治療方案。MDT充分體現(xiàn)了以病人為中心的個體化診療，在國內(nèi)外都得到了廣泛的運用，已成為多種惡性腫瘤的常見診療模式。

MDT會議一般每周或每半個月舉辦一次，但也有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用不同的舉辦頻次。MDT的動態(tài)性特征決定了其組成成員的靈活性［2］，MDT成員分為核心成員和擴展成員，核心成員應(yīng)出席每次會議，而擴展成員則在必要時對團(tuán)隊進(jìn)行補充。另外，根據(jù)職能不同，MDT成員又可以分為牽頭人、討論專家、協(xié)調(diào)員和書記員，其中協(xié)調(diào)員和書記員的工作常常由護(hù)理人員承擔(dān)。本文旨在探討MDT的優(yōu)勢和限制因素，護(hù)理人員參與MDT的身份與角色，為臨床護(hù)理人員更好的參與MDT提供參考。

一、MDT的優(yōu)勢和限制因素

（一）MDT的優(yōu)勢

MDT作為一種新的診療模式，能得到醫(yī)護(hù)人員的支持并在國內(nèi)外廣泛推行，是因為其具有獨特的優(yōu)勢。相比單科診療，MDT模式能更好的幫助診斷和評估病情，使醫(yī)務(wù)人員能更好的依從指南來制定更佳的治療計劃，提升患者的滿意度。

在一項針對296例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者的MDT研究中，有38%患者的診斷報告（即分期，腫瘤，組織學(xué)的原發(fā)部位，病理分級）或治療方案發(fā)生了改變［3］。在另一項對于胃食管癌的患者研究中，相比會議前分期，MDT會議后的病理分期被認(rèn)為更準(zhǔn)確［4］。一項直腸癌的MDT研究報告指出，MDT會議上被討論的患者有96%具有完整的術(shù)前分期，而未被討論的患者有完整術(shù)前分期的比例僅為63%［5］。這些改變的發(fā)生，是因為MDT能幫助臨床醫(yī)生討論影像結(jié)果，從而使更加精確、更加完整的病理分期成為可能。

有證據(jù)表明，MDT的實施確實給患者帶來了更多益處，如更好的管理計劃、更多的服務(wù)資源和持續(xù)性的照護(hù)。有一項針對551名患者的研究報告顯示，8.7%的患者的管理計劃在MDT會議后發(fā)生了改變［6］，參與過MDT會議的患者，其管理更容易遵從美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，從確診到治療之間的平均天數(shù)更短，患者更容易被轉(zhuǎn)診到姑息治療［7］。此外，小組會議重在成員之間的溝通和信息共享，特別是基于醫(yī)院的專家和初級醫(yī)療保健人員之間，這樣可以提高轉(zhuǎn)診和持續(xù)照護(hù)途徑［8］。

（二）MDT的限制因素

MDT會議涉及很大的財務(wù)成本，同時還可能導(dǎo)致臨床決策過程的延長。有報道顯示，平均每小時MDT會議需要花費放射科醫(yī)師2.0 h、病理科醫(yī)師2.4 h用于回顧所有相關(guān)資料。資金方面，英國國家衛(wèi)生署每年需花費約一億英鎊用于開展MDT會議［9］。除此之外，MDT的開展還存在著缺乏時間、缺乏人力資源以及病例數(shù)量不充足等問題［10］。而會議結(jié)束后的資料整理和病例反饋也會占用較多的時間和精力。

雖然MDT會議能夠使患者獲取癌癥相關(guān)的各項服務(wù)，從而增加進(jìn)行輔助治療的患者數(shù)量，但前提是MDT的會議是有效果的。MDT會議效果的好壞取決于很多因素，如會議的結(jié)構(gòu)、功能組成以及參與專家的專業(yè)知識水平［11］。因此，需要一個成熟的研究機構(gòu)去評價MDT會議是否符合以上特征，是否是有效的［12］，從而才能真正為患者和醫(yī)務(wù)人員帶來益處。

MDT會議在某種程度上將導(dǎo)致癌癥患者的診療發(fā)生重大改變，特別是當(dāng)變化與推薦的臨床指南相符合時，這種改變是有益的，然而，目前的研究表明，僅有有限的證據(jù)證明腫瘤領(lǐng)域的MDT會議有積極的效果。一項納入了27項MDT研究的系統(tǒng)回顧表明，目前還不清楚診斷和治療的各種變化是否會導(dǎo)致患者在經(jīng)歷和生活質(zhì)量方面存在顯著的臨床差異，就死亡率來說，MDT會議與生存結(jié)局和關(guān)系很微弱［13］。

二、護(hù)理人員參與MDT的現(xiàn)狀

隨著MDT的廣泛運用，?？谱o(hù)理也隨之發(fā)展，護(hù)理人員已越來越多的參與到MDT中來。國外的護(hù)理專業(yè)化程度高，護(hù)士是MDT團(tuán)隊中不可缺少的核心成員［14］，Amir等［15］認(rèn)為，?？谱o(hù)士在所有類型腫瘤的MDT中均起到了重要作用，特別是乳腺癌、直腸癌等類型癌癥，護(hù)理人員都積極參與，并發(fā)揮了十分重要的作用。?？谱o(hù)士參與MDT后，采用問卷形式對醫(yī)生和患者進(jìn)行調(diào)查，96%的醫(yī)生認(rèn)為?？谱o(hù)士對患者是有益的，78%的患者及家屬認(rèn)為?？谱o(hù)士的參與對治療是有利于病情的［16］。由此可見，護(hù)理人員已經(jīng)能在MDT中發(fā)揮作用，并得到一定程度上的認(rèn)可。

（一）護(hù)理人員參與MDT的身份

護(hù)理人員常常以護(hù)理專家、?？谱o(hù)士或是個案管理護(hù)士等身份參與到MDT中來。臨床護(hù)理專家以MDT核心成員的身份給出專業(yè)意見，參與作出臨床決策的過程，例如：在門診坐診的國際造口師是造口傷口方面的護(hù)理專家，具有豐富的臨床經(jīng)驗，對病人的造口傷口的的意見往往能得到其他核心成員的重視；?？谱o(hù)士（各類腫瘤?？谱o(hù)士）在MDT中也發(fā)揮了重要建設(shè)性作用，如取得國家資格認(rèn)定的專科護(hù)士如PICC護(hù)士、造口傷口護(hù)士、ICU護(hù)士、專職健康教育護(hù)士［16］、或是科研護(hù)士等也能在MDT中在專業(yè)方面提供重要建議；同時，持有營養(yǎng)和心理等證書的護(hù)士也能參與到MDT中來。另外，也能經(jīng)過培訓(xùn)的個案管理護(hù)士能承擔(dān)MDT中協(xié)調(diào)員的工作，維護(hù)多學(xué)科管理模式的正常運行。

（二）護(hù)理人員在MDT中承擔(dān)的主要角色

國外有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)理人員在MDT中承擔(dān)著六個相互關(guān)聯(lián)的角色：評估、協(xié)調(diào)、溝通、技術(shù)性的護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理、治療一體化及治療的實施、患者及其家屬的情感支持。護(hù)士在任一時刻承擔(dān)所有的這些角色的各個方面，而其他人常常只涉及一個或兩個領(lǐng)域［17］。

有學(xué)者將?？谱o(hù)士的角色劃分的更加明確。Amir等［15］認(rèn)為乳腺癌?？谱o(hù)士在MDT中做出了卓越的貢獻(xiàn)，承擔(dān)了如下角色：1.非正式的領(lǐng)導(dǎo)角色：護(hù)士在保證協(xié)調(diào)、溝通和規(guī)劃中發(fā)揮了很大的作用，如配合其他核心成員的工作，保證內(nèi)部的有效溝通，計劃和記錄小組會議；2.創(chuàng)新者的角色：護(hù)士使用整個系統(tǒng)和利用不同部門的人脈幫助團(tuán)隊更有效地開展工作，推進(jìn)工作流程，給患者和家庭帶來便利，滿足患者的緊急需求；3.專業(yè)顧問支持的角色：提供專家咨詢。

在不同的文化背景下，不同的醫(yī)療機構(gòu)，或是不同的疾病的MDT里，護(hù)士的角色和承擔(dān)的工作可能都會有所不同。但其中重要的角色與護(hù)士的基本角色是相符的，護(hù)士是關(guān)懷和照顧的提供者、患者的代言人、變化促進(jìn)者、教育者、咨詢者、管理者，更重要的是，護(hù)士每時每刻都承擔(dān)著溝通者與協(xié)調(diào)者的角色。

（三）護(hù)理人員在MDT中承擔(dān)的主要職責(zé)

護(hù)理人員的工作職責(zé)貫穿于MDT討論的各個階段。MDT討論前，?？谱o(hù)士需要準(zhǔn)備好相關(guān)資料，并了解患者治療意愿與心理狀況，以供其他團(tuán)隊成員參考，同時做好與其他專業(yè)治療團(tuán)隊和醫(yī)療部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)工作；討論中，?？谱o(hù)士在做好會議記錄的同時，傳達(dá)或補充患者信息及特殊治療意愿，充當(dāng)患者的代言人；討論后，專科護(hù)士需要及時向患者及家屬解釋討論結(jié)果、輔助治療相關(guān)事宜及相關(guān)宣教，指引患者執(zhí)行；在討論結(jié)果執(zhí)行階段，?？谱o(hù)士對患者及時監(jiān)測及定期隨訪，反饋治療效果［18］。

Prades等［19］認(rèn)為由護(hù)士完成的主要職責(zé)除了提供社會心理支持、健康教育以及管理病人治療相關(guān)的毒性和副作用外，還需要為成員提供診斷和治療議程的協(xié)調(diào)服務(wù)，促進(jìn)與外部支持服務(wù)的聯(lián)絡(luò)，管理癌癥患者在癌癥網(wǎng)絡(luò)中的轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)診，為團(tuán)隊和病人的建立良好的溝通，管理MDT的數(shù)據(jù)并提供支持。

總之，從不同研究者的觀點中可以看出，護(hù)士在MDT中的角色和職責(zé)并不能一概而論，護(hù)士角色與職責(zé)常常是動態(tài)變化并相互聯(lián)系的，并沒有十分清晰地界限，護(hù)理人員可能參與MDT中的幾乎所有環(huán)節(jié)。護(hù)理人員在MDT的角色與職責(zé)相對應(yīng)，并在MDT中起到了建設(shè)性的作用，作為MDT通信網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對各個環(huán)節(jié)的有效溝通和協(xié)調(diào)做出了重要貢獻(xiàn)，保證了MDT的效率和延續(xù)性。

（四）姑息治療多學(xué)科團(tuán)隊中護(hù)理人員的作用

姑息治療是醫(yī)療改革的重要組成部分，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士能在姑息治療團(tuán)隊中發(fā)揮重要的作用［20］。一個完整的姑息多學(xué)科團(tuán)隊，包括醫(yī)生，姑息治療護(hù)士，心理學(xué)家，物理治療師和社會工作者。在這些團(tuán)隊成員中，護(hù)士比其他成員更多更頻繁的接觸患者，因而最熟悉患者的某些疾病狀態(tài)，可以獲得第一手資料［21］。

護(hù)士是公認(rèn)的姑息護(hù)理專家。接受過充分培訓(xùn)的護(hù)士或高學(xué)歷護(hù)士可以積極地參與姑息治療合作研究或開發(fā)自己的循證實踐、質(zhì)量改進(jìn)或研究項目，以提升晚期患者生存質(zhì)量，對患者實施疼痛和癥狀管理，減少患者痛苦，提高死亡質(zhì)量。因此，護(hù)士應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，不應(yīng)該將為患者提供姑息護(hù)理視為全部工作，還應(yīng)學(xué)習(xí)鑒別臨床問題，培養(yǎng)批判性思維和循證護(hù)理意識，將最佳證據(jù)運用到姑息護(hù)理中去。

三、改善護(hù)理人員參與MDT的方法

（一）建立MDT指南與規(guī)范

我國目前還沒有MDT的指南與規(guī)范，因此MDT的執(zhí)行與效果存在著較大的差異性。在不同的環(huán)境中，MDT的執(zhí)行情況與實際效果都不盡相同。如果MDT的整體構(gòu)成不規(guī)范，護(hù)理人員的作用也將很難充分發(fā)揮，在不規(guī)范的MDT中，護(hù)理人員可能未能進(jìn)入到團(tuán)隊中去，或是并非核心成員。因此，建立MDT的指南與規(guī)范，指導(dǎo)MDT規(guī)范化的運轉(zhuǎn)，是提高護(hù)理人員參與度的前提條件。在MDT指南得到完善的前提下，護(hù)理人員也應(yīng)該建立參與MDT的規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，以便更好在MDT中發(fā)揮作用。

（二）建立有效多學(xué)科團(tuán)隊，構(gòu)建良好的團(tuán)隊文化

為了規(guī)范MDT的實施，有必要制定共同遵守的制度，包括簽到制度、請假替換制度、各成員職責(zé)、病歷資料規(guī)范、發(fā)言制度和病例反饋制度等，通過固定的制度規(guī)范MDT成員的行為，提高M(jìn)DT質(zhì)量［22］。團(tuán)隊中的每個成員都應(yīng)該遵守MDT制度，明確自己的角色和職責(zé)，并能對什么是可以接受的團(tuán)隊行為/禮儀達(dá)成一致，包括：團(tuán)隊成員之間相互尊重和信任、所有成員具有同等的發(fā)言權(quán)、重視不同意見及建設(shè)性的討論等原則［23］。

Walsh等［24］認(rèn)為是溝通不充分、等級界限和參與決策不平等性等因素阻礙了癌癥護(hù)理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有護(hù)士報告，她們在決策中被邊緣化并且他們以患者為中心的信息和所做的貢獻(xiàn)常常受到忽視。在實踐層面，護(hù)士的角色必須由護(hù)士自己和其他團(tuán)隊成員的重視和認(rèn)可［17］。因此，護(hù)理人員要充分發(fā)揮能動性，為MDT提供專業(yè)意見，做好溝通與協(xié)調(diào)，構(gòu)建健康向上的MDT文化。

（三）加強專科護(hù)士的培養(yǎng)

護(hù)理專業(yè)技能是護(hù)理服務(wù)的基本保障，護(hù)理人才培養(yǎng)是提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平的重要渠道［25］。護(hù)理人員是MDT團(tuán)隊中的核心成員之一，參與MDT對于護(hù)理流程化、系統(tǒng)性和綜合性有了更深的定義，對相關(guān)護(hù)理專業(yè)支持提出了國際級要求［26］。?？谱o(hù)士是指具有高等護(hù)理教育，在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域，具有豐富的臨床經(jīng)驗、較高技術(shù)水平和專長的專家型臨床護(hù)士，?？谱o(hù)士在臨床一線承擔(dān)了咨詢、指導(dǎo)作用［27］。要更好的發(fā)揮護(hù)理人員在MDT中的作用，首先必須重視專科護(hù)士的培養(yǎng)。

重視?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，要從護(hù)理工作中做起，采用多樣性的方法進(jìn)行培養(yǎng)。除了目前實施的分層培訓(xùn)與能級對應(yīng)的工作模式外，臨床還可采用醫(yī)護(hù)一體化工作模式，在日常的工作中進(jìn)行專業(yè)能力的培養(yǎng)，同時，醫(yī)護(hù)人員的合作默契和團(tuán)隊意識得到了發(fā)展。此外，采用單病種的臨床路徑的工作模式對醫(yī)護(hù)工作的配合和專業(yè)能力的培養(yǎng)也起到了良好的促進(jìn)作用。護(hù)理部還應(yīng)組織以多學(xué)科為基礎(chǔ)的疑難病例討論和護(hù)理查房，以培養(yǎng)多學(xué)科的工作模式和專業(yè)意識。有研究表明，多學(xué)科培訓(xùn)對提高護(hù)士?？评碚撝R和?？撇僮骷寄?、提高醫(yī)生和患者/家屬對護(hù)理工作的滿意度有積極作用，實施多學(xué)科培訓(xùn)，符合?？瓢l(fā)展趨勢，是一種可操作性強、成效明顯的在職教育方法［28-29］。

護(hù)理部應(yīng)該加快?？谱o(hù)士和護(hù)理骨干的選拔與培養(yǎng)，營造良好的?？品諊蛯W(xué)習(xí)環(huán)境，落實相關(guān)培訓(xùn)，制定相關(guān)激勵政策和措施，為護(hù)理專家和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)創(chuàng)造良好條件。

（四）完善MDT的相關(guān)培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的大量運用，決定了護(hù)士不能只了解本?？浦R，更要精通相關(guān)學(xué)科的新理論及新技術(shù)［30］。MDT的診療模式是以確定的診療指南和共識為基礎(chǔ)的，循證的方法的培訓(xùn)應(yīng)是MDT培訓(xùn)的重要內(nèi)容。對護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理的培訓(xùn)，能夠讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)到如何查找不同級別的證據(jù)，評價證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，提高循證護(hù)理的水平。

MDT應(yīng)該提供給個人發(fā)展與培訓(xùn)的機會，重視繼續(xù)學(xué)習(xí)與個人發(fā)展的需要，培訓(xùn)MDT成員領(lǐng)導(dǎo)能力、主持技巧、溝通能力、寫作、時間管理、解剖、腫瘤學(xué)、放射學(xué)及病理學(xué)的相關(guān)知識［23］。承擔(dān)了保證MDT正常運行責(zé)任的個案護(hù)士，除了培訓(xùn)MDT的相關(guān)規(guī)章制度與流程外，還應(yīng)該培訓(xùn)的理論知識包括：多學(xué)科管理模式的運行、國外多學(xué)科管理模式的發(fā)展、個案護(hù)士的起源和發(fā)展、個案護(hù)士職責(zé)以及醫(yī)保政策實施過程中的各項規(guī)定等［31］。

（五）護(hù)理管理者的充分支持

護(hù)理管理者應(yīng)支持年輕護(hù)士與骨干護(hù)士旁聽或參與MDT活動，利用MDT具有的內(nèi)在教學(xué)和培訓(xùn)作用，給予護(hù)理人員更多了解MDT的機會。要緊跟MDT中的核心成員的步伐，需要加快更新知識的速度，拓展專業(yè)知識的廣度和深度，護(hù)理管理者應(yīng)為臨床護(hù)士提供更多培訓(xùn)與進(jìn)修的機會。臨床護(hù)士的工作量大，參加MDT需要承擔(dān)更多的文書工作和處理溝通協(xié)調(diào)事宜，需要耗費更多的時間與精力，護(hù)理管理者與政策制定者在重視專科護(hù)士能力培養(yǎng)的同時也應(yīng)該給予足夠的激勵與支持，強化和提升其職業(yè)價值感。

四、護(hù)理參與MDT的挑戰(zhàn)和未來

大多數(shù)發(fā)展中國家渴望成立高質(zhì)量多學(xué)科團(tuán)隊，不管是基于醫(yī)院或是社區(qū)，合作的質(zhì)量依賴于成員培訓(xùn)、經(jīng)驗，團(tuán)隊治療理念和組織結(jié)構(gòu)。護(hù)士常常被認(rèn)為是更了解患者每天情況的專業(yè)人員，并且當(dāng)患者的病情惡化可能需要更多關(guān)注的時候可以提醒醫(yī)生［32］。然而，許多護(hù)士并沒有充分做貢獻(xiàn)的機會，因為明顯的等級界限和參與決策不平等性制約了護(hù)士的作用，這成為了護(hù)士進(jìn)一步參與MDT首先要面對的挑戰(zhàn)。

在衛(wèi)生系統(tǒng)的多樣性背景下，滿足癌癥病人的需求變得更加復(fù)雜，這就需要不同領(lǐng)域的專業(yè)人員協(xié)同工作，MDT的運行發(fā)展，必須有護(hù)理人員的參與，才能更加完善，才能進(jìn)一步改善病人的就醫(yī)體驗與滿意度。

MDT模式的探索與發(fā)展是推動專科護(hù)理發(fā)展的機遇，護(hù)理人員參與MDT，能夠通過各個學(xué)科專家的討論過程和臨床決策，學(xué)習(xí)到不同患者的診治方法，學(xué)習(xí)到如何使患者得到規(guī)范化的治療和護(hù)理，培養(yǎng)更為規(guī)范的診治及護(hù)理思維，開闊了專業(yè)視野。隨著我國MDT的發(fā)展越來越規(guī)范，護(hù)理?？谱o(hù)理的發(fā)展也日新月異，這些因素都預(yù)示著護(hù)理人員在MDT中將會發(fā)揮越來越重要的作用，通過不斷的繼續(xù)教育培訓(xùn)、資金支持，指南和規(guī)范的完善，護(hù)理人員將能運用自身的角色與優(yōu)勢，改善癌癥病人的服務(wù)，促進(jìn)MDT的團(tuán)隊工作，進(jìn)一步提高M(jìn)DT的效率。

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The identities and role of nurse participated in MDT

Jing Jing，Qi Min，Wang Huifen.Department of Nursing Management，Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China

Qi Min，Email: 857020970@qq.com

Multidisciplinary team （MDT） has become a common mode of diagnosis and treatment of malignant tumors at home and abroad.More and more nursing personnel participate in the MDT to make clinical decision as nurse specialist，professional nurses，case management nurse，etc.，undertaking communication and coordinator roles，and playing important roles in palliative treatment multidisciplinary team.Although the nurses participating in MDT still need to face the challenges，it may significantly improve the performance of nursing personnel in MDT through perfect guidelines and norms，good team culture construction，specialist nurses training，MDT training and support of manager.

Neoplasms； Nursing services； Multidisciplinary team； Role

2016-05-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.018

430079 湖北省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部

齊敏，Email：857020970@qq.com

景婧，齊敏，王惠芬.護(hù)理人員參與MDT的身份與角色的研究進(jìn)展［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：452-456.