吳聞文

重視脊柱特殊類型感染問題

吳聞文

結(jié)核，脊柱；布魯桿菌病；脊柱炎；診斷，鑒別；體層攝影術(shù)，X 線；磁共振成像

本期共刊出了 3 篇有關(guān)脊柱特殊類型感染的論著和綜述，其臨床意義值得關(guān)注。這些文章涉及脊柱結(jié)核和脊柱布氏桿菌病，這兩種脊柱特殊類型感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，已經(jīng)成為需要引起重視和觀察研究的健康問題。

以脊柱結(jié)核為例，雖然前些年我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但受人口增加、人口老齡化、耐藥菌、人類免疫缺陷病毒 ( HIV ) 傳播等現(xiàn)狀的影響，全球結(jié)核病卷土重來，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)[3]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)結(jié)核，占結(jié)核病總?cè)藬?shù)的 3%，發(fā)病率最高的是脊柱結(jié)核，約占 50%[3]。天津醫(yī)院報(bào)告的一組病例中，3587 例骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊柱結(jié)核占 1696 例 ( 47.2% )。另有很多國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 37%～53%[4]。脊柱結(jié)核中絕大多數(shù)是椎體結(jié)核，占脊柱結(jié)核的 99%，椎體附件結(jié)核僅 1% 左右[5]。脊柱結(jié)核發(fā)病的趨勢(shì)有兩大特點(diǎn)：( 1 ) 多發(fā)于貧困地區(qū)，我國(guó)農(nóng)村及西部地區(qū)較城市及中東部地區(qū)發(fā)病率更高；( 2 ) 老年結(jié)核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。20 世紀(jì) 70～80 年代報(bào)告 50 歲以上的脊柱結(jié)核患者占比 7.2%，而 2000 年的病例報(bào)告占比達(dá)到28.1%[1]。由此可見，盡管隨著醫(yī)療水平不斷提高，對(duì)抗結(jié)核藥物研究也不斷深入，但脊柱結(jié)核確實(shí)是在無聲息地卷土重來了，而且并未引起大眾的重視，也沒有得到衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和政府資源的傾斜。因此，脊柱結(jié)核病必須引起我們的特別關(guān)注。

對(duì)此，我們不僅要注意結(jié)核發(fā)病率的攀升，還有認(rèn)真面對(duì)貧困人口和老年人口脊柱結(jié)核帶給我們的新挑戰(zhàn)。來自貧困地區(qū)的脊柱結(jié)核病例的特點(diǎn)是：( 1 ) 診斷較晚，病情重，進(jìn)展快；( 2 ) 患者的體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，免疫能力低下；( 3 ) 接受過非系統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療或因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е轮委煍嗬m(xù)，因此導(dǎo)致對(duì)一、二線藥物均耐藥；( 4 ) 由于不能堅(jiān)持 1 年以上的系統(tǒng)藥物治療或因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不能改善，導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)或反復(fù)復(fù)發(fā)。老年性脊柱結(jié)核的特點(diǎn)：( 1 ) 臨床病例變化輕，早期不易發(fā)現(xiàn)，老年患者對(duì)于疾病反應(yīng)差且結(jié)核中毒癥狀輕。老年結(jié)核患者結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性率為 67.6%，顯著低于成人組的 86.2%。大多數(shù)患者在疾病較重時(shí)癥狀和體征才顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀才能明確診斷。( 2 ) 合并多種疾病，最常見的是糖尿病和心血管疾病，導(dǎo)致病情嚴(yán)重兇險(xiǎn)，多數(shù)患者無法接受手術(shù)治療。

另外，還有一個(gè)值得關(guān)注的特點(diǎn)是非典型的脊柱結(jié)核越來越多，非典型脊柱結(jié)核特點(diǎn)是有脊髓壓迫征，缺乏椎體病變的 X 線表現(xiàn)。此種病變相對(duì)少見，影像學(xué)表現(xiàn)易與低度的化膿性感染、布氏桿菌與鐮狀細(xì)胞脊柱炎、棘球蚴病、淋巴瘤相混淆，并且在早期有更多的神經(jīng)并發(fā)癥，故診斷治療困難。非典型病變可能表現(xiàn)為椎管內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫，波及神經(jīng)弓，可呈手風(fēng)琴樣椎體塌陷或椎體間橋接樣硬化。硬膜外、硬膜內(nèi)或髓內(nèi)間隙的肉芽樣病變壓迫脊髓出現(xiàn)腫瘤樣病變，而無明顯的放射學(xué)表現(xiàn)，硬膜外病變沒有骨質(zhì)破壞或僅有微小的椎體病變。放射學(xué)檢查難以診斷。借助 MRI 可以明確病變，一項(xiàng)對(duì)整個(gè)脊柱 MRI 掃描研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段脊柱病變發(fā)生率在 16.3%～71.4%。硬膜外出現(xiàn) T2加權(quán)像高信號(hào)彌散，T1加權(quán)像低信號(hào)提示硬膜外液體壓縮。干酪樣組織及肉芽組織異質(zhì)化在 T1、T2像上均為高信號(hào)[6]。

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患疾病，主要流行于牧區(qū)，但是近年來，隨著人們生活水平、生活方式、人口流動(dòng)性增加，特別是肉類和乳制品在國(guó)人飲食占比的增加，其發(fā)病已經(jīng)從以職業(yè)相關(guān)性疾病為主變成以由食物引起的疾病為主，因而發(fā)病率有所增加，發(fā)病區(qū)域更加廣闊。該病常侵襲脊柱，引起布氏桿菌性脊柱炎。布氏桿菌性脊柱炎無特異性的臨床癥狀與體征，僅靠臨床表現(xiàn)診斷較困難，容易與脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、化膿性脊椎炎、脊柱結(jié)核等疾病混淆，極易發(fā)生誤診。布氏桿菌性脊柱炎的 X 線和 CT 表現(xiàn)與脊柱結(jié)核、腰椎退行性病變相似，缺乏特異性。MRI 可用來及早發(fā)現(xiàn)椎間盤炎性改變、椎間隙的變窄、神經(jīng)根的受壓情況和脊柱周圍軟組織炎性改變[7]。另外，由于醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，臨床上對(duì)布氏桿菌性脊柱炎誤診并因此延遲治療的病例仍比較多。目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)及藥物治療遠(yuǎn)期效果不確定，且病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，對(duì)于布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)情況，需要進(jìn)一步隨訪，以便對(duì)布氏桿菌性脊柱炎患者進(jìn)行更加合理的分析，制訂個(gè)性化的治療方案，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免手術(shù)對(duì)患者造成過多損傷。

[1] 成詩(shī)明. 我國(guó)結(jié)核病研究概況. 中國(guó)防癆雜志, 2011, 33(9):525-526.

[2] 李妍, 孫向東, 劉平, 等. 中國(guó)布魯氏菌病發(fā)病率的系統(tǒng)性評(píng)價(jià). 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2016, 27(1):6-8.

[3] 關(guān)驊. 脊柱結(jié)核的外科治療專題討論會(huì)紀(jì)要. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2002, 12(4):248-349.

[4] 于景來, 李冰梅. 近3年脊柱結(jié)核發(fā)病狀況分析. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2005, (22):96.

[5] 賈連順. 脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問題. 中國(guó)矯形外科雜志, 2007, 15(7):4-6.

[6] 劉興炎, 葛寶豐, 甄平, 等. 非典型脊柱結(jié)核的診斷與治療. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2001, 11(2):116-117.

[7] 李鴻江, 陳福文, 趙艷東, 等. 布氏桿菌性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展. 感染、炎癥、修復(fù), 2013, 14(4):250-253.

( 本文編輯：王萌 )

To draw close attention to the specific types of spinal infection

WU Wen-wen. Department of Orthopaedic Surgery, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

The recent rising trend of the morbidity of tuberculosis of spine and brucellosis has become a major healthcare issue which should draw close attention from the public. The tuberculosis of bone and joint is the most common type of extra pulmonary tuberculosis with a percentage from 5% to 10% out of the whole tuberculosis infected population. Fifty percent of the patients with the tuberculosis of bone and joint have the spine tuberculosis. It should be noticed that the ghost of tuberculosis has staged a comeback silently and globally in spite of the great advance of both medical science and technology and development of antituberculotic drugs. Unfortunately, this healthcare issue has not been brought to the attention of both the public and healthcare administrations to introduce a preferential policy to help these patients. Therefore, we should not only pay close attention to the recent high morbidity of tuberculosis, but also fight with the new challenges of these specific types of tuberculosis in the poverty and aged populations. The brucellosis frequently involves spine, resulting in brucellosis spondylitis which may manifest no specific clinical symptoms and signs and leads to the difficulty in clinical diagnosis and misdiagnosis. In the clinical practice of the treatment for brucellosis spondylitis, the principles should be followed as below: ( 1 ) Careful and rational diagnostic analysis; ( 2 ) Individualized therapeutic strategy; ( 3 ) Correct indications for surgery and restraint of aggressive surgical option. The author briefly reviewed the clinical features of the above described 2 diseases, including clinical and imaging diagnosis and differential diagnosis.

Tuberculosis, spinal; Brucellosis; Spondylitis; Diagnosis, differential; Tomography, X-ray; Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.001

R681.5

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心

2016-10-20 )