呂永威　李利

布氏桿菌性脊柱炎的研究進(jìn)展

呂永威李利

脊柱炎；布魯桿菌病；診斷；藥物療法；外科手術(shù)

布魯菌病是由布魯菌引起的具有傳染性的變態(tài)反應(yīng)性人畜共患病。人類患病的主要原因是接觸未經(jīng)巴氏消毒的牛、羊、豬等布氏桿菌攜帶或感染者[1]。布魯菌通過(guò)人類的皮膚、呼吸道和消化道進(jìn)入體內(nèi)，寄生繁殖并入血，釋放內(nèi)毒素，導(dǎo)致人體發(fā)熱及多器官損傷[2]。Kulowski[3]于1932 年首次描述布魯菌病可引起脊柱炎。有學(xué)者提出布魯菌病最常伴發(fā)脊柱炎[4]，主要累及腰椎?，F(xiàn)將研究布氏桿菌性脊柱炎的診斷，尤其是治療方案作如下綜述。

一、診斷

1. 目前確診布氏桿菌性脊柱炎傾向于綜合流行病學(xué)接觸史、典型的臨床表現(xiàn) ( 腰背痛、午后高熱及大汗 ) 和影像學(xué)特點(diǎn) ( X 線早期無(wú)特殊表現(xiàn)，數(shù)周后椎間隙狹窄，終板上下方骨密度不一致；CT 提示椎體邊緣小而多發(fā)的破壞灶，病灶周圍增生硬化，椎間盤(pán)破壞；MRI 早期提示受累間隙上下椎體在 T1像呈低信號(hào)，T2像呈高信號(hào)，椎間盤(pán)呈不均高信號(hào) )、血常規(guī)檢查正常，血沉和 C 反應(yīng)蛋白明顯增高、布魯菌血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性、布魯菌培養(yǎng)陽(yáng)性及實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)系統(tǒng) ( real-time quantitative PCR detecting system，Q-PCR ) 陽(yáng)性[5-8]。

2. 流行病學(xué)接觸史：我國(guó)布魯菌病多見(jiàn)于北方尤其是內(nèi)蒙古牧區(qū)，其發(fā)病率多年在全國(guó)排第一[9-10]，以多發(fā)、散在的流行為主。病畜及其制品等通過(guò)各種傳播因子 ( 流產(chǎn)物、乳、乳制品、皮毛等 ) 經(jīng)皮膚、消化道和呼吸道等多種途徑傳入人體。在檢疫隔離方面，應(yīng)根據(jù)病畜種類和數(shù)量等具體情況采取措施。布魯菌感染人體后侵犯全身多個(gè)臟器、系統(tǒng)，臨床上常累及骨關(guān)節(jié)。布氏桿菌性脊柱炎是慢性布魯菌病損害骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一。

3. 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、血清凝集實(shí)驗(yàn)及血培養(yǎng)。血常規(guī)往往無(wú)明顯異常，血沉及 C 反應(yīng)蛋白明顯增高，其中血清凝集實(shí)驗(yàn)及血培養(yǎng)陽(yáng)性雖然假陰性率高，但仍具有確診意義。目前，最新的檢測(cè)手段是 Q-PCR。有研究報(bào)道 1 例布氏桿菌性脊柱炎患者應(yīng)用 Q-PCR，有很高靈敏性和特異性，且 24 h 內(nèi)出結(jié)果，大大提高了布氏桿菌性脊柱炎的診斷效率[6]。

4. 臨床特點(diǎn)及影像學(xué)檢查：常用的影像學(xué)檢查包括X 線、CT 及 MRI。疫區(qū)一旦出現(xiàn)腰背痛及發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，應(yīng)考慮布氏桿菌性脊柱炎。有文獻(xiàn)報(bào)道了14 例布氏桿菌性脊柱炎的 MRI 特點(diǎn)：絕大多數(shù)病變?cè)?T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，增強(qiáng) MRI 上有強(qiáng)化表現(xiàn)[11]。以單間隙椎間盤(pán) ( L4～5) 受累為主。上終板因血供豐富而最先受累，偶爾先發(fā)于下終板。約 78.6%的患者同時(shí)存在椎間盤(pán)、椎體炎癥及軟組織腫脹，無(wú)膿腫形成。椎間隙狹窄、椎體高度下降及終板硬化也較常見(jiàn)。可累及單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)。與腰椎結(jié)核相比，椎旁很少受累，即使有也局限。有學(xué)者認(rèn)為，人類布氏桿菌性脊柱炎的癥狀包括發(fā)熱、劇烈腰背痛及肌肉痙攣等[12]。其很少有局部畸形及膿腫，病情發(fā)展較結(jié)核病要快，體溫很快升高，血沉可能升高。X 線片提示慢性期大量骨質(zhì)增生、椎體硬化、椎間隙狹窄，椎體融合較常見(jiàn)。Solera 等[13]報(bào)道了 35 例布氏桿菌性脊柱炎患者的臨床特點(diǎn)：從發(fā)病到確診需 1 周至 8 個(gè)月 ( 平均 9 周 )；最常見(jiàn)癥狀依次為后背疼痛、發(fā)熱及全身癥狀；血培養(yǎng)陽(yáng)性率為 74.4%；典型的MRI 表現(xiàn)：T1加權(quán)像上椎體信號(hào)減低、終板侵蝕及椎間隙狹窄，T2加權(quán)像上椎體及椎間盤(pán)高信號(hào)，軟組織腫塊影，增強(qiáng)像上椎體及椎間盤(pán)強(qiáng)化，部分病例行 X 線及 CT 檢查提示椎間隙破壞及狹窄；但疾病早期往往無(wú)特殊表現(xiàn)。聯(lián)合多西環(huán)素和氨基糖苷類抗生素抗感染，大多數(shù)患者預(yù)后良好。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，需要手術(shù)干預(yù)。

二、治療

1. 藥物治療：

( 1 ) 西藥治療：布氏桿菌性脊柱炎的基礎(chǔ)治療是聯(lián)合應(yīng)用抗生素。有研究指出，對(duì)初治的沒(méi)有椎間盤(pán)損害、病灶僅局限于椎體前上下緣、沒(méi)有神經(jīng)受損癥狀和椎旁軟組織膿腫的布氏桿菌性脊柱炎患者，用抗生素治療即已足夠，保守治療預(yù)后較好；對(duì)復(fù)發(fā)病例，只要調(diào)整抗生素，也能達(dá)到良好的效果[8]。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部 2012 年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南 ( 試行 ) 》，對(duì)布魯菌病合并脊柱炎患者采用的治療方案為：多西環(huán)素 200 mg / 天＋利福平 600 mg / 天＋喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，療程2 周，療效滿意。Bayindir 等[14]將 102 例分為 5 組，行聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療布氏桿菌性脊柱炎的隨機(jī)前瞻性研究，其中 22 例應(yīng)用鏈霉素＋多西環(huán)素＋利福平 ( streptomycin、doxycycline、rifampicin ) 組合抗炎療效最好，并能減少?gòu)?fù)發(fā)，具體用藥為：鏈霉素 ( 肌注，1 g / 24 h，持續(xù) 15 天 )＋多西環(huán)素 ( 口服，100 mg / 12 h，持續(xù) 45 天 )＋利福平 [ 口服，15 mg / ( kg·d )，持續(xù) 45 天 ]。有學(xué)者通過(guò)治療 50 例布氏桿菌性脊柱炎，得出聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類 ( 鏈霉素 )＋多西環(huán)素＋利福平抗感染治療可治愈的結(jié)論，其療程至少 4 個(gè)月，如有硬膜外或椎旁膿腫應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間[15]。也有文獻(xiàn)指出，應(yīng)用 6～12 周的二聯(lián)抗生素治療布氏桿菌性脊柱炎往往會(huì)導(dǎo)致無(wú)效或復(fù)發(fā)。建議行至少 6 個(gè)月的三聯(lián)抗生素 ( 鏈霉素＋多西環(huán)素＋利福平 ) 治療布氏桿菌性脊柱炎[16]。Mantle[12]認(rèn)為，抗生素治療周期 ( 平均 120 天，45～535 天 ) 因患者對(duì)藥物的敏感性和是否存在硬膜外及椎旁腫塊而有所變化。隨訪結(jié)果顯示：多西環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素效果顯著；9 例復(fù)發(fā)；無(wú)一例死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。大多數(shù)布氏桿菌性脊柱炎應(yīng)用藥物治療即可獲得痊愈。Yilmaz 等[17]指出，確診后應(yīng)即刻行聯(lián)合抗生素治療，因可能復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨訪。

( 2 ) 中西醫(yī)結(jié)合治療：張文舉等[18]報(bào)道利用藥物治療輔以中醫(yī)藥辯證分型、針對(duì)布氏桿菌性脊柱炎不同時(shí)期，證型可分為肝腎陰虛型、濕熱型、瘀血型，給予補(bǔ)益肝腎，清熱除濕，活血止痛，祛瘀通絡(luò)等中藥治療。再根據(jù)患者疼痛部位，配合針灸理療，臨床上取得了顯著的效果。

( 3 ) 蒙西醫(yī)結(jié)合治療：內(nèi)蒙古學(xué)者德恩金等[19]選擇多西環(huán)素和加替沙星聯(lián)合，同時(shí)根據(jù)蒙醫(yī)辨證施治的原則，巴布丸 ( 銀珠丸 )、云香丸、額爾頓烏日勒 ( 珍珠丸 )等蒙藥酌情使用，形成蒙西醫(yī)結(jié)合治療方案，治療 86 例布魯菌病患者的臨床觀察，總有效率達(dá)到 96.51%，并且未見(jiàn)不良反應(yīng)，治療費(fèi)用低。另有莎莉等[20]報(bào)道蒙西醫(yī)結(jié)合治療布魯菌病 2370 例臨床觀察，其中西藥為鏈霉素及利福平加上蒙藥啊拉坦五味丸、清熱八味散、珍珠丸等。無(wú)論急慢性布魯菌病，均取得較好療效。

( 4 ) 免疫治療：王季秋等[21]報(bào)道胸腺素能改善慢性布魯菌病患者的超敏狀態(tài)，提高吞噬細(xì)胞清除細(xì)胞內(nèi)寄生菌的能力，并能打破肉芽腫的封閉狀態(tài)，從而增強(qiáng)抗生素的治療效果。但是，因其療程長(zhǎng)、劑量大且治療費(fèi)用較高，臨床推廣較難。

2. 手術(shù)治療：聯(lián)合應(yīng)用抗生素可治愈大多數(shù)布氏桿菌性脊柱炎患者，但是對(duì)于伴有神經(jīng)功能障礙的布氏桿菌性脊柱炎應(yīng)行手術(shù)治療[22-23]。

( 1 ) 手術(shù)指征：藥物治療無(wú)效或全身癥狀減退，但頑固性腰痛或仍伴有發(fā)熱；脊柱不穩(wěn)定或合并病理性骨折；椎間盤(pán)破壞；椎旁膿腫或腰大肌膿腫；椎管內(nèi)硬膜外膿腫、炎性肉芽組織或壞死脫出的椎間盤(pán)組織壓迫脊髓或神經(jīng)根、馬尾[8,24]。

( 2 ) 開(kāi)放手術(shù)：治愈及減少?gòu)?fù)發(fā)的前提是徹底行病灶清除及手術(shù)前后行三聯(lián)抗生素治療。手術(shù)入路有經(jīng)前方入路、后方入路及前后聯(lián)合入路，手術(shù)方法包括病灶清除植骨融合及病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。章鵬等[25]對(duì)32 例頸椎布氏桿菌性脊柱炎患者采用一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，平均隨訪 32 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可以控制病變發(fā)展，緩解疼痛，重建頸椎穩(wěn)定性及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床療效滿意。楊新明等[26]手術(shù)治療胸腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者 134 例，其中 56 例采用病灶清除植骨融合術(shù)，78 例采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪 12～30 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均可有效清除病灶，緩解疼痛；并且內(nèi)固定術(shù)后能維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為，單純后路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)治療布氏桿菌性脊柱炎可有效清除病灶、改善脊柱功能，達(dá)到滿意臨床效果[27]。Nas 等[28]對(duì) 11 例布氏桿菌性脊柱炎患者行口服多西環(huán)素加利福平二聯(lián)藥物治療，療程至少 6 個(gè)月，其中 8 例因脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)受壓行手術(shù)治療?；颊咝幸?guī)范的康復(fù)鍛煉后疼痛減輕，也能應(yīng)付日常工作。文獻(xiàn)報(bào)道因布氏桿菌性脊柱炎單純病灶清除植骨融合后臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者起床活動(dòng)后容易誘發(fā)脊柱不穩(wěn)，植骨不愈合率較高，療效不佳。可采用病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定，在利福平和米諾環(huán)素及鏈霉素聯(lián)合藥物治療的基礎(chǔ)上，采取一期病灶清除植骨融合，脊柱釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療布氏桿菌性脊柱炎。經(jīng) 6～24 個(gè)月的隨訪，所有患者均痊愈無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)的原因可能是病灶清除徹底，也部分切除了周圍包裹的厚而堅(jiān)實(shí)的纖維瘢痕組織，有利于藥物滲透到病灶；三聯(lián)抗生素聯(lián)合使用增強(qiáng)了殺菌效果。說(shuō)明布氏桿菌性脊柱炎在三聯(lián)藥物治療的同時(shí)行植骨融合內(nèi)固定，可取得可靠修復(fù)重建的效果。值得注意的是，22 例影像學(xué)報(bào)告有椎旁膿腫，但是術(shù)中未見(jiàn)椎間隙或椎旁膿腫，或僅有少量清亮滲液，椎旁軟組織腫脹嚴(yán)重[29]。杜鑫沖等[30]也認(rèn)為，在應(yīng)用有效的藥物控制前提下，一期后路病灶清除椎間植骨融合短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎是可行的，且具有緩解疼痛、治愈病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、提高自主生活能力等較好療效。楊新明等[31]將 148 例胸腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者隨機(jī)分為兩組，其中 A 組 78 例，采用單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，B 組 70 例，采用一期前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均隨訪 25 個(gè)月，所有患者均治愈，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用兩種手術(shù)方法治療均可獲得滿意療效。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療布氏桿菌性脊柱炎成功的關(guān)鍵是在病灶清除的基礎(chǔ)上重建脊柱的穩(wěn)定性，使用內(nèi)固定能夠促進(jìn)植骨融合、維持脊柱的穩(wěn)定及減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)足療程、聯(lián)合應(yīng)用抗生素的條件下布氏桿菌性脊柱炎才能靜止直至最終愈合。

( 3 ) 微創(chuàng)手術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而備受關(guān)注。研究表明，對(duì)伴有硬膜外或椎旁膿腫的布氏桿菌性脊柱炎行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，術(shù)后療效良好[32]。Eren等[33]實(shí)施了 2 例 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)，術(shù)后腰背痛明顯減輕。作者指出，該術(shù)式適合于小膿腫，較外科手術(shù)有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)。段力軍等[34]對(duì) 18 例布氏桿菌性脊柱炎患者行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合藥物沖洗化療：透視下確保定位針可以從椎弓根到達(dá)椎間盤(pán)，然后從切口處置入 Kambin 組織擴(kuò)張器直至骨性組織，順擴(kuò)張器再插入與之適配的 Kambin 空心套管直到椎弓根皮質(zhì)緣；使用特制骨刀將病變組織松解后，用活檢鉗將病變的骨、椎間盤(pán)等組織取出，以壞死組織的病理學(xué)檢查及布魯菌細(xì)菌學(xué)檢查作為確診依據(jù)。術(shù)中充分沖洗后，將引流軟管置入，局部行藥液灌洗，每日1000～1500 ml 生理鹽水＋1 g 多西環(huán)素＋1 g 鏈霉素沖洗，持續(xù) 5～10 天，平均 7 天，避免沖洗時(shí)入量超過(guò)出量導(dǎo)致人為膿腫流注。術(shù)后 5～7 天內(nèi)使用頭孢類抗生素靜脈滴注以預(yù)防感染，出院后繼續(xù)臥床休息 2～12 周，盡量減少腰部的活動(dòng)和負(fù)重。隨訪時(shí)間平均 10.8 個(gè)月，所有患者均治愈。該術(shù)式能有效提高局部藥物濃度，縮短藥物治療時(shí)間，同時(shí)指出對(duì)于存在明顯神經(jīng)壓迫癥狀的患者應(yīng)首選開(kāi)放手術(shù)治療。

綜上所述，診斷布氏桿菌性脊柱炎除了詢問(wèn)牛、羊等接觸史外，應(yīng)特別注意實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是血清凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)，同時(shí)也不應(yīng)忽視影像學(xué)檢查，尤其是 MRI。一經(jīng)確診，立即給予三聯(lián)抗生素 ( 鏈霉素＋多西環(huán)素＋利福平 ) 抗炎治療，治療周期至少 45 天，可嘗試應(yīng)用西醫(yī)結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)進(jìn)行綜合治療，并根據(jù)感染程度來(lái)決定是否選擇微創(chuàng)治療或開(kāi)放手術(shù)。

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( 本文編輯：王萌 )

Research progress on brucellar spondylitis

Brucellosis is an infectious and allergic zoonosis caused by bacteria of the genus Brucella. Spondylitis, especially lumbar spondylitis, is the most common complication of brucellosis. It is difficult to diagnose brucellar spondylitis. And there are some controversies in the treatment method. Most of researchers suggest that we can make a definitive diagnosis through epidemiological contact history, clinical assessment, image features, serum agglutination test and blood culture. Once brucellar spondylitis is confirmed, combination antibiotic therapy with adequate duration should be used and surgical intervention is determined by the degree of infection. In this review, we focus on the diagnosis, and especially the treatment method of brucellar spondylitis.

Spondylitis; Brucellosis; Diagnosis; Drug therapy; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.010

R681.5

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心

2016-05-10 )