梁 彥，鄧 捷，陳 文，馮 毅

（北海市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 北海 536000）

·綜 述·

泡沫硬化劑腔內(nèi)注射結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

梁 彥，鄧 捷，陳 文，馮 毅

（北海市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 北海 536000）

下肢靜脈曲張為臨床的常見病，女性發(fā)病率略高于男性。泡沫硬化劑注射是目前治療下肢靜脈曲張的一種公認(rèn)的方法，不但效果顯著，且操作簡便易行。大隱靜脈高位結(jié)扎也是治療下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式之一。本文旨在探討泡沫硬化劑腔內(nèi)注射結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張的療效以及應(yīng)用特點(diǎn)等情況。

下肢靜脈曲張；泡沫硬化劑；腔內(nèi)注射；大隱靜脈高位結(jié)扎

下肢靜脈曲張?jiān)跉W美國家的發(fā)病率高達(dá)20%～40%左右，而在我國約為10%[1]，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病之一。目前關(guān)于下肢靜脈曲張的治療方式較多，傳統(tǒng)術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，因其能將大隱靜脈主干完整的抽出，故幾乎達(dá)到了根治的目的[2]，至今仍被臨床大范圍推崇。泡沫硬化劑腔內(nèi)注射是近年來興起的新型治療方式之一，具有操作簡單、微創(chuàng)、療效好的優(yōu)勢[3]。本文就泡沫硬化劑腔內(nèi)注射結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述，如下。

1 下肢靜脈曲張的概念及臨床表現(xiàn)

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈出現(xiàn)異常擴(kuò)張、延長及彎曲成團(tuán)，是靜脈血管的常見病變之一[4]。該病早期通常無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，患者下肢多會(huì)出現(xiàn)皮膚色素沉著、酸脹、疼痛等，部分患者還可表現(xiàn)為濕疹樣皮炎、血栓性淺靜脈炎、潰瘍，少數(shù)患者甚至可以誘發(fā)深靜脈血栓、肺栓塞或猝死，既給生活質(zhì)量形成嚴(yán)重影響，又給生命安全形成一定威脅[5]。

2 下肢靜脈曲張發(fā)生的危險(xiǎn)因素及機(jī)制

2.1 下肢靜脈曲張發(fā)生的危險(xiǎn)因素

目前認(rèn)為導(dǎo)致下肢靜脈曲張的危險(xiǎn)因素主要包括患者年齡過大、長時(shí)間站立或負(fù)重工作、下肢靜脈炎病史、妊娠期及家族遺傳史，其中以長時(shí)間站立或負(fù)重工作最為常見，主要原因在于該類人群下肢靜脈內(nèi)的血柱變直，高度延長，同時(shí)腹腔內(nèi)壓力升高，增加了對(duì)下肢靜脈的壓力，同時(shí)該類人群下肢肌肉收縮機(jī)會(huì)較少，不利于靜脈血液的回流[6]，故發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較大。

2.2 下肢靜脈曲張的發(fā)生機(jī)制

下肢靜脈曲張以大隱靜脈好發(fā)，部分可合并小隱靜脈，但單獨(dú)小隱靜脈發(fā)病不常見。而深靜脈由于瓣膜較淺靜脈多，加上周圍肌肉的收縮對(duì)其的擠壓作用而促進(jìn)了靜脈血液的回流，故也不易發(fā)生曲張。關(guān)于該病的發(fā)生機(jī)制也不完全明確，諸多觀點(diǎn)均偏向于缺氧和靜脈壓增加[7]。機(jī)體處于直立位時(shí)，心臟水平以下的靜脈壓持續(xù)作用于下肢靜脈瓣膜，靜脈血液向心回流時(shí)會(huì)受到瓣膜的阻力而形成渦流，給靜脈壁形成一定的沖擊力，使其遭到破壞，同時(shí)血液回流時(shí)還會(huì)造成靜脈瓣氧分壓的下降，引起缺氧的發(fā)生。在靜脈壓增加和缺氧的共同作用下，下肢靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分向損傷部位凝集，釋放多種炎性因子而致病。同時(shí)，機(jī)體其他系統(tǒng)的疾病中任何導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙和靜脈血液倒流的疾病都可引起靜脈瘀血的形成，皮下毛細(xì)血管周圍大量纖維蛋白沉積，氧和其他物質(zhì)彌散困難，同時(shí)機(jī)體本身清除纖維蛋白的能力也有所降低，增加靜脈曲張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 下肢靜脈曲張的治療概述

目前，對(duì)下肢靜脈曲張的治療以外科手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類為主，與外科手術(shù)相比較，微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、肢體美觀、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。外科手術(shù)包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及剝脫術(shù)、腔鏡下交通支離斷術(shù)、單純縫扎法，其中以大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)最為常用，適用于各個(gè)等級(jí)的醫(yī)院。微創(chuàng)手術(shù)治療包括激光療法、透光直視旋切術(shù)、靜脈腔內(nèi)微波射頻閉合術(shù)、電凝治療以及硬化劑治療等，其中硬化治療為近年來研究的熱點(diǎn)。

4 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張

4.1 泡沫硬化劑的作用機(jī)制及特點(diǎn)

硬化劑在下肢靜脈曲張的治療中具有較長的歷史，將硬化劑注入血管內(nèi)，可直接造成血管內(nèi)皮的損傷，從而促進(jìn)血栓的形成，并在注射處的血管內(nèi)大量聚集，繼而形成炎性病變和組織纖維化，纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致血管永久性閉塞，而達(dá)到治療目的。與液體硬化劑相比較，泡沫硬化劑增加了血管與內(nèi)皮細(xì)胞的接觸，且注射后不易被血管內(nèi)的血液所稀釋，故硬化效果更好[8]。

4.2 泡沫硬化劑的適應(yīng)癥、禁忌癥

目前，認(rèn)為關(guān)于泡沫硬化劑的適應(yīng)癥包括所有的分支靜脈、外科手術(shù)或硬化治療后殘留的淺靜脈、復(fù)發(fā)性靜脈、網(wǎng)狀型靜脈和蛛網(wǎng)狀型靜脈等局部靜脈曲張患者以及大、小隱靜脈和交通靜脈結(jié)扎后的靜脈曲張、大隱靜脈功能不全、靜脈曲張成團(tuán)并發(fā)輕度血栓和炎癥反應(yīng)類型的靜脈曲張；而禁忌癥則包括妊娠期、下肢深靜脈血栓形成、髂靜脈及下腔靜脈回流障礙。

4.3 泡沫硬化劑的治療效果及并發(fā)癥

泡沫硬化劑因其獨(dú)特的物理特性、作用特點(diǎn)及操作簡便性，得到臨床的廣泛應(yīng)用。夏紅利等[9]采用泡沫硬化劑對(duì)562例下肢靜脈曲張患者進(jìn)行治療，1個(gè)療程后治愈率達(dá)98.2%，而兩個(gè)療程后則達(dá)100%；傅建華等[10]采用泡沫硬化劑對(duì)20例患者的25條患肢進(jìn)行治療，結(jié)果顯示技術(shù)成功率為100%，出院時(shí)13條患肢曲張完全消失，另12條也有明顯減少，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)超聲、血管造影檢查顯示，19條患肢大隱靜脈主干閉塞，另6條管腔則有明顯變窄。諸多報(bào)道都對(duì)泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效進(jìn)行了肯定。而并發(fā)癥仍是泡沫硬化劑注射治療后不可避免的情況，臨床報(bào)道顯示[10]，有關(guān)并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、靜脈炎、硬結(jié)、局部疼痛、色素沉著、皮膚壞死、深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管迷走反應(yīng)等，但發(fā)生率普遍較低。

5 大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)狀剝脫治療下肢靜脈曲張

大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)狀剝脫是治療下肢靜脈曲張最為經(jīng)典的術(shù)式，該術(shù)式包括在大隱靜脈與股靜脈匯入處結(jié)扎大隱靜脈主干，同時(shí)結(jié)扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈五大分支，下段曲張的大隱靜脈行剝脫術(shù)，而穿通支靜脈則行結(jié)扎術(shù)，并在術(shù)中根據(jù)下肢靜脈曲張程度決定是否同時(shí)處理曲張的靜脈團(tuán)[11-13]。該術(shù)式療效得到了臨床的充分肯定，但手術(shù)耗時(shí)較長，且抽出主干后，若需要處理小腿處曲張的靜脈則需另外作切口，故術(shù)后瘢痕多，不能滿足患者對(duì)美觀的要求，尤其中青年女性，往往難以接受[14]。

6 泡沫硬化劑腔內(nèi)注射結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張

無論是泡沫硬化劑腔內(nèi)注射還是大隱靜脈高位結(jié)扎，單獨(dú)應(yīng)用在獲取療效的同時(shí)都存在一定的弊端，其中大隱靜脈高位結(jié)扎給患者形成的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而泡沫硬化劑腔內(nèi)注射則可能出現(xiàn)30%～40%的復(fù)發(fā)率[15]。將兩者相結(jié)合應(yīng)用到下肢靜脈曲張患者的治療中，大隱靜脈的高位結(jié)扎可有效的避免單獨(dú)應(yīng)用泡沫硬化劑后大隱靜脈主干一期閉合率不高的問題，并降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，同時(shí)借助泡沫硬化劑閉塞大隱靜脈主干和小腿曲張靜脈的作用，可有效地減少高位結(jié)扎術(shù)時(shí)不可避免的創(chuàng)傷，如手術(shù)切口、淋巴腫脹及血腫等。且泡沫硬化劑經(jīng)腔內(nèi)注射進(jìn)入血管后具有一定的流動(dòng)性，可以作用的范圍較大，故能獲得更高的療效。尹存平等[16]采用泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎對(duì)37例下肢靜脈曲張患者的37條患肢進(jìn)行治療顯示，37條患肢手術(shù)治療全部成功，患者痊愈出院，術(shù)后2例注射部位出現(xiàn)輕度色素沉著，2周后消失，3例在靜脈曲張團(tuán)處發(fā)生血栓性淺靜脈炎癥狀，經(jīng)局部理療、口服邁之靈、局麻下小切口清除處理后痊愈，術(shù)后3個(gè)月25例得到隨訪，超聲復(fù)查顯示，24例大隱靜脈主干完全閉合，另1例局部仍存在血栓，未完全閉合。李瑋[17]采用泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎對(duì)73例下肢靜脈曲張患者進(jìn)行治療，并選擇與采用大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)進(jìn)行治療的62例患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示采用泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎的一組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、患者術(shù)后疼痛更輕、住院時(shí)間也明顯更短。諸多研究，均表明泡沫硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎能為下肢靜脈曲張患者提供更好的療效[18-20]。

7 結(jié) 論

盡管臨床針對(duì)下肢靜脈曲張患者的治療方式越來越多，尤其是在微創(chuàng)技術(shù)手段方面，為患者的治療提供了更多的選擇。但大多數(shù)治療技術(shù)都需借助特殊的儀器和設(shè)備，患者經(jīng)濟(jì)條件及病情嚴(yán)重程度、術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)都是實(shí)際治療過程中需著重考慮的因素。而泡沫硬化劑與手術(shù)治療的結(jié)合為下肢靜脈曲張患者的治療提供了新的思路，雖近期療效已經(jīng)得到臨床的充分肯定，但遠(yuǎn)期療效仍缺乏大量的病例對(duì)照試驗(yàn)，故需更多的時(shí)間來進(jìn)一步進(jìn)行探討。

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本文編輯：吳宏艷

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