王魏魏 姜婷 李春雨 陳君 何琪芳 鄧波 楊玲 徐露 陳大偉 陳彥,

孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是反映國(guó)民健康及社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理、提高危重癥孕產(chǎn)婦搶救成功率是降低MMR的有效途徑[1]。高危孕產(chǎn)婦是指凡妊娠期某種因素可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。孕產(chǎn)婦高危因素定義為：不良產(chǎn)史、妊娠合并內(nèi)科病、妊娠合并腫瘤、妊娠高血壓病、產(chǎn)前出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、多胎、先兆早產(chǎn)、ABO以外的血型不合、不宜妊娠因素等[2]。危重癥孕產(chǎn)婦是指妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的急危重癥[3]，包括產(chǎn)后出血、子癇、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠合并心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、急性胰腺炎、多器官功能不全綜合征等[2]。切實(shí)抓好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和治療等各個(gè)環(huán)節(jié)，提高危重癥孕產(chǎn)婦的搶救水平，是降低MMR的有效措施。本研究就全國(guó)各省市及地方近年來(lái)高危及危重癥孕產(chǎn)婦的救治管理工作情況進(jìn)行總結(jié)，探討危重癥孕產(chǎn)婦急救體系管理模式。

一、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合危重癥孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)：指妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的急危重癥，包括產(chǎn)后出血、子癇、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠合并心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、急性胰腺炎、多器官功能不全綜合征等[2]。(2)危重癥孕產(chǎn)婦急救體系的試驗(yàn)研究，并以醫(yī)務(wù)管理作為研究指標(biāo)的全文文獻(xiàn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照研究，個(gè)案報(bào)道，數(shù)據(jù)不全、重復(fù)的文獻(xiàn)，電子檢索和手工檢索均無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

二、觀察指標(biāo)

高危妊娠的篩查與管理、轉(zhuǎn)診程序、產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)、危重癥孕產(chǎn)婦的急診綠色通道、產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量全程管控和構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)。

三、檢索方法

以“危重癥孕產(chǎn)婦”、“急救”、“突發(fā)應(yīng)急事件”、“管理”為檢索詞，檢索2005年1月1日至2015年12月1日在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)公開(kāi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)。再以“critically ill pregnant and lying-in woman”、“maternal”、“pregnant woman”、“l(fā)ying-in woman”、“first-aid”、“emergency”、 “administrate”、“management”、“supervise”等為檢索詞，檢索在Pubmed、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表的英文文獻(xiàn)。手工檢索相關(guān)雜志并在參考文獻(xiàn)中追蹤查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以免遺漏。

四、高危妊娠的篩查與管理

產(chǎn)科門診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危篩查，對(duì)高危妊娠進(jìn)行高危評(píng)分，并納入高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，進(jìn)行專冊(cè)登記，實(shí)行分類、分級(jí)管理、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，定期隨訪，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.常規(guī)管理：在妊娠各期均應(yīng)進(jìn)行高危因素篩查，按期進(jìn)行高危評(píng)分，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦及時(shí)納入高危孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)；高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專冊(cè)登記并在保健卡上做高危妊娠標(biāo)記，同時(shí)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”，按照管理流程診治及隨訪。在產(chǎn)前檢查時(shí)除發(fā)現(xiàn)有合并癥和并發(fā)癥的孕婦外，還應(yīng)將住在交通不便、單親媽媽，缺乏家人照顧的以及觀念落后、智障、貧困的孕婦也作為高危孕婦來(lái)進(jìn)行孕期高危管理，提高孕晚期關(guān)注度和體檢頻次，較早制定生產(chǎn)方案，減少并發(fā)癥。

2.開(kāi)設(shè)高危門診：二級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)高危門診，由副主任醫(yī)師及以上承擔(dān)會(huì)診、轉(zhuǎn)診，并做好記錄，實(shí)行高危妊娠首診負(fù)責(zé)制。

3.定期隨診：高危孕產(chǎn)婦應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上負(fù)責(zé)產(chǎn)前檢查、監(jiān)護(hù)及治療，并定期隨診。

4.多科室會(huì)診：由婦產(chǎn)科、新生兒科、醫(yī)學(xué)遺傳科、兒科、兒外科、影像科等有關(guān)科室組成的多學(xué)科會(huì)診專家組，對(duì)出生缺陷進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

五、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序

原則上產(chǎn)科急救實(shí)行“三級(jí)”轉(zhuǎn)診，危重情況可實(shí)行跨級(jí)轉(zhuǎn)診，直接轉(zhuǎn)送到具有綜合搶救實(shí)力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保產(chǎn)科急救快速、準(zhǔn)確、有效。

1.一級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)療保健部門，篩查的高危孕產(chǎn)婦和危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往市級(jí)產(chǎn)科急救點(diǎn)，并負(fù)責(zé)上報(bào)資料給市級(jí)產(chǎn)科急救點(diǎn)[1]。

2.二級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：市級(jí)產(chǎn)科急救點(diǎn)，接受一級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦，同時(shí)篩查危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往省級(jí)危重癥孕產(chǎn)婦急救中心，急救點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)療保健部門和市級(jí)醫(yī)院的檢查督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)及資料收集上報(bào)的工作[1]。

3.三級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：省級(jí)產(chǎn)科急救中心，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)救治一級(jí)、二級(jí)機(jī)構(gòu)的危重癥孕產(chǎn)婦，并負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)和資料統(tǒng)計(jì)[1]

六、建立產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)

1.建立產(chǎn)科急救點(diǎn)：以省為單位，在省內(nèi)具備孕產(chǎn)婦搶救能力的醫(yī)院內(nèi)設(shè)立產(chǎn)科急救點(diǎn)，同時(shí)設(shè)立相應(yīng)的產(chǎn)科急救辦公室，主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)危重癥孕產(chǎn)婦的搶救工作。

2.建立省級(jí)產(chǎn)科急救體系：以省級(jí)三甲醫(yī)院為核心建立產(chǎn)科急救中心。急救中心的專家組由醫(yī)院內(nèi)的婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、ICU、兒科、麻醉科等相關(guān)科室的學(xué)科帶頭人組成，主要承擔(dān)全省危重癥孕產(chǎn)婦的會(huì)診、出診、搶救工作，并參與制定和修訂產(chǎn)科急救預(yù)案和技術(shù)方案。

3.形成覆蓋全省的危重癥孕產(chǎn)婦“三級(jí)”急救網(wǎng)絡(luò)：一旦發(fā)生危重癥孕產(chǎn)婦搶救，第一時(shí)間送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行搶救，如超出本院能力范圍，立即向當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科急救點(diǎn)呼救，并同時(shí)向當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科急救辦公室報(bào)告；急救點(diǎn)接到呼救后組織急救點(diǎn)專家組成員到場(chǎng)參與搶救，如病情危重，處理困難，立即向省級(jí)急救中心急救呼救，同時(shí)向省產(chǎn)科急救辦公室報(bào)告；省級(jí)產(chǎn)科急救中心接到呼救后派出相應(yīng)學(xué)科的專家實(shí)行電話會(huì)診、網(wǎng)絡(luò)會(huì)診或直接到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行指揮或直接參與搶救[4-5]。

七、建立危重癥孕產(chǎn)婦的急診綠色通道

1.原則：對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的原則；已確診需要緊急手術(shù)的患者應(yīng)在30 min內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。

2.程序：首診醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體、迅速判斷影響生命體征的主要因素、下達(dá)搶救醫(yī)囑，并決定是否進(jìn)入急診綠色通道，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處；患者一旦進(jìn)入綠色通道，會(huì)診的?？漆t(yī)師要求在10 min內(nèi)到達(dá)；專科醫(yī)師在進(jìn)行急會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情；對(duì)于確定收入院的患者，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場(chǎng)所，如手術(shù)室、ICU等，從而完成對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦的急救。

八、提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量

1.印發(fā)產(chǎn)科急救點(diǎn)和急救中心通訊錄：通訊錄涵蓋了各種急救組織的名單、各級(jí)產(chǎn)科急救辦公室和急救點(diǎn)、急救中心的組成人員名單及聯(lián)系電話。發(fā)到全省所有產(chǎn)科執(zhí)業(yè)單位，保證了產(chǎn)科呼救和急救的及時(shí)有效。

2.組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)：組織專家對(duì)全省所有產(chǎn)科執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行產(chǎn)科急救與呼救培訓(xùn)、考核，組織產(chǎn)科急救演練，現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，使之不斷提高急救意識(shí)和急救能力。

3.開(kāi)辦孕產(chǎn)婦學(xué)校：指定專職人員負(fù)責(zé)學(xué)校的組織、管理及協(xié)調(diào)工作，并由有孕產(chǎn)婦學(xué)校授課資質(zhì)的?？迫藛T擔(dān)任或兼任，學(xué)校實(shí)行定期考核制度。課程內(nèi)容包括：孕期保健、孕期營(yíng)養(yǎng)與體重管理、孕期常見(jiàn)不適及對(duì)策、分娩方式選擇、產(chǎn)褥期保健、母乳喂養(yǎng)及新生兒保健等。

4.認(rèn)真做好孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作：對(duì)每例死亡孕產(chǎn)婦均組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，當(dāng)?shù)厮挟a(chǎn)科執(zhí)業(yè)單位的院長(zhǎng)和婦產(chǎn)科主任參加評(píng)審，共同吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；對(duì)搶救成功的病例也組織討論，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高急救能力[4]。

5.爭(zhēng)取中心血站的支持：保證二級(jí)以上產(chǎn)科執(zhí)業(yè)單位的各儲(chǔ)血點(diǎn)均儲(chǔ)有全血，在急救中也充分保證了血液的供給[6]。

九、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量全程管控

1.不良事件報(bào)告制度：在醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)人員遇到醫(yī)療不良事件需上報(bào)給醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處再把事件匯報(bào)給委員會(huì)，委員會(huì)處理后把結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)處，最后由醫(yī)務(wù)處來(lái)著手處理醫(yī)療不良事件。醫(yī)務(wù)處還需收集每次的醫(yī)療不良事件，剖析原因，從而改進(jìn)對(duì)策，監(jiān)督管理。

2.設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金：用于支付醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)、支付醫(yī)療爭(zhēng)議賠償金。醫(yī)院可以根據(jù)各科室的醫(yī)療收入、醫(yī)院前三年萬(wàn)元賠付率、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等確定各科室應(yīng)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)金額數(shù)，并由各科室醫(yī)療收入中支出。

3.臨床路徑管理：自主開(kāi)發(fā)臨床路徑管理信息系統(tǒng)，系統(tǒng)需滿足以下原則：寬進(jìn)嚴(yán)出的管理原則；后臺(tái)自動(dòng)處理以及前臺(tái)定時(shí)提醒相結(jié)合；醫(yī)務(wù)和質(zhì)控部門實(shí)時(shí)在線監(jiān)控；完善的統(tǒng)計(jì)功能；逐步建立路徑管理各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)。

4.合理用藥和危急值報(bào)告管理：加強(qiáng)異動(dòng)藥品的監(jiān)控，對(duì)藥品使用異常情況進(jìn)行調(diào)查分析，追蹤當(dāng)事個(gè)人、當(dāng)事科室以及藥品廠家銷售負(fù)責(zé)人。提升抗生素合理使用水平，臨床醫(yī)師需進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)和考核，臨床藥師需加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)，臨床微生物室同時(shí)需監(jiān)測(cè)。實(shí)行臨床用藥監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，對(duì)用藥權(quán)限進(jìn)行限制，監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額，以及對(duì)不良反應(yīng)和毒副作用進(jìn)行預(yù)警和報(bào)告。重大陽(yáng)性檢驗(yàn)檢查結(jié)果通過(guò)工作臺(tái)及手機(jī)短信的方式及時(shí)提醒相關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行危急值的報(bào)告，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)有效的治療。

5.實(shí)現(xiàn)疑難病例全院討論制度：全院疑難病例討論制度，可以幫助臨床醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師不斷改進(jìn)和完善診斷思路，提高基本理論知識(shí)水平，同時(shí)整合多學(xué)科資源，讓患者享受到全方位、高水平、高效率的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

十、構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)已滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，涵蓋了遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息服務(wù)等三個(gè)方面的醫(yī)學(xué)內(nèi)容。

1.構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理服務(wù)平臺(tái)：在全省三甲醫(yī)院的孕產(chǎn)婦急救中心構(gòu)建服務(wù)平臺(tái)，并設(shè)立相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師，24 h接受孕婦電話咨詢，解答孕婦疑問(wèn)，每次咨詢及隨訪指導(dǎo)結(jié)果均記錄于電子檔案中。

2.設(shè)計(jì)孕期保健移動(dòng)醫(yī)療APP：APP的功能分成4類：信息服務(wù)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)控和診療。信息服務(wù)主要包括約診提醒、治療提示、發(fā)送檢驗(yàn)結(jié)果、患者數(shù)據(jù)管理、健康信息與服務(wù)、患者位置與目前狀況等。監(jiān)測(cè)功能主要考察是患者的藥物遵從性。監(jiān)控功能用來(lái)進(jìn)行孕期疾病的預(yù)防。診療包括遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程急救。孕期保健APP可以幫助孕產(chǎn)婦及時(shí)獲取孕產(chǎn)保健知識(shí)，幫助孕婦提高自我健康能力；實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上提前預(yù)約掛號(hào)；可以直接通過(guò)APP咨詢網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師，并發(fā)送相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果；如遇突發(fā)情況，還可直接通過(guò)APP呼救。

MMR是代表一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球每年大約60萬(wàn)婦女死于分娩，其中98% 發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，平均每天至少1 600名婦女死于妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥。大量研究顯示，在孕產(chǎn)婦死亡原因中，80%可通過(guò)加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健和提高醫(yī)療質(zhì)量得以避免[7-9]。醫(yī)療質(zhì)量管理包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。按照管理層面的不同，又可分為以醫(yī)院為單位的宏觀管理和針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)及院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)所進(jìn)行的微觀管理。醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)今所開(kāi)展的工作主要是：建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)量管理制度、進(jìn)行質(zhì)量教育、開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋。但現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，一方面由于生成指標(biāo)多，考評(píng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、信息化不夠，造成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不嚴(yán)格，科學(xué)性不強(qiáng)，評(píng)價(jià)難度大；另一方面，由于醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)和傳統(tǒng)習(xí)慣，加之醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題是影響醫(yī)患關(guān)系的敏感問(wèn)題，使其難以自覺(jué)接受由第三者進(jìn)行的管理和評(píng)價(jià)，故醫(yī)療質(zhì)量管理的方法，至今尚無(wú)公認(rèn)的模式。

本文通過(guò)分析和總結(jié)全國(guó)各省市及地方近年來(lái)高危及危重癥孕產(chǎn)婦的救治管理工作情況，發(fā)現(xiàn)通過(guò)建立和完善覆蓋全省的危重癥孕產(chǎn)婦的縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院-市級(jí)急救點(diǎn)-省級(jí)急救中心的3級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)，使全省危重癥孕產(chǎn)婦搶救的“綠色通道”得以真正通暢，實(shí)現(xiàn)危重癥孕產(chǎn)婦的快速、有序、專業(yè)的救治，提高孕產(chǎn)婦危重?fù)尵瘸晒β蔥10]。東莞市實(shí)施危重癥孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)前5年(2005至2009年)的平均MMR為42.2/100 000，實(shí)施后3年(2010至2012年)平均死亡率為17.8/100 000，東莞市自建立急救網(wǎng)絡(luò)后，MMR明顯下降[10]。成都市通過(guò)建立覆蓋全市的產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)，使MMR由2005年的24.87/10萬(wàn)下降到2006年的20.96/10萬(wàn)，其中產(chǎn)科出血由2005年的54%下降到2006年的38%[4]。充分運(yùn)用三級(jí)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)妊娠并發(fā)癥和合并內(nèi)外科疾病的孕婦的篩查，對(duì)妊娠合并嚴(yán)重的心臟病、重癥肝病、血小板減少癥及并發(fā)早發(fā)性重度子癇前期等的危重癥孕產(chǎn)婦能及早轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院診治，可有效降低危重癥MMR[11-12]。衢州市切實(shí)抓好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和治療等各個(gè)環(huán)節(jié)，特別是把重癥高危妊娠的篩查管理作為重中之重來(lái)抓，經(jīng)過(guò)幾年不懈努力，MMR由2001至2005年的19.33/10萬(wàn)下降到2006至2010年的7.09/10萬(wàn)，遠(yuǎn)低于2010年全國(guó)農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率30.1/10萬(wàn)的水平[11]。上海市建立了5所危重孕產(chǎn)婦搶救中心，并構(gòu)建了覆蓋全市的危重孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，全市危重孕產(chǎn)婦搶救成功率達(dá)95.5%；5所危重中心從2008年1月至2009年8月，接受危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診474例，會(huì)診613人次，基本上解決了轉(zhuǎn)診難、會(huì)診難問(wèn)題[5]。提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，定期進(jìn)行產(chǎn)科急救與呼救培訓(xùn)、考核，不斷提高急救意識(shí)和急救能力，爭(zhēng)取到中心血站的大力支持，使用血得到保證，極大地提高了搶救的效率與成功率[13]。湘潭市建立覆蓋全市的危重孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”，建立危重孕產(chǎn)婦識(shí)別、呼救、轉(zhuǎn)診機(jī)制，把中心血站納入市級(jí)指揮小組，規(guī)范危重孕產(chǎn)婦搶救技術(shù)流程，建立培訓(xùn)、考核、評(píng)審機(jī)制后，使全市MMR逐年穩(wěn)步下降，由2004年的28.79/10萬(wàn)下降到2007年的14.96/10 萬(wàn)[6]。從人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素看，孕產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理不佳的人群中，未正規(guī)產(chǎn)檢MMR明顯高于正規(guī)產(chǎn)檢的，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理服務(wù)平臺(tái)，并設(shè)計(jì)孕期保健移動(dòng)醫(yī)療APP，可以提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識(shí)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，對(duì)孕期疾病實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，對(duì)突發(fā)情況可以及時(shí)呼救，從而降低孕產(chǎn)婦的死亡率[14]。賀州市人民醫(yī)院通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理程序?qū)υ挟a(chǎn)婦實(shí)施預(yù)防性綜合產(chǎn)前干預(yù)措施，干預(yù)組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為18.89%，對(duì)照組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率為33.33%，干預(yù)組產(chǎn)后抑郁癥明顯低于對(duì)照組[14]。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)降低危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率也是至關(guān)重要的。按醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵，質(zhì)量管理的指標(biāo)同樣可分為醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量終末指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度，如三級(jí)查房制度、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、突發(fā)事件緊急救治方案、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、傳染病報(bào)告制度以及一系列醫(yī)療文書質(zhì)量指標(biāo)(如病歷優(yōu)良/合格率、會(huì)診申請(qǐng)單/記錄單書寫合格率等)，上述醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用。醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的管理思想，主要包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、人均門診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數(shù)、門診收治待診率、患者平均醫(yī)療費(fèi)用支出情況、藥費(fèi)占總費(fèi)用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等反映診療質(zhì)量、醫(yī)療效率及社會(huì)滿意度的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。診療質(zhì)量終末指標(biāo)主要目前主要采用反映診療結(jié)果的的一些指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、術(shù)后10 d病死率、危重患者搶救成功率等，主要代表了全面質(zhì)量管理和實(shí)時(shí)質(zhì)量控制的管理思想，我們所提出的方案，就是基于這種管理思想，來(lái)探討危重癥孕產(chǎn)婦急救體系醫(yī)務(wù)管理的框架和模式。

降低MMR是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要政府的支持，社會(huì)的關(guān)注和多部門的配合。我院將建立省級(jí)危重癥孕產(chǎn)婦急救體系信息平臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范高危孕產(chǎn)婦的篩查與轉(zhuǎn)診程序，完善產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)和綠色通道，從而提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。構(gòu)建省級(jí)危重癥孕產(chǎn)婦急救體系信息平臺(tái)在降低孕產(chǎn)婦死亡中起到非常重要的作用，但還需進(jìn)一步加大宣傳、落實(shí)責(zé)任、爭(zhēng)取政策和經(jīng)費(fèi)的保證，才能使該項(xiàng)工作可持續(xù)的進(jìn)行，取得更好的成效[4,15]。

1 王璐，沈芳榮，王菁，等. 蘇州市危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及干預(yù)措施評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)婦幼保健，2014，29(32)：5193-5196.

2 鄒郁松，路軍麗，丁小英，等.2012-2014年7794例高危及危重癥孕產(chǎn)婦救治管理與分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(28)：54-57.

3 王海琪，毛紅芳. 上海市嘉定區(qū)61例危重癥孕產(chǎn)婦情況分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2013，28(16)：2548-2550.

4 胡蓉平. 成都市產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及運(yùn)行效果[J]. 中國(guó)婦幼保健，2008，23(16)：2201-2202.

5 朱麗萍，何麗萍，秦敏，等. 上海市危重癥孕產(chǎn)婦搶救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及成效[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25(2)：150-152.

6 王君潔，楊金文，周慧明，等. 基層孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)在降低孕產(chǎn)婦死亡率中的作用與效果評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15(4)：1170-1171.

7 Murphy DJ，Charlett P. Cohort study of near-miss maternalmortality and subsequent reproductive outcome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，102(2)：173-178.

8 Wagaarachchi PT，Graham W，Penney G，et al. Holding up amirror: changing obstetric practice through criterion-basedclinical audit in developing countries[J]. Int J Gynecol Obstet，2001，74(2)：119-130.

9 朱麗萍，賈萬(wàn)梁. 上海市產(chǎn)科質(zhì)量控制情況分析與對(duì)策[J]. 中國(guó)婦幼保健，2007，22(30)：4210-4212.

10 劉志祥，隗伏冰，代炳梅，等. 東莞市危重癥孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施及評(píng)價(jià)[J]. 保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2014，11(5)：61-65.

11 何新梅. 高危孕產(chǎn)婦管理在降低孕產(chǎn)婦死亡率中的作用[J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24(5)：91-92.

12 Kayem G，Kurinczuk J，Lewis G，et al. Risk factors for progressionfrom severe maternal morbidity to death: a national cohortstudy[J]. PLoS One，2011，6(12): e29077.

13 顧萍. 加強(qiáng)產(chǎn)科急救管理對(duì)產(chǎn)后出血的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2015，5(11)：35-36.

14 段燕，馬金蘭，王珺. 借助網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理延伸服務(wù)效果觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，23(5)：104-105.

15 李淑娟，鄒桂珍，袁會(huì)文，等. 產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治危重癥孕產(chǎn)婦20例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10 (2)：143-144.