葉啟樂　陳智耶　劉長寶　朱仁武　張益明　夏貝貝

中西醫(yī)快速康復(fù)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

葉啟樂陳智耶劉長寶★朱仁武張益明夏貝貝

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科（FTS）技術(shù)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年3月至2014年3月選擇接受結(jié)直腸癌根治手術(shù)治療的105例患者的臨床資料。結(jié)果 中西醫(yī)FTS組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間較西醫(yī)快速康復(fù)外科（FTS）組及傳統(tǒng)方案組快（P＜0.01）。中西醫(yī)FTS組的失眠、饑餓感、口渴感均較傳統(tǒng)方案組輕（P＜0.01），但和西醫(yī)FTS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中西醫(yī)FTS組的疼痛、惡心嘔吐及腹脹癥狀均較西醫(yī)FTS組及傳統(tǒng)方案組輕（P＜0.05，P＜0.01）。3組間術(shù)后30d內(nèi)再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天，中西醫(yī)FTS組的血清白蛋白較西醫(yī)FTS組及傳統(tǒng)方案組高（P＜0.01）。中西醫(yī)FTS組滿意度較傳統(tǒng)方案組高（P＜0.01），但與西醫(yī)FTS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)FTS技術(shù)可以有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)，緩解患者術(shù)后癥狀以及增強(qiáng)營養(yǎng)支持，而且具有良好的安全性，獲得患者更高的滿意度。

快速康復(fù)外科 結(jié)直腸癌 圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）理念是指通過一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期措施，以減少或減輕手術(shù)應(yīng)激，使患者快速康復(fù)及早期出院［1-2］。FTS正越來越多地應(yīng)用于臨床手術(shù)，其中在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用是較為成功的典范。臨床實(shí)踐證明較多中醫(yī)藥方法可以促進(jìn)手術(shù)后康復(fù)［3］。本研究將中西醫(yī)FTS技術(shù)應(yīng)用于臨床常見的結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2014年3月共納入105例患者，其中直腸癌75例，結(jié)腸癌30例。利用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)化分組，分為傳統(tǒng)方案組、西醫(yī)FTS方案組和中西醫(yī)FTS方案組，每組各35例。三組患者的人口學(xué)特點(diǎn)、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方法及腫瘤臨床病理特征等指標(biāo)的基線水平具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌，且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。（2）無明顯的手術(shù)禁忌癥，擬限期行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)。（3）腫瘤分期限TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者。（4）年齡30～80歲。（5）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。（6）體質(zhì)指數(shù)（BMI）16～30kg/m2。（7）有正常的認(rèn)知能力，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有代謝性或免疫性疾病。（2）原發(fā)性糖尿病或糖耐量異常。（3）術(shù)前存在腸梗阻。（4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良。（5）對術(shù)后早期出院有禁忌或正在接受可能延長住院時(shí)間的治療（如抗凝治療）。（6）術(shù)前曾接受過放化療等抗腫瘤治療。（7）根據(jù)術(shù)前術(shù)中情況，須行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，或不能行根治性手術(shù)。（8）在實(shí)際過程中不能按照FTS方案接受治療。（9）對中醫(yī)治療產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)。

1.3方法 傳統(tǒng)方案組：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①一般交流，不專門教育。②術(shù)前3d開始半流質(zhì)飲食，服用甲硝唑、慶大霉素片劑。術(shù)前1d流質(zhì)飲食，口服33%硫酸鎂150ml+5%GNS1500ml，適當(dāng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)晨清潔灌腸。③禁食12h，禁水8h。④手術(shù)當(dāng)日晨常規(guī)留置胃鼻管。（2）術(shù)中管理：①傳統(tǒng)全身麻醉。②麻醉后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。③自然溫度下手術(shù)操作。④手術(shù)縫合時(shí)用絲線，需拆。⑤常規(guī)放置腹腔引流管。（3）術(shù)后康復(fù)：①使用阿片類止痛藥。②術(shù)后第1天鼓勵(lì)床上活動(dòng)。③常規(guī)進(jìn)行中心靜脈營養(yǎng)支持。肛門排氣后，拔胃管，開始流質(zhì)飲食，后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普通飲食。④常規(guī)待肛門排氣后拔除胃管。⑤常規(guī)待肛門排便后拔除引流管。⑥術(shù)后第3～6天拔除尿管。⑦一般使用抗生素至術(shù)后第3～5天。西醫(yī)FTS方案組：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①詳細(xì)介紹疾病的起因、發(fā)展和預(yù)后。告知病情以及可能采取的手術(shù)方式等。告知康復(fù)各階段可能需要的時(shí)間、注意事項(xiàng)及促進(jìn)康復(fù)的方法。介紹手術(shù)室環(huán)境。告知出院標(biāo)準(zhǔn)。②術(shù)前不口服抗生素。術(shù)前1d流質(zhì)飲食，術(shù)前下午飲服聚乙二醇電解質(zhì)散劑2000ml。不行機(jī)械性灌腸。③術(shù)前晚口服腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml+10%葡萄糖500ml，禁食6h，禁飲2h，術(shù)前2h口服10%葡萄糖500ml。④不常規(guī)放置鼻胃管。⑤不放置鼻腸管。（2）術(shù)中管理：①使用短半衰期麻醉藥全身麻醉+胸段硬膜外麻醉。②麻醉后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。③控制患者體溫36.2℃～36.6℃。手術(shù)室環(huán)境溫度≥25℃。45℃輸液加溫器預(yù)熱輸液。腹腔沖洗液溫度≥40℃。必要時(shí)使用加熱毯。④在不影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下控制術(shù)中補(bǔ)液量。⑤在不影響顯露的情況下盡量采用小切口，減少不必要的操作。切口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。切口內(nèi)注射布比卡因。⑥結(jié)腸手術(shù)不常規(guī)放置腹腔引流管。直腸手術(shù)僅在吻合口旁放置1根引流管。⑦若有胃管，常規(guī)術(shù)畢拔除。（3）術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后24～48h內(nèi)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。可聯(lián)合使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。避免使用阿片類藥物。②術(shù)后6～8h鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)。術(shù)后第1天要求患者下床活動(dòng)，之后在護(hù)士指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。③麻醉清醒后開始口香糖假飼。術(shù)后第1天口服乳果糖以刺激腸功能恢復(fù)。對進(jìn)食后腹脹或惡心者行甲氧氯普胺針治療，同時(shí)口服胃腸動(dòng)力藥物。④術(shù)后6～8h經(jīng)口少量飲溫水、溫葡萄糖水、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者耐受情況逐日增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑攝入量，后逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食。在腸內(nèi)營養(yǎng)劑攝入量＜1L/d前通過周圍靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足部分。⑤注意限制補(bǔ)液，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持尿量1000～1500ml即可，避免液體過載，開始每天2000ml左右，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的逐漸增加，靜脈補(bǔ)液逐漸減少。⑥若有鼻胃管，術(shù)后第1天即拔除。⑦若有引流管，亦早期拔除。⑧結(jié)腸術(shù)后第1～2天拔導(dǎo)尿管。直腸術(shù)后第3～5天拔導(dǎo)尿管。⑨抗生素使用至術(shù)后2d。中西醫(yī)FTS方案組：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：西醫(yī)處理同西醫(yī)FTS方案組。中醫(yī)處理：①耳穴主穴取神門、皮質(zhì)下、交感及心等，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減，每次每穴按壓5min。術(shù)前3d開始，2次/d（午睡和夜睡前各1次），單側(cè)取穴，雙耳交替。②中藥足浴：白花蛇舌草60g、半枝蓮30g、當(dāng)歸15g、酸棗仁15g、川芎9g、芍藥9g、白術(shù)9g、大黃3g、升麻6g、黃芪6g、甘草6g，根據(jù)患者證候及舌苔脈象作適當(dāng)加減。術(shù)前3d開始，夜睡前1次/d，20～30min/次。③選擇按摩心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)等足底重點(diǎn)反射區(qū)，根據(jù)患者病情作適當(dāng)加減，一般取6～8個(gè)反射區(qū)。以每反射區(qū)3～5min為宜，先左足，后右足。術(shù)前3d開始，夜睡前1次/d。（2）術(shù)中管理：同西醫(yī)FTS方案組。（3）術(shù)后康復(fù)：西醫(yī)處理同西醫(yī)FTS方案組。中醫(yī)處理：①耳穴主穴取神門、皮質(zhì)下、交感、心、賁門、胃及小腸等，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減，一般取5～6個(gè)穴位。術(shù)后6～8h開始，2～3次/d（午睡和夜睡前各1次），單側(cè)取穴，雙耳交替。②中藥足?。ò谆ㄉ呱嗖?0g、半枝蓮30g、當(dāng)歸15g、酸棗仁15g、川芎9g、芍藥9g、白術(shù)9g、大黃3g、升麻6g、黃芪6g、甘草6g），根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減。術(shù)后第1天開始，夜睡前1次/d。③選擇按摩心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)、胃及小腸等足底重點(diǎn)反射區(qū)，根據(jù)患者病情作適當(dāng)加減，一般取6～8個(gè)反射區(qū)。術(shù)后第1天開始，夜睡前1次/d。④根據(jù)患者證候，由本研究組中醫(yī)師辨證論治，開出健脾通腑湯中藥方（大黃5g、厚樸10g、枳殼10g、萊菔子20g、柴胡10g、芍藥10g、香附6g、茯苓10g、白術(shù)10g、木香6g、陳皮6g、蘇葉6g、甘草3g，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減），由本院煎藥房制成100ml/劑的藥液。術(shù)后6～8h開始少量（5ml/ h）口服，術(shù)后第1天開始1劑/d（以患者耐受為度），至肛門排氣。出院標(biāo)準(zhǔn)：三組患者實(shí)行同樣的出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征正常。（2）口服止痛藥能止痛。（3）能經(jīng)口進(jìn)食，無需靜脈補(bǔ)液。（4）術(shù)后≥1次排便。（5）無任何引流管和減壓導(dǎo)管。（6）可自由活動(dòng)。（7）無手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)。（8）患者愿意并希望回家。出院后隨訪：對三組患者實(shí)行同樣的至術(shù)后30d的隨訪計(jì)劃。

1.4評價(jià)方法 （1）肛門排氣：記錄術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（h）。（2）癥狀指標(biāo)：①疼痛：采用Prince-Henry評分法［4］，分5級，即靜息時(shí)劇烈痛（難以忍受）、靜息時(shí)輕微疼痛（可忍受）、深呼吸時(shí)疼痛、咳嗽時(shí)疼痛、咳嗽時(shí)無疼痛，計(jì)0～4分。②睡眠：記錄夜間睡眠時(shí)間（h）。③饑餓感：分3個(gè)等級，即很饑餓、一般饑餓、無饑餓感，計(jì)0～2分。④口渴感：分3級，即很口渴、一般口渴、無口渴，計(jì)0～2分。⑤惡心嘔吐：分成5級，即嘔吐＞3次/d、嘔吐2～3次/ d、嘔吐1次/d、惡心無嘔吐、無惡心嘔吐，計(jì)0～4分。⑥腹脹：分3級，即很腹脹、一般腹脹、無腹脹，計(jì)0～2分。術(shù)后1～5d每天評價(jià)以上指標(biāo)，取平均值。（3）營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后第5天空腹?fàn)顟B(tài)下，清晨抽取靜脈血測白蛋白（ALB）。（4）安全指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后30d內(nèi)再手術(shù)率（%），記錄術(shù)后30d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（例數(shù)）。（5）患者滿意度：按Likert 5級評分在出院時(shí)和出院后第30天評價(jià)患者的滿意程度，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意，計(jì)1～5分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肛門排氣 中西醫(yī)FTS方案組的術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間較西醫(yī)FTS方案組及傳統(tǒng)方案組快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2癥狀 中西醫(yī)FTS方案組的睡眠、饑餓感、口渴感較傳統(tǒng)方案組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但與西醫(yī)FTS方案組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中西醫(yī)FTS方案組的疼痛、惡心嘔吐及腹脹癥狀較西醫(yī)FTS方案組及傳統(tǒng)方案組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。

2.3營養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)前三組的ALB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天，中西醫(yī)FTS方案組的ALB較西醫(yī)FTS方案組及傳統(tǒng)方案組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4安全指標(biāo) 三組在術(shù)后30d內(nèi)均無再手術(shù)病例。傳統(tǒng)方案組發(fā)生并發(fā)癥共7例（20.6%），其中切口并發(fā)癥1例，吻合口瘺1例，術(shù)后腸梗阻2例，感染3例；西醫(yī)FTS組發(fā)生并發(fā)癥6例（18.2%），其中切口并發(fā)癥1例，吻合口瘺1例，術(shù)后腸梗阻1例，感染3例；中西醫(yī)FTS組發(fā)生并發(fā)癥7例（21.2%），其中切口并發(fā)癥2例，吻合口出血1例，吻合口瘺1例，術(shù)后腸梗阻1例，感染2例。三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5患者滿意度 傳統(tǒng)方案組非常不滿意2例、不滿意9例、一般7例，滿意11例、非常滿意5例；西醫(yī)FTS組非常不滿意0例、不滿意5例、一般6例，滿意9例、非常滿意13例；中西醫(yī)FTS組非常不滿意0例、不滿意3例、一般6例，滿意11例、非常滿意13例。中西醫(yī)FTS組滿意度較傳統(tǒng)方案組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）；中西醫(yī)FTS組和西醫(yī)FTS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

本研究中的西醫(yī)FTS方案組、中西醫(yī)FTS方案組的并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量不足有關(guān)［5-11］。

本研究中，中西醫(yī)FTS組在FTS技術(shù)運(yùn)用的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了耳穴埋豆，較傳統(tǒng)組、西醫(yī)FTS組在術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹等方面有了更進(jìn)一步的減輕。一方面在一定程度上限制了各類止痛藥的用量，另一方面耳穴鎮(zhèn)痛生理干擾少，有助于胃腸功能的恢復(fù)，所以發(fā)生惡心嘔吐、腹脹等情況更少了。另外，選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)、胃及小腸作為按摩的重點(diǎn)反射區(qū)，能起到促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，提高患者的免疫和內(nèi)分泌功能，提高患者的睡眠質(zhì)量以及促進(jìn)肛門排氣排便和改善胃納等作用。同時(shí)選配適當(dāng)?shù)闹胁菟幖逯蟪芍兴師崴?，通過中藥熱水液對雙足浸泡、浴洗，使雙足經(jīng)絡(luò)得到疏通，使足部反射區(qū)得到良性刺激以及中草藥物離子通過足部皮膚表層、穴位、反射區(qū)的吸收所引起的機(jī)體整體藥理效應(yīng)和對病灶局部的藥理效應(yīng)，從而使機(jī)體各組織器官、部位的氣血運(yùn)行通暢，功能相應(yīng)增強(qiáng)，預(yù)防和治療全身疾病。健脾和通腑的方劑在腹部手術(shù)的圍手術(shù)期服用可起到營養(yǎng)支持和促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的作用［3］。

總之，中西醫(yī)FTS技術(shù)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用具有良好的安全性，可以有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、緩解患者癥狀以及增強(qiáng)營養(yǎng)支持，從而獲得患者更高的滿意度，因此值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

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Objective To study the effect of integrated traditional Chinese and western medicine fast-track surgery（FTS）in the perioperative period of colorectal cancer. Methods The clinical data of 105 patients who received radical operation of colorectal cancer from March 2012 to March 2014 were analyzed retrospectively. Results The fi rst fl atus after operation of the integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was earlier than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. The insomnia，starvation，thirsty of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group（P＜0.01）. There was no difference between the western medicine FTS group and the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group in the insomnia，starvation，thirsty（P＞0.05）. The pain，nausea，vomitting and abdominal distension of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were lighter than those of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.05 or 0.01）. There was no difference between the three groups in the reoperation rate and complications（P＞0.05）. The level of ALB of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group were higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group on the fi fth day after operation（P＜0.01）. The degree of satisfaction of the Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS group was higher than that of the traditional group and the western medicine FTS group（P＜0.01）. Conclusion The Integrated traditional Chinese and Western medicine FTS in the perioperative period of colorectal cancer was safe，could promote recovery，reduce symptoms，and improve nutritional support，and is more highly appreciated.

Fast-Track Surgery Colorectal Cancer Perioperative Period

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZB114），溫州市科技局項(xiàng)目（Y20140186）

325000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科

（葉啟樂 陳智耶 朱仁武 張益明 夏貝貝）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸科（劉長寶）