花保安　金　磊　姜　波　吳化奎

急性百草枯中毒的救治分析

花保安金磊姜波吳化奎

目的 探討急性百草枯（PQ）中毒的臨床特點(diǎn)、救治方法及預(yù)后，以期提高急性PQ中毒的救治成功率。方法 對(duì)16例口服PQ自殺中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 16例患者中存活10例，死亡6例，救治成功率62.5%。結(jié)論 血液灌流（HP）加持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）及抗炎癥反應(yīng)等綜合治療方法對(duì)救治急性口服PQ中毒療效較好；服毒量大、急性呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）是制約急性PQ中毒存活率的關(guān)鍵因素；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20.0×109/L提示預(yù)后極差。

百草枯中毒 血液灌流 持續(xù)腎臟替代治療 綜合治療

百草枯（paraquat，PQ）是一種除草劑，目前在我國廣泛使用，其口服致死劑量為1.0～3.0g，無特殊解藥，病死率高?，F(xiàn)就本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）2012年3月至2015年3月救治的16例口服PQ自殺中毒患者的臨床特點(diǎn)、治療方案及預(yù)后作回顧性分析。

1　臨床資料

1.1一般資料 16例患者中男4例，女12例；年齡16～53歲。均為口服PQ自殺患者。PQ劑型為質(zhì)量濃度20%的原漿，服藥量5.0～150.0ml，其中＜15.0ml 3例，15.0～50.0ml 8例，＞50.0ml 5例。2例患者分別飲酒150.0ml、250.0ml。服毒至就診時(shí)間1～6 h。服毒后均出現(xiàn)惡心嘔吐、口咽部、上腹部、胸骨后燒灼感，口腔局部黏膜充血、水腫、糜爛，胸悶、氣促、聲音嘶??；口服＞50.0ml患者除上訴癥狀，尚出現(xiàn)口腔潰瘍出血、吞咽困難、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難。16例病人中外周血白細(xì)胞值（10.0～45.0）×109/L；血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)不同程度的低氧血癥；服毒＜15.0ml肝腎功能均正常，15.0～50.0ml不同程度出現(xiàn)肺肝腎心功能損害；＞50.0ml 1～2d內(nèi)出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭及多臟器功能障礙綜合征。

1.2治療方法 （1）徹底洗胃：予以2%碳酸氫鈉洗胃至胃液澄清無味。（2）藥物治療：①思密達(dá)30.0g口服，1次/2～4h；20%甘露醇150.0ml或/和生大黃15.0g口服，1次/2～4h，導(dǎo)瀉效果差時(shí)加大20%甘露醇或/和生大黃劑量及次數(shù)。②水化治療及利尿劑應(yīng)用。③地塞米松20.0mg靜脈輸注，1次/12h，根據(jù)病情應(yīng)用3～5d減量至2 周停藥，肺間質(zhì)性改變及肺纖維化小劑量地塞米松長期口服維持。④維生素C 5.0g靜脈輸注，1次/d；⑤血必凈100.0ml靜脈輸注，1次/8h。⑥普萘洛爾10.0mg口服，1次/8 h。⑦阿奇霉素0.5g靜脈輸注，1次/d。⑧氨溴索30.0～60.0mg靜脈推注，1次/8h。⑨質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用。（3）血液灌流（HP）+持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用：HP 1次/12h，HP時(shí)間2h/次，2次HP間隔1次CRRT，CRRT 8～10h/次，即“兩灌一濾”模式，一般為6次HP 3次CRRT，根據(jù)血藥濃度，肝腎功能及水電解質(zhì)異常程度適時(shí)調(diào)整HP和CRRT次數(shù)及時(shí)間。（4）出現(xiàn)嚴(yán)重凝血機(jī)制異?；蜇氀枰孕迈r冰凍血漿或濃縮紅細(xì)胞輸注。

2　結(jié)果

16例患者中，死亡6例。口服＜15.0ml的3例無死亡，治療前血藥濃度0.28～1.82mg/L，經(jīng)治療3d后復(fù)查血藥濃度轉(zhuǎn)陰，病程中均出現(xiàn)肺紋理增多，其中2例胸腔有少量積液，無肝腎功能損害，治療后胸部體征消失；口服15.0～50.0ml 7例，治療前血藥濃度0.35～4.82mg/L，治療3～5d后血藥濃度轉(zhuǎn)陰，病程中3例出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性改變，其中2例伴局限性纖維化，4例有腎功能損害，2例肝功能輕度損害，1例出現(xiàn)急性呼吸衰竭、肝衰竭、腎衰竭、心功能嚴(yán)重?fù)p害3d后死亡；口服＞50.0ml的5例全部死亡，治療前血藥濃度5.89～15.84mg/L，第1天HP+CRRT治療后血藥濃度0.11～0.21 mg/L，入院首次胸部CT兩肺廣泛間質(zhì)性改變，其中2例伴有縱隔氣腫，均出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血機(jī)制惡化，住院2～5d死亡。16例病程中外周血白細(xì)胞值均升高，7例白細(xì)胞值（20.0～45.0）×109/L中的6例死亡。死亡病例以急性呼吸衰竭、多臟器功能衰竭而死亡。存活10例出院后經(jīng)隨訪3個(gè)月，2例肺間質(zhì)性改變及肺纖維化復(fù)查CT較前局限，1例局限性肺間質(zhì)性改變基本消散，1例腎功能輕度損害，其余均正常，能堅(jiān)持一般體力勞動(dòng)。

3　討論

PQ中毒機(jī)制尚未完全明確，Mohammadi-Bardbori A等研究［1］認(rèn)為PQ中毒主要的機(jī)制是PQ進(jìn)入機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，致氧化應(yīng)激，脂質(zhì)過氧化直接損害主要細(xì)胞成分，使體內(nèi)許多生化反應(yīng)無法進(jìn)行，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、線粒體損傷、酶失衡、細(xì)胞凋亡及基因異常表達(dá)等造成多臟器損害。PQ的血漿致死劑量極低，毒性較強(qiáng)，病死率高。PQ中毒主要原因?yàn)榭诜詺?，臨床無特效治療方法。本組患者治療主要通過充分洗胃、吸附導(dǎo)瀉、HP+CRRT清除體內(nèi)毒物減少毒物的吸收、抗炎癥反應(yīng)、抗肺纖維化及臟器功能保護(hù)等措施，取得了較好的治愈率，經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。

口服PQ中毒無論服毒量多少，服毒后均應(yīng)及時(shí)徹底洗胃，轉(zhuǎn)診患者亦要洗胃，堿性液有使PQ失活作用，本組16例患者均在本院急診科由ICU醫(yī)生參與下使用2%碳酸氫鈉充分洗胃至洗胃液澄清無味；PQ經(jīng)口服在胃腸道吸收率5%～15%，主要吸收部位在小腸，早期吸附導(dǎo)瀉減少胃腸內(nèi)PQ含量尤其重要，其中腸內(nèi)思密達(dá)應(yīng)用吸附毒素，宜早應(yīng)用。王占清等［2］研究表明，思密達(dá)不僅能降低血漿PQ濃度，而且減輕PQ對(duì)中毒大鼠的病理變化。思密達(dá)用后予以20%甘露醇滲透性導(dǎo)瀉，可聯(lián)合生大黃應(yīng)用，必須明確導(dǎo)瀉效果，加快毒物清除；Gong P等［3］研究表明血必凈顯著降低PQ中毒的病死率。血必凈具有清除炎癥介質(zhì)，抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，而炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化、血管內(nèi)皮損傷等是急性PQ中毒臟器損傷重要機(jī)制，本組早期大劑量血必凈應(yīng)用，取得良好效果；大劑量激素和免疫抑制劑沖擊療法對(duì)PQ中毒治療有效［4］。急性PQ中毒時(shí)進(jìn)入體內(nèi)的PQ 50%集中于肺，造成的肺部嚴(yán)重炎性反應(yīng)是呼吸衰竭死亡的主要原因，腎上腺皮質(zhì)激素是強(qiáng)抗炎藥物，可以減輕PQ中毒的炎性反性，同時(shí)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜，對(duì)抗脂質(zhì)過氧化及非特異性免疫抑制作用，防止過度的膠原沉積，阻止肺纖維化的進(jìn)展，早期足量應(yīng)用可改善病情及預(yù)后。地塞米松屬外源性長效糖皮質(zhì)激素，組織穿透力強(qiáng)，可有效減少滲出，抗炎強(qiáng)，作用時(shí)間長，主要分布于肺部，抗炎癥反應(yīng)，清除肺間質(zhì)水腫，預(yù)防肺纖維化，是治療百草枯中毒急性肺損傷的重要措施。本組患者早期予以地塞米松使用3 ～5d減量至2周，有肺間質(zhì)性改變，肺纖維化的長期口服小劑量地塞米松維持。本組2例肺間質(zhì)性改變及肺纖維化患者經(jīng)小劑量口服地塞米松應(yīng)用并隨訪3個(gè)月復(fù)查CT顯示：肺間質(zhì)性改變及肺纖維化較前改善。本組患者未使用免疫抑制劑，其具體療效尚不明確，擬下一步比對(duì)研究。大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗菌與抗炎雙重效應(yīng)，阿奇霉素應(yīng)用兼具預(yù)防感染及防治肺間質(zhì)性改變；PQ進(jìn)入機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，致氧化應(yīng)激，維生素C具有抗氧化作用，Chang JB等［5］研究認(rèn)為大劑量維生素C對(duì)PQ中毒者的細(xì)胞具有損害作用，應(yīng)注意應(yīng)用維生素C的劑量；普萘洛爾能與結(jié)合在肺組織的百草枯競爭，使其釋放出來，可減輕肺損傷，本組患者無禁忌予以常規(guī)應(yīng)用。

HP通過吸附原理清除體內(nèi)毒物，其清除分子相對(duì)質(zhì)量在113～40000D的水溶性及脂溶性毒物，早期HP能有效降低PQ中毒死亡率［6］，是目前治療PQ中毒首選方式［7］，但HP不能清除肌酐、尿素氮、炎癥介質(zhì)及糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，且PQ很少與血漿蛋白結(jié)合，除與組織結(jié)合外大部分經(jīng)腎臟以原形排出體外，腎臟是中毒開始濃度最高的器官，因此，為早期水化治療、利尿劑應(yīng)用及CRRT的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。早期HP聯(lián)合CRRT，以吸附毒素，減少PQ在各組織的累積，減輕臟器功能損害，阻止多器官功能進(jìn)一步惡化。劉鵬等［8］建議6h以內(nèi)血液凈化。有研究［9-10］指出：口服PQ血漿達(dá)到峰值濃度時(shí)間約1～2h，4～5h肺細(xì)胞達(dá)峰值，血漿PQ濃度清除90%需要5～6h，進(jìn)一步研究［11］指出：急性PQ中毒血液凈化“黃金時(shí)間”是最初4h。本組患者入科均立即深靜脈置管，予以HP，2次HP間隔1次CRRT，即“兩灌一濾”模式，根據(jù)患者血藥濃度、腎功能及酸堿電解質(zhì)情況適時(shí)調(diào)整HP和CRRT次數(shù)及時(shí)間，以吸附血液毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，清除炎癥介質(zhì)及糾正酸堿電解質(zhì)失衡，取得了良好效果。但血藥濃度的清除，并不代表患者有良好預(yù)后，本組2例經(jīng)治療后血藥濃度轉(zhuǎn)陰仍然死亡，提示PQ與組織結(jié)合的時(shí)間性、緊密性及對(duì)靶器官的損害是PQ致死的原因所在。

PQ中毒后尚無特效治療方法，病死率高。通過近期救治的16例患者發(fā)現(xiàn)中毒＞50.0ml均死亡，且在病程 l～2 d即出現(xiàn)肺、肝、腎、心、凝血機(jī)制的嚴(yán)重?fù)p害，提示口服劑量是影響預(yù)后的重要因素［12］；存活患者氧分壓呈正?！陆怠咏＿^程，6例氧分壓持續(xù)下降至呼吸衰竭而死亡，氧分壓提示肺部病變與患者轉(zhuǎn)歸；存活患者白細(xì)胞呈輕度上升→上升→正常過程，病程中白細(xì)胞快速升高尤其是高于20.0×109/ L的7例死亡6例，表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為PQ中毒預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)［13］；本組中2例服毒時(shí)有飲酒史，服毒25ml的救治成功，服毒＞50.0ml的死亡，作者認(rèn)為乙醇加快血液循環(huán)，加速毒素吸收，且PQ中毒與組織結(jié)合很難分離。本組16例患者中除1例有精神疾患外均表現(xiàn)出強(qiáng)烈的求生欲望，說明公眾對(duì)PQ毒性了解不夠，同時(shí)表明有關(guān)部門對(duì)PQ知識(shí)的宣傳力度不夠，應(yīng)引起相關(guān)部門的高度重視。

［1］Mohammadi-Bardbori A，Ghazi-Khansari M.Alternative electron acceptors： Proposed mechanism of paraquat mitochondrial toxicity. Environ Toxicol Pharmacol，2008，26（2）：1-5.

［2］王占青，馬玉英，尹彩星，等.思密達(dá)對(duì)PQ中毒大鼠多器官損傷的作用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（8）：825-829.

［3］Gong P，Lu Z，Xing J，et al.Traditional chinese medicine xuebijing treatment is associated with decreased mortality risk of patients with moderate paraquat poisoning.PLoS One， 2015，10（4）：e0123504.

［4］Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al.Improved survival in severe paraquat poisoning with repeated pulse therapy of cyclophosphamide and steroids. Intensive Care Med，2011，37（6）：1006-1013.

［5］Chang JB，Lin CC，Chiou JF，et al.Treatment of acute paraquat intoxication using recommended megadose of vitamin C：a reappraisal. Free Radic Res，2013，47（12）：991-1001.

［6］Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al.Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients.PLoS One， 2012， 7（10） ：e48397

［7］田英平，石漢文，佟飛，等.百草枯中毒的規(guī)范治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（5）：559-560.

［8］劉鵬，何耀忠，張錫剛，等.HP結(jié)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過對(duì)急性PQ中毒療效的研究.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29（4）：266-269.

［9］Hong SY，Yang JO，Lee EY，et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitroand in vivo. Toxicol Ind Health， 2003，19（1）：17-23.

［10］Bismuth C，Scherrmann JM，Garnier R，et al.Elimination of paraquat.Hum Toxicol，1986，12（12）：347～356.

［11］Mehalingam Vadivelan，Anand Chellappan，BS Suryanarayana.The 'Golden Hour' in Paraquat Poisoning.Toxicol Int，2014， 21（3）：339-340.

［12］郭利濤，王雪，劉昱，等.急性百草枯中毒的血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍的治療.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志， 2011，29（2）：136-137.

［13］Gi HW，Seok SL，Jeong DS，et al.Plasma level of malondialdehyde in the cases of acute paraquat intoxication. Clin Toxicol （Phila），2010，48（2）：149-152.

Objective To explore clinical characterization，treatment，and prognosis of acute paraquat poisoning for improving the success rate of treat and care of acute paraquat poisoning. Methods A retrospective analysis was performed according to the clinical data from sixteen patients orally with paraquat. Results Ten of sixteen patients survived，and six of them died，the success rate of treat and care was 62.5%. Conclusions The curative effect was better for the patients with orally intaking of paraquat by treatment of hemoperfusion，combining continuous renal replacement therapy and anti-infl ammatory response. However，the critical factors of success rate were limited by overdosed poisoning，acute respiratory failure，and multiple organ dysfunction syndrome. The count of white blood cells is more than 20.0×109/L implying poor prognosis.

Paraquat poisoning Hemoperfusion Continuous renal replacement therapy Comprehensive treatment

232001 安徽省淮南市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科