袁榮明　方　舟

·社區(qū)醫(yī)療·

帶著問題進行學習在社區(qū)醫(yī)院實習生帶教中的應用

袁榮明方舟★

在教學過程中，采取以問題為基礎、學生為主體、教師為導向［1-3］的小組討論式教學方法去進行教學新模式的教導實習。本院于2015年進行社區(qū)實習生教學模式改革，將植入日常教學中，開展一年多來，取得一定的成效。報道如下。

1　資料與方法

1.1構(gòu)建該教師團隊 本院安排1名青年骨干醫(yī)生參加由醫(yī)學院組織的專項師資培訓班，同時安排青年醫(yī)生參與學校教學課程的觀摩與案例書寫，通過系統(tǒng)培訓，使骨干醫(yī)生具備較好的以帶著問題進行教學新模式的教學理念與帶教能力，這樣回單位后，由其牽頭組建教師團隊，通過前期的自愿報名、初試、面試等程序，在單位內(nèi)部選拔出2名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生加入至帶教師資隊伍中，組成3人的教學團隊，并進行任務分工，選定2人為主講教師，負責課程的開設與實施，1人為教研室秘書，負責教學過程中的資料整理、教學環(huán)境布置及教學評價等工作。在日常教學過程中，定期邀請醫(yī)學院老師來本院進行理念的專項培訓并指導開展教學工作。

1.2撰寫教學案例 結(jié)合目前社區(qū)醫(yī)院常見的臨床案例與開展的社區(qū)衛(wèi)生服務項目，在醫(yī)學院老師的協(xié)助下，教師團隊著手撰寫相關教案，初步完成撰寫案例4個，分別是：《劉奶奶“頭痛病”又發(fā)了》、《最近比較煩》、《“心”痛》、《遺失的“檔案”》，將每個案例分為三幕，每一幕設計了針對社區(qū)、個人、專業(yè)知識三部分的問題，并進行了參考答案的編寫。

1.3編排相關課程體系 是圍繞問題去構(gòu)建課程，目的是能充分發(fā)揮臨床學生的主動學習能力，培養(yǎng)其創(chuàng)新與逆向思維能力。在課程編排上，會在每個案例中穿插社區(qū)實習過程中可能遇到的各種問題，一般講教案分為3～4幕，每一幕的教學側(cè)重點不一樣，第一幕一般以社區(qū)問題為主導，設計家庭功能失衡、子女關系緊張、社區(qū)群體診斷、獨居老人問題、慢性病管理等場景，第二幕以專業(yè)技能知識為主，場景以全科門診的診療過程或家訪過程為主線，設計疾病概念、診斷、病理、藥理等相關知識問題，第三、四幕以專業(yè)技能、個人問題為主，場景一般是住院、健康宣教、慢病管理等為主，設計問題為疾病的個性化治療、管理、健康隨訪等問題。教學小組對擬定的問題進行答案整理，在運用過程中作為參考資料使用。

1.4保障教學工作施行 根據(jù)學校安排，至社區(qū)實習的學生一般3～5人，適合開展教學，每組設置1名小組長，負責學習過程中的自學討論與記錄，同時做好通知、線上討論等工作。教學場地安排在相對密閉的小會議室，有小黑板及筆記本電腦，方便教學。教學形式分為線上與線下2部分，線下教學一般安排在每周二、周五下午3～5點，在實習排班表中已做相關的標注和說明，線上的延伸課堂以組建社區(qū)PBL師生微信群、QQ群的形式開展，不受時間、空間限制，由小組自行安排時間進行。

1.5豐富教學手段與評價 實際開展過程中，為提高學生的學習興趣，在教學過程中，適當穿插場景再現(xiàn)、角色扮演、模擬診室等環(huán)節(jié)，每周解決一幕場景，在下次教學課開始前對上次課程做一定的評價與反饋，每次課結(jié)束前10min，做一個小結(jié)，對課后需要解答的問題達成共識，然后查閱資料（要求為正規(guī)學術(shù)文獻或書籍，并標明出處），統(tǒng)一解決意見后將答案以郵件形式發(fā)送給授課教師。在討論與自主學習過程中，小組長對每名小組成員按照其貢獻程度的大小進行打分，該分值計入每位同學的出科成績中。

2　結(jié)果

2.1設計問卷表格 參考相關文獻，簡單設計問卷調(diào)查表，表格主要分為兩部分：（1）個人信息：年齡、性別、班級等。（2）調(diào)查部分：①在社區(qū)醫(yī)院開展該教學的總體效果評價方面。②在社區(qū)開展的適應性評價。③開展能提升自主學習能力的滿意度。④教學方法對提升學生團隊協(xié)作能力的滿意度。⑤理念有助于擴大知識面的滿意度。⑥引入項目的打分體系能較好體現(xiàn)其個人價值的滿意度。采用了Likert 5級評分方法，分為滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個選項，分別計5、4、3、2、1分，分值越高，滿意程度越高。共計發(fā)放問卷18份，收回18份，有效問卷收回率100%。

2.2問卷結(jié)果統(tǒng)計 對五批次18名同學的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：在社區(qū)醫(yī)院開展帶著探求實際問題的教學總體效果評價方面，72.22%同學選擇較滿意及以上，其認為社區(qū)開展此類教學是有益的；在適應性評價方面，55.56%的學生選擇較滿意及以上；在自主學習能力方面，61.11%同學認為取得較好的提升；在團隊合作方面，66.67%同學選擇較滿意及以上，普遍認為此類教學方法對提升學生團隊協(xié)作能力是有效的；在學科合作方面，72.22%學生認為該理念有助于其擴大知識面，尤其是在生理學、藥理學、醫(yī)學人文等課程方面；在教學質(zhì)量評價方面，61.11%學生認為實施該教學形式項目的打分體系能較好體現(xiàn)其個人價值。

2.3統(tǒng)計結(jié)果分析 通過問卷調(diào)查的結(jié)果分析：實習生對于在社區(qū)醫(yī)院開展此模式是較為接受與認可的，普遍認為可以激發(fā)學習興趣，增強團隊的合作意識，有效提升其解決社區(qū)健康問題的能力等，但同時從學生與教師的反饋結(jié)果來看，也存在一些顯著的問題：（1）該教學理念在社區(qū)帶教中的運用需要有個接受的過程，在這個過程中存在不適應感。（2）目前，國內(nèi)醫(yī)學院校具有有效的中國特色模板還不夠普及，參考性不強，對于該教學理念的成效評價尚還不夠充分。（3）PBL需要學生與教師均有較強的綜合知識貯備，但目前的現(xiàn)狀尚不滿足。（4）學生在參與過程中，由于自身的原因，各自獲得的效果不同，導致教學效果的同質(zhì)性要求不一致。

3　 討論

通過借鑒國內(nèi)外醫(yī)學教育在運用此理念中所取得的實踐經(jīng)驗［4-5］，本院在社區(qū)帶教中運用此模式取得了較好的預期效果，但存在的問題也明顯。此模式的理念植入是一個持續(xù)性的過程，并不能僅著眼于短期效應，通過在社區(qū)醫(yī)院1年的運用，總結(jié)取得的經(jīng)驗，進一步完善學生在社區(qū)實習的效果評價體系，豐富學生社區(qū)衛(wèi)生知識的學習途徑，增強學生的社區(qū)衛(wèi)生實踐能力，希望為培養(yǎng)有良好社區(qū)全科理念的臨床醫(yī)學系畢業(yè)生貢獻力量。

［1］董衛(wèi)國，黃鋼，夏強，等.臨床醫(yī)學PBL教程.第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1-4.

［2］郭汝寶，萬全慶，陳奇紅，等. PBL教學法在中醫(yī)臨床教學查房中的應用. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，4（7）：14-16.

［3］Tavako IK，Reichertet EA. The role of problem-based learning in the enhancem entofallied health education.JA llied Health，2003，32（2）：110-115.

［4］馬如夢，馬進，涂艷陽，等.醫(yī)學本科生特色性 PBL臨床教學新模式探索.轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2015，2（10）：167-168.

［5］位娟，梅芳，沈曉佳.PBL教學法在不同臨床實習階段的應用探討.世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（94）：314-316.

312028 浙江省紹興市柯橋區(qū)楊汛橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院（袁榮明）

312050 浙江省紹興第二醫(yī)院平水分院（方舟）