于裕　葉生愛★　陳振強(qiáng)　趙揚(yáng)　程亮　張穎

人工心臟生物瓣膜再次置換分析

于裕葉生愛★陳振強(qiáng)趙揚(yáng)程亮張穎

目的 總結(jié)10例人工心臟生物瓣膜再次置換手術(shù)的原因、并發(fā)癥及療效。方法 自2014年1月至2015年11月，10例人工心臟生物瓣膜換瓣患者再次接受人工瓣膜置換手術(shù)。手術(shù)均在體外循環(huán)心臟不停跳下進(jìn)行，手術(shù)均再次行正中切口。采用冷血高鉀心臟停搏液，輔以全身低體溫＜30℃。行升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，術(shù)中備股動靜脈插管。結(jié)果 住院期間1例行二次開胸止血，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯活動性出血，但心包粘連面廣泛滲血。予電凝刀創(chuàng)面廣泛止血，術(shù)后予氨甲環(huán)酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加強(qiáng)止血治療，二次手術(shù)后引流明顯減少。無死亡病例。術(shù)后其他并發(fā)癥：肺炎肺不張1例，胸腔積液1例，心包積液1例，慢性腎功能不全1例，經(jīng)積極治療后痊愈。住院天數(shù)25～50d。出院時(shí)心功能改善至Ⅰ級6例，Ⅱ級4例。結(jié)論 隨著心臟瓣膜置換術(shù)的廣泛開展，人工生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜功能障礙情況增多，其診治是心臟外科面臨的重要課題。再次行瓣膜置換應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前需調(diào)整好患者的心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)中快速細(xì)致輕柔操作，加強(qiáng)心肌保護(hù)治療，掌握確切的手術(shù)方式，手術(shù)療效確切，可有效改善患者的預(yù)后。

體外循環(huán) 人工心臟生物瓣膜再次置換術(shù)

隨著生物瓣膜材料的發(fā)展和瓣膜手術(shù)的進(jìn)步，接受生物瓣膜手術(shù)患者越來越多。由于生物瓣膜的失功能和衰壞等因素導(dǎo)致患者需要接受二次手術(shù)置換。近研究表明，生物瓣膜置換術(shù)后10年和15年內(nèi)需要接受二次手術(shù)的患者比例分別約10%和30%［1］。說明＜60歲患者經(jīng)歷過首次瓣膜置換術(shù)，其有生之年接受二次手術(shù)的幾率為20%～30%。二次手術(shù)的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)大，常導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高。自2014年1月至2015年11月本院共進(jìn)行了10例人工心臟生物瓣膜再次置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共10例患者，男6例，女4例；年齡30～65歲，平均（49.40±7.70）歲。初次換瓣至再次換瓣時(shí)間為1.5～10年，平均（7±1.20）年。術(shù)前心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。

1.2手術(shù)方法 本組患者原均為胸部正中切口，再次手術(shù)均再次行正中切口，手術(shù)在體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行，采用冷血高鉀心臟停搏液，輔以全身低體溫＜30℃。行升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，術(shù)中備股動靜脈插管。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間70～135min，平均（96±15.5）min；主動脈阻斷時(shí)間50～100min，平均（70.4±16.81）min。瓣膜再次置換均采用間斷加墊片縫合法，再次置換的瓣膜1例為人工進(jìn)口生物瓣，9例為人工進(jìn)口機(jī)械雙葉瓣。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。其中主動脈瓣3例，二尖瓣6例，主動脈瓣+二尖瓣置換1例。心臟生物瓣膜再次置換的原因有：瓣膜失功能、血栓形成影響瓣膜開放3例，感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏或贅生物4例，人工生物瓣退化或損毀3例。10例患者均順利停機(jī)。1例患者出現(xiàn)二次開胸止血治療，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯活動性出血，但心包粘連面廣泛滲血。予電凝刀創(chuàng)面廣泛止血，術(shù)后予氨甲環(huán)酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加強(qiáng)止血治療，二次手術(shù)后引流明顯減少。無死亡病例。術(shù)后其他并發(fā)癥：肺炎肺不張1例，胸腔積液1例，腎功能不全1例，經(jīng)積極治療后痊愈。住院天數(shù)20～50d。出院時(shí)心功能改善至Ⅰ級6例，Ⅱ級4例。

3　討論

隨著心臟瓣膜置換術(shù)的廣泛開展，瓣膜置換術(shù)后人工生物瓣膜功能障礙情況增多，其診治是心臟外科面臨的重要課題［1-2］。本科在近2年接受人工生物瓣膜再次換瓣手術(shù)治療的此類患者共10例。部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因限制未能選擇再次入院手術(shù)，個(gè)別患者因來不及得到及時(shí)的治療而死亡。本組資料顯示，人工瓣膜損壞和退化、感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成、瓣周漏的發(fā)生等原因?qū)е禄颊咝墓δ芟陆?，需要進(jìn)行二次換瓣手術(shù)。1例患者人工生物二尖瓣置換術(shù)后1.5年。術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)小瓣保留過多導(dǎo)致血栓形成、瓣膜失功能。此病例提醒第一次手術(shù)需更仔細(xì)的評估可保留的瓣膜組織。術(shù)前患者的心功能水平直接影響二次手術(shù)效果。文獻(xiàn)報(bào)道二次換瓣的手術(shù)病死率為4%～43.2%［3-5］。本組無死亡病例，表明一旦發(fā)現(xiàn)人工瓣膜功能障礙，在未出現(xiàn)明顯心功能改變的情況下，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，會有效降低手術(shù)病死率。如患者術(shù)前心功能較差，入院后需要加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等綜合治療，改善心功能后再行手術(shù)治療。部分患者由于懼怕再次手術(shù)，以致心功能逐漸減退，耽誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。故對門診隨訪患者，一旦發(fā)現(xiàn)心功能減退，應(yīng)盡早檢查確診并動員其盡早行手術(shù)治療。

再次人工生物瓣膜換瓣手術(shù)會有許多影響手術(shù)效果的不利因素。如組織粘連，增加手術(shù)操作難度；分離粘連不當(dāng)，造成心房、心室、腔靜脈等結(jié)構(gòu)的破壞或出血，導(dǎo)致術(shù)野顯露困難，增加體外循環(huán)和阻斷時(shí)間，人工生物瓣膜瓣架長入心內(nèi)膜，切除人工瓣膜時(shí)損害瓣膜或心肌等，術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征、心律失常及其他重要臟器功能衰竭。

作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為：仍以正中切口顯露手術(shù)視野，鋸胸骨時(shí)使用擺鋸。粘連嚴(yán)重的患者解剖股動脈、股靜脈以備用，如升主動脈分離困難導(dǎo)致插管困難，可經(jīng)股動脈插管供血；切除原有的人工生物瓣膜時(shí)盡可能保留瓣環(huán)組織，在人工生物瓣環(huán)上游離，剪除原有的縫合線。如遇瓣環(huán)組織鈣化、增厚或附有贅生物，應(yīng)避免整塊切除傷及瓣環(huán)組織結(jié)構(gòu)，否則可能造成瓣環(huán)不完整，甚至瓣環(huán)破壞或者左室破裂［6］?？捎醚茔Q輕柔地從內(nèi)向外，反復(fù)鉗夾鈣化灶，待其變薄、變軟后再切除鈣化灶，直至滿意為止?？p合人工瓣膜時(shí)采用間斷加墊片縫合，可有效減少瓣周漏發(fā)生機(jī)會。充分止血，術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，術(shù)后應(yīng)用、冷沉淀血小板制劑等。保持胸部引流通暢。術(shù)后如無出血傾向，需早期嚴(yán)格抗凝治療，尤其是術(shù)前有血栓和贅生物者。進(jìn)食后用華法令抗凝，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5。

二次瓣膜置換術(shù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大。手術(shù)前需調(diào)整好患者的心肺功能及一般營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)中快速輕柔細(xì)致操作，加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)治療。術(shù)后控制血壓、心律，預(yù)防感染，可有效降低手術(shù)的并發(fā)癥和病死率。患者出院后應(yīng)加強(qiáng)華法林抗凝治療，定期復(fù)查PT及INR，做好隨訪工作。

［1］吳熙明,馮旭,何巍.再次瓣膜手術(shù)36例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(2):102-104.

［2］Potter DD, Sundt TM, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aorti valve replacement. J Thorca Cardiovasc surg,2005, 129(l):94-103.

［3］Caus T, Albertini JN,Chi J, et al. Multiple valve replacement increases the risk of reoperation for structural degeneration of bioprosthese. J Heart Valve Dis,1999,8(4):376-383.

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［5］顧愷時(shí),主編.胸心外科手術(shù)學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:809.

［6］溫昭科,林輝.人工心臟瓣膜再次置換29例分析.廣西醫(yī)學(xué),2005,27(7):988-989.

Objective To summarize the causes，complications and curative effect of 10 cases of cardiac biological valve replacement surgery. Methods From January 2014 to November 2015，10 cases of cardiac biological valve patients in our department accepted the replacement of atificial valve surgery again. All performed were under cardiopulmonary bypass on arresting heart，reoperation were again from midline incision. The cold high potassium cardiac arrest liquid was used，supplemented by general mild low temperature below 30℃. Extracorporeal circulation was established for the ascending aorta，the superior and the inferior vena cava intubation，prepared for femoral arteriovenous intubation. Results One secondary hemostatic operation occurred in 1 case，intraoperative probe found no obvious active bleeding，but pericardial adhesion surface oozed blood. With electric coagulation knife wound bleeding，postoperative to tranexamic acid，blood clotting enzyme，cryoprecipitate，platelet strengthen hemostatic treatment，drainage decreased significantly after the second surgery. No deaths. Postoperative complications are：pneumonia atelectasis in 1 case，pleural effusion in 1 case，pericardial effusion in 1 case，chronic renal insufficiency in 1 case，recovered after active treatment. Hospitalization days were from 25 and 50. The cardiac function of 6 cases improved to grade I，4 cases improved to grade Ⅱ. Conclusion As the cardiac valve replacement were extensively developed，and the artificial biological valve dysfunction after valve replacement were increasingly seen more，its diagnosis and treatment are important tasks to cardiac surgery. Second valve replacement should grasp the operation time.The operation difficulty and risk are big,making it necessary to adjust to good preoperative cardiopulmonary function and nutritional status of patients，and intraoperative rapid meticulous and gentle operation manuevour，to strengthen the myocardial protection treatment.As long as the right case is selected and expertized operation technique is mastered, ，a good surgical effect can be achieved，which can effectively improve the prognosis of patients.

Cardiopulmonary bypass Cardiac biological valve replacement

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科